第二节　围放化疗期并发症治疗实录

一、化疗药物过敏——化疗过敏真困扰，刺络放血显功效

【治疗实录】

2016年5月21日早上，主任像往常一样带着大家查房，刚刚走到26床张女士房间门口，就听到她激动地对我们说：“谢谢主任，谢谢你们，以前每次化疗后我的手指都瘙痒得不行，昨天做了针刺放血后，昨晚症状就明显减轻了，现在基本不痒了，针灸疗效真是太好了。”原来，张女士因复发性卵巢癌于2016年5月中旬在我科住院治疗，经综合评估病情后，暂时无法行手术切除，遂于5月19日行第1程新辅助化疗，化疗方案为紫杉醇+卡铂。化疗后第2天，张女士即出现手指缝瘙痒不适、局部散在皮疹，于是主任帮她在大椎、耳尖、期门刺络放血，并局部予刺络拔罐。患者一开始对针灸治疗效果存有疑虑，后来抱着试试看的心态接受了治疗，没想到当晚瘙痒症状明显缓解，所以才有前面那一幕出现。后来，张女士在我科继续行多程化疗，每次化疗后均主动要求刺络放血，化疗期间的过敏反应明显减轻，顺利完成6程化疗。（刺络放血情况见图1-41、图1-42）

【诊疗经过】

张女士，60岁，祖籍广东，长期居住在广州。2007年5月体检时发现子宫多发肌瘤、盆腔肿物，2007年6月在某三甲医院行腹式全子宫切除术+双附件切除术+大网膜切除术+盆腔淋巴结切除术，术后诊断为卵巢浆液性囊腺癌Ⅰc期。术后予紫杉醇（240mg，ivd，d1）+卡铂（0.4g，ip，d1）8程化疗（注：ivd，静脉滴注；ip，腹腔注射）。每次化疗后2～3天出现手指缝瘙痒不适，偶尔亦出现全身瘙痒不适，每次均给予地塞米松、氯雷他定等药物抗过敏治疗，用药期间觉困倦、嗜睡、恶心、头晕等不适，每次用药后3～5天手指瘙痒、皮疹症状才可以逐渐缓解。病人完成全部治疗后，每年定期复查妇科阴道彩超及腹部彩超，均未见明显异常（未定期监测肿瘤标志物）。2016年5月体检时发现腹腔、盆腔积液，CA12-5水平明显升高，遂在我院住院治疗。全身PET/CT提示肿瘤复发并盆腹腔弥漫种植转移，腹腔穿刺行腹水TCT检查见腺癌细胞，结合病史考虑卵巢癌复发转移。综合评估病情，考虑当前暂无手术机会，治疗方案确定为先行2～3程新辅助化疗后再评估病情，择期再行肿瘤细胞减灭术。结合患者情况，考虑为铂敏感复发。2016年5月19日行第1程TC方案化疗（紫杉醇240mg，ivd+卡铂0.5g，ivd），化疗前给予地塞米松（10mg，iv）、苯海拉明（10mg，im）等措施预处理（注：iv，静脉注射；im，肌内注射）。化疗后第2天即出现手指缝瘙痒、身上局部可见散在红色丘疹，情况基本同既往化疗后反应，考虑紫杉醇过敏可能。因程度尚轻，患者尚可忍受，与患者沟通情况后，予行刺络放血治疗（取穴耳尖、大椎、期门）。患者开始对治疗效果心存疑虑，治疗当晚瘙痒症状明显好转；第2天皮疹基本消退；第3天予再次刺络放血，第4天症状完全消失，患者对治疗效果非常满意。2016年6月8日行第2程TC化疗（紫杉醇210mg，ivd+卡铂0.5g，ivd），化疗后第2天患者即主动要求再次行放血疗法，且本次化疗后手指缝瘙痒及皮疹情况较前次明显减轻。经过2程新辅助化疗后，患者血CA12-5水平明显下降，腹水基本消退，复查CT提示盆腹腔病灶较前明显缩小、减少。术前请外科会诊及经科内讨论，患者当前行满意肿瘤细胞减灭术概率大。与患者及家属详细沟通病情后，同意手术，遂于2016年6月30日在气管插管全麻下行肿瘤细胞减灭术（手术达到R0）。手术当天及术后第1天行顺铂腹腔热灌注化疗（60mg，d1；50mg，d2）；第3天行生理盐水腹腔热灌注治疗；2016年7月12日行术后紫杉醇化疗（135～175mg/m2，取量210mg），且本次化疗后患者住院期间未出现明显过敏反应，诉出院后才出现手指缝瘙痒情况。术后第1程化疗后复查CA12-5即降至正常。2016年8月3日、8月24日、9月14日行术后第2～4程TC方案化疗（紫杉醇210mg，ivd，d1+卡铂0.5g，ivd，d1），化疗后第2～3天均出现手指缝间瘙痒不适，手上或身上局部偶有散在皮疹，患者均主动要求刺络放血，每次治疗后症状均可缓解，顺利完成化疗。此后定期妇科门诊复查，其间无明显不适。

