第三十五节　关格

关格是指小便不通与呕吐并见的病证。小便不通名曰关，呕吐不止名曰格。本病主要因脾肾阳虚，浊毒壅阻，三焦气化失司所致。关格晚期，浊毒、瘀血相因为患，可致五脏俱伤而见正虚邪实，寒热错杂，变证多端，病情渐入危境。

一、病因病机

1.尿浊浸淫脏腑

此证因久患水肿等病，肾脏损伤严重，功能衰竭，肾阳虚衰，不能蒸化水气；脾阳虚衰不能运化水湿，致水湿停聚，尿浊壅塞，则小便不利。尿浊留滞不去，内侵脏腑，外淫肌肤。在脏腑潴留膀胱，尿浊不泻；停阻中焦则脾胃升降受阻，浊气上逆；尿浊之气上逆，犯及心肺，则肺失清肃，心气不舒，浊邪不能下降，清阳不得上济，则清窍失聪；肾与膀胱、心、肺、脾胃俱病之证。浊邪外淫肌肤，则肌肤甲错，瘙痒落屑，尿浊停阻，及心、肺、脾胃、膀胱、脏腑俱病，其证甚危。且病久气血被耗，脾肾阳虚，气血资生之源不足，表现一派气血不足、脏腑经络失养之危证。

2.内生风阳痰火

若阳损及阴，渐至阴精衰竭，则孤阳亢盛，亢阳失制，易化火生风，风火煎津成痰，就形成了风、阳、痰、火炽盛的证候。这样的病理变化，往往由脾肾阳虚，渐次累及肝肾阴虚，久之阴虚则火旺，虚火灼津则成痰，或阴虚不能制阳则阳亢，阳亢则肝风内动，夹痰火上扰，浊邪上干神明，则清窍失聪，神识被蒙。或肝风内动，风阳横逆经脉，则头摇，肢颤，抽搐。或风火伤于络脉，络脉被损，容易出血，可出现鼻衄，齿龈出血，大便色黑等。也有一些患者，不出现阴虚症状，以阴精暗耗，尿浊久留化热，出现湿热尿浊停阻诸症。

总之，本证的病理以阳虚、阴阳两虚为本，尿浊滞留，侵害肾、肝、心、脾、肺及膀胱、胃等脏腑，病理变化过程中可产生风、阳、痰、火，久留化热为标证。临床常见虚实兼杂者。

二、辨证论治

关格为本虚标实之证。虚以脾肾亏虚为主，实以湿浊毒邪内蕴为主。若病邪严重损伤正气，则转化为以五脏衰竭为主的本虚证。关格前期主要为脾肾阳衰，阳不化湿，故治疗应以健脾益肾、温阳补气为主。后期为虚实夹杂，脾肾更衰，水湿、浊毒、痰热、瘀血壅滞三焦，治疗在温补脾肾之中分别给予止呕利尿、化痰降浊、开通疏利、活血祛瘀、息风止痉等法。

1.脾阳虚损证

证候：泛恶呕吐，小便短少，面部或下肢水肿，神疲乏力，面色无华，唇甲苍白，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡胖苔薄白，脉沉细。

治法：健脾益气，温阳利水。

方药：防己黄芪汤合附子理中丸加减。

黄芪30g，附子10g，制大黄6g，车前子15g（包煎），党参30g，茯苓15g，白术15g，枸杞子10g，薏苡仁30g。

2.肾阳亏虚证

证候：小便不通，短少色清，水肿以腰以下为甚，呕吐，面色苍白而晦滞，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢不温，舌质淡白而胖，苔薄白，脉沉细。

治疗：温肾益肾，温阳利水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减。

附子10g，肉桂3g，茯苓15g，白术15g，泽泻10g，白芍30g，车前子15g（包煎），牛膝10g，生姜6g。

3.肝肾阴虚证

证候：小便短少，泛恶呕吐或干呕，面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红苔少，脉弦细数。

治法：滋补肝肾，养阴益精。

方药：六味地黄丸加减。

熟地黄24g，山药30g，山茱萸15g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，枸杞子10g，牛膝10g，车前子15g（包煎）。

4.湿热蕴结证

证候：呕吐频作，尿少便秘，脘腹痞满，胃纳不佳，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化湿，降逆止呕。