【专家评述】

药物过敏反应是指有特异体质的患者使用某种药物后产生的不良反应。它与药物的剂量无关，主要与患者的体质有关。药物过敏反应主要有两种形式：一种是在用药当时就发生，称即发反应；另一种是潜伏半小时甚至几天后才发生，称迟发反应。轻则表现为瘙痒、皮疹、哮喘、发热，重则发生休克，甚至可危及生命。

抗肿瘤药物过敏性疾病是指由肿瘤化疗药物导致的机体变态反应或过敏反应引起的疾病。随着医学水平的提高、生活压力增加，肿瘤发生率明显升高。除了手术外，化疗作为恶性肿瘤的一种非常重要的治疗手段，使很多肿瘤晚期患者延长了生存时间，疾病获得明显缓解甚至完全治愈。为了达到良好的治疗效果，减少化疗药物不良反应，需要在用药前掌握每种化疗药物的不良反应，做好应对措施。目前，西医抗过敏治疗措施主要是化疗前预处理，出现过敏反应后停药、对症处理。恶性肿瘤患者需要维持多个疗程的化疗，如果患者出现较为严重的过敏反应，需要及时停药或更换药物；如果仅为轻度过敏反应，可以给予抗过敏或脱敏处理。临床上，很多患者因为使用抗过敏药物后，出现头晕、嗜睡、恶心、呕吐等症状。化疗期间，很多患者因为化疗药物因素亦会出现各种不适症状，而使用抗过敏治疗会加重患者的不适，除了增加患者的痛苦外，也会对患者后续坚持继续化疗的信心产生巨大影响。临床上，我们运用刺络放血疗法，对于轻度药物过敏反应患者缓解症状，疗效甚佳，减轻了患者的痛苦，无不良反应，增加患者继续治疗的信心。

中医根据过敏的症状，将药物过敏反应归属于“痒疹”“瘙痒”“漆疮”等范畴。中医认为，风邪客于腠理，往来肌肤，经气不宣，故瘙痒；风毒蕴肤、血瘀生风、风热毒聚等，皆可致瘙痒。以皮肤瘙痒为主要症状的疾病多与风邪相关，如过敏性皮炎、荨麻疹、湿疹等。《诸病源候论·妇人杂病诸候一·风瘙痒候》云：“风瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而俱往来，在于皮肤之间。”说明此病不仅仅是风邪的原因，而究其根本则在于血。皮肤诸疹之风，有内外风之别，外风即邪气由外而入侵犯肌表、经络等，内风则由脏腑气血功能失调，多因血虚、血热、血瘀而生风，初期风盛燥血、血热生风，中期血热成瘀、血瘀生风，后期病久耗血、血虚生风。也就是说，血瘀生风多见于老年或病情反复、缠绵难愈的患者，病久阴血被耗，气血失和，化燥生风，或经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养。“治风先治血，血行风自灭”，故临床多从“风血”论治。

刺络放血的中医理论基础主要依据中医经络学说和气血学说。中医认为，经络具有由里及表，通达内外、联络肢节的作用，是气血运行的通道，“内属于脏腑，外络于肢节”。经络是沟通人体内外表里的桥梁，具有灌渗气血、濡养全身的作用。气血是人体活动的根本。气血并行于脉内，充润营养全身。人体的各种生理活动，均依赖气血的正常运行，并通过经络发挥其生理功能。气血与经络既为人体正常的生理基础，也是疾病产生的重要病机转化所在。刺络放血可以疏通经络中壅滞的气血，调整脏腑的功能紊乱，使气滞血瘀等一系列病变恢复正常，从而达到治疗疾病的目的。

近年来，对刺络放血疗法作用机制的现代研究颇多。刺络放血疗法对机体的治疗作用可归纳为以下几方面：①对血液系统有良好的双向调节作用。研究表明，刺络放血可促进人体新陈代谢，刺激骨髓造血功能，使代谢加快，并通过神经-体液的调节作用，改善微循环功能，有利于排出血液中的有害物质，并使机体有益物质及时补充到血液循环中去，促使机体重新建立内环境稳态而恢复正常的生理功能。通过改善微循环，还可以阻止炎症过度反应和促进炎症的恢复。②有很好的镇痛作用。一方面，因针具对血管壁的刺激，导致在低级中枢水平对疼痛信息产生抑制；另一方面，局部放血后排出致痛物质，减轻疼痛。③可以提高人体免疫功能，激发体内的防御功能，增强免疫力。