方药：黄连温胆汤加减。

黄连6g，竹茹10g，法半夏9g，茯苓15g，枳实10g，大黄5g，茵陈30g，栀子10g，陈皮10g，生姜6g。

5.浊毒入营动血证

证候：小便不通，呕吐臭秽或呕血，发热，渴喜冷饮，齿鼻衄血，烦躁，便秘，舌红绛苔黄，脉洪数。

治法：清热解毒，凉血泻火。

方药：清瘟败毒饮加减。

水牛角90g（先煎），生石膏30g（先煎），竹叶10g，牡丹皮10g，连翘10g，知母10g，白芍30g，黄芩10g，黄连6g，栀子10g，生地黄10g，生甘草6g。

6.痰湿蒙蔽清窍证

证候：尿少水肿，恶心呕吐，痰涎壅盛，咳嗽气急，呼吸深缓，表情淡漠，神志昏蒙，舌淡苔白腻，脉滑。

治法：温化痰湿，芳香开窍。

方药：涤痰汤加减。

胆南星10g，法半夏9g，枳实10g，茯苓30g，陈皮10g，石菖蒲10g，竹茹10g，木香6g（后入），炙甘草6g。

7.肝风内动证

证候：小便不通，泛恶呕吐，皮肤瘙痒，头晕头痛，目眩，手足抽搐，烦躁不安，舌暗红，苔黄，脉弦数。

治法：平肝潜阳，息风化浊。

方药：天麻钩藤饮合大定风珠加减。

天麻15g，钩藤15g（后入），石决明30g（先煎），栀子10g，杜仲10g，桑寄生10g，牛膝12g，黄芩10g，夜交藤30g，茯神30g，生龙骨牡蛎各30g（先煎）。

8.命门衰竭证

证候：面色苍白，手足逆冷，汗出心悸，泛恶呕吐，口有尿味，尿少或尿闭，舌淡苔灰黑，脉沉迟。

治法：温肾助阳，化气行水。

方药：真武汤加减。附子9g，肉桂6g，白术15g，茯苓15g，白芍30g，泽泻10g，车前子15g（包煎），山茱萸12g，黄芪30g，猪苓15g，甘草6g。

三、临证权变

本病多因水肿、癃闭、淋浊等病发展演变而来，一旦关格证候出现，即成笃重之证。证情多为虚证，或本虚标实之证，而以肺脾气虚，脾肾阳虚为重；或肺脾气血两虚，或肝肾阴虚，或相互兼见。从邪实来看，尿浊浸淫，久成浊毒，以肺脾气虚，不得宣达运化，而湿痰壅盛，浊毒弥漫；肝肾阴虚而阳亢风动，致成风、阳、痰、火与浊毒相杂之邪实。

临床对此证须有全面了解，正确估计，分清标本，别其缓急，急则治标，重用以降泻、息风、潜阳、清热、通窍之剂，标证缓解，当扶正固本，或标本同治，以温补气阳，滋养阴血之剂为主，调理脏腑，冀其徐徐康复，不可妄图速效。

具体治法的应用，一般情况下都应标本兼治。凡气虚阳虚者，多兼有浊毒之邪，治宜温阳降浊，益气降浊。凡血虚阴虚者，多兼风、火、痰、阳之邪，故治宜养血降浊，或滋阴降浊，同时火盛者，应清热凉血解毒；浊毒风火炽盛，窜扰血分，症见吐血、衄血者，宜清热凉血，活血止血；阳亢风动者，宜潜阳息风。治疗及时得法，多能缓解症情。倘病重势急，用药可不过猛竣，如补阳常重用参附，补阴重用生地、玄参，清热用黄连、栀子，降浊用大黄、芒硝等，以免病重药轻，难以奏效。此外，应注意保护脾胃，常因浊气上逐而呕吐，方中当佐用竹茹、半夏、陈皮、姜、枣之类，和胃降浊。对病势演变应注意观察，及时处理，见有昏迷、抽搐、喘急、出血，都是病情恶化之征象，治疗应随时采取应变措施。

四、调护

关格病是由水肿、淋证、癃闭、臌胀、黄疸、肾痨等病证发展而来，预防本病，首先应防止以上诸病的发生和发展。若已经患了关格，尚需注意以下几个方面：绝对卧床休息，给予容易消化的高热量、高脂肪、低蛋白、富有维生素的饮食。皮肤发痒者，应保持皮肤清洁，每天以热水洗擦，不得用肥皂和酒精。呼吸有臭味者，宜多漱口。饮食不宜过咸，忌肥腻、炙烤等不易消化食物。