刺络放血疏通经络脏腑之气，调整机体的气血阴阳，配合拔罐拔出血液，可起到祛瘀生新、清热除湿之功效，以达祛风止痒之目的。该患者化疗期间正气亏虚，瘀血阻滞经络，血瘀生风，故出现瘙痒、皮疹等症状，而刺络放血起到疏通经络、祛风止痒作用；相对于服用抗过敏药物，患者无既往用药期间出现的躯体不适症状，接受度很高，且临床疗效甚佳，安全、价廉、方便，值得在临床上大力推广。

【相关知识】

（一）过敏反应分级

根据过敏反应的严重程度，其临床表现分为4级。

Ⅰ级 只有皮肤黏膜系统症状和胃肠道症状，血流动力学稳定，呼吸系统功能稳定。

Ⅱ级 出现明显呼吸系统症状或血压下降。

Ⅲ级 出现以下任一症状：神志不清、嗜睡、意识丧失、严重的支气管痉挛和/或喉头水肿、发绀、重度血压下降、二便失禁。

Ⅳ级 发生心跳和/或呼吸骤停。

（二）妇科几种发生过敏反应频率较高的常用化疗药物（数据主要来源于药物说明书）

1.紫杉醇

目前为妇科应用最多的抗肿瘤药物，对绝大多数实体瘤均有疗效。紫杉醇过敏发生率为39%，其中严重的过敏反应为2%，多数为Ⅰ型变态反应，主要表现为支气管痉挛型呼吸困难、荨麻疹和低血压；几乎所有的反应都发生在用药后10分钟内，严重反应常发生在应用后2～3分钟。

为防止发生过敏反应，应用紫杉醇治疗之前12小时给予地塞米松10～20mg口服，治疗前30～60分钟给予苯海拉明肌内注射或口服50mg，静脉注射西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。滴注开始15分钟，监测血压、血氧和脉搏。既往有紫杉醇过敏史者，建议换用脂质体紫杉醇。

2.吉西他滨

主要用于胰腺癌、非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、膀胱癌，为抗代谢类抗肿瘤药物。约25%的患者出现皮疹，10%的患者出现瘙痒，少于1%的患者可发生支气管痉挛（支气管痉挛主要由于滴注过快引起）。吉西他滨无须进行预处理。

3.顺铂

顺铂为第一代铂类药物，过敏反应主要表现为脸肿、气喘、心动过速、低血压、非特异性斑丘疹类皮疹。处理原则主要为对症治疗。

4.卡铂

卡铂为第二代铂类药物，应用于多种实体瘤中。过敏反应发生率低于2%。过敏反应表现为皮疹、荨麻疹、红斑、紫癜、极少支气管痉挛和低血压，这些反应与其他铂类药物相似，一般在卡铂注射几分钟内发生，由于发生率低，无须进行预处理。

（三）药物过敏处理策略

1.用药前充分评估药物的过敏概率

无论应用何种抗肿瘤药物，使用前需认真阅读说明书，对药物发生过敏的概率铭记于心，如过敏反应概率较高，应充分做好预处理。做好预处理是防治过敏反应发生的最重要一步。

2.用药过程中出现过敏反应的治疗策略

（1）立即停药：

若临床判断为化疗药物导致的过敏反应，立即停止输注。症状较轻者，停药后症状可自行缓解；症状较重者，停药后需进行适当干预治疗。

（2）对症治疗：

停药后症状未缓解，根据不同症状选用不同的治疗方法。胸闷、气短，给予吸氧；过敏性药疹，给予抗组胺类药物如苯海拉明、氯雷他定等；药物相关性发热，给予物理降温；如合并感染，考虑应用抗生素治疗。

（3）过敏性休克的抢救措施：

此为临床中处理的重点，如抢救不及时可危及生命。①遵循停药原则，患者平卧，给予吸氧。密切观察血压、血氧及尿量的变化。②立即皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.2～0.5ml，此剂量可每15～20分钟重复注射，多数患者在30分钟内可逐渐恢复。③地塞米松5～10mg加入5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。④异丙嗪25～50mg或苯海拉明40mg肌内注射。⑤呼吸抑制时，应用尼可刹米0.25～0.5g静脉注射，或洛贝林3～6mg静脉注射、10mg皮下或肌内注射。⑥补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右旋糖酐或碳酸氢钠静脉滴注。⑦如血压仍不回升，去甲肾上腺素1～2ml，或多巴胺20mg，加入5%～10%葡萄糖注射液250ml静脉输入。⑧急性喉头水肿导致窒息时，行气管切开。

（蔡林儿）

二、化疗呕吐——恶心呕吐真难受，一针一豆见奇效

【治疗实录】

2019年7月3日14：30，护士长带着护士查房时，发现患者耿女士侧躺在自己带的小躺椅上打吊针，神疲乏力，耿女士睁了一下眼睛，没有打招呼，马上又闭上眼。护士长想协助她回病床休息，顺便整理一下病房，于是家属连忙解释，耿女士在躺椅上方便呕吐。这时大家留意到躺椅周围有塑料袋、纸巾、小垃圾桶。这凌乱的环境，都是因耿女士随时要呕吐而准备的必需品；话梅、柠檬片等众多小零食是她自己想到缓解呕吐的方法。耿妈妈说：“这次化疗反应最大，吃什么吐什么，现在喝水都害怕，早上喝了点粥水，也全吐出来了，这3天都没怎么吃东西，大便也好多天没解了。不好意思，她不是故意不理人的，只是真的没力气、太难受了。”护士长对耿妈妈说：“没关系的。我们想想办法，你女儿会好起来的。”护士长马上又询问耿女士和耿妈妈：“你们之前有没有接触过耳穴压豆？”耿妈妈说没有。护士长：“耳穴压豆在治疗便秘、胃肠道不适方面效果很好，不过就是有些痛，不知道……”“只要能舒服点，割肉的痛都行。”耿女士突然睁开眼、坐起来一点儿，急切地作出微弱的回应。看到患者这么急切，护士长就安排人回去拿耳穴贴压的用物。现场和大家一起进行舌诊：舌淡暗，苔黄、厚、干；耳诊：三角窝位置有血丝，耳轮脚一带有色素沉着，耳甲腔一带有颗粒样增生，耳垂有突起。结合以上情况，采用中医辨证思维，护士长给耿女士进行耳穴压豆治疗。

治疗思路：

主穴：脾、胃、贲门、交感、皮质下。

配穴：心、神门、肝、膈、枕。

脾、胃：调中焦，和脾胃，理气降逆。

贲门：止呕要穴。

交感：缓解迷走神经兴奋产生的恶心呕吐。

皮质下：调节大脑皮质兴奋性和胃肠功能。

上穴合用，共奏健脾止呕、养血疏肝、调节情志之功。该穴位组合亦是食物从口经行食管的路线。（具体穴位见图1-43）

延长疗效：

穴位注射内关穴。

考虑到耿女士此次为第6程化疗，化疗方案为第1、第2、第8天用药，化疗时间长，连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故制订每日止呕方案较为困难。如何使作用效果得到延长？此时，护士长想到了穴位注射疗法，因为它有三重作用：①即时效应：在进针数分钟及数小时内产生。多为针刺和药物注入对局部刺激而引起。②慢效应：可在治疗数小时至1天内出现，与药物在穴区进行生物化学作用有关。③后作用：是在前两个治疗效应基础上，调动和恢复患者自身调节功能而实现的。这种初期为机械刺激效应，通过经穴的传导得到即刻效应，中期为药物化学效应及后期的后作用效应，则使经穴与药物的综合作用得到发挥。这就必然使穴位注射治疗后疗效的有效期得到延长，使疾病在整个较长的治疗过程中得到更彻底的治疗。

选穴：内关穴。

功效：宁心安神、理气止痛，常用于呕吐、呃逆等胃疾。

定位：前臂掌侧，当曲泽与大陵连线上，腕横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。

医嘱：维生素B₆注射液50mg穴位注射双侧内关穴，隔天1次（图1-44）。

治疗效果：

良好（表1-4，表1-5）。

【诊疗经过】

耿女士，34岁，既往月经规律，37天一潮，量中，7天干净；2017年4月，孕31+周时因部分前置胎盘大出血行剖宫产术，产后哺乳2个月，2个月后月经复潮，复潮后月经情况同前；2019年1月31日，因月经未潮至广州医科大学附属第三医院查血人绒毛膜促性腺激素（HCG）245.8U/L；2月6日，无明显诱因下出现阴道流血，量中，如平素经量，10天左右干净；后动态复查血HCG水平逐渐上升，B超提示宫内未见妊娠征；遂于2月21日至广州市妇女儿童医疗中心住院治疗。住院期间查妇科彩超：内膜4mm，左侧卵巢旁见一混合回声包块，大小约14mm×12mm×17mm，内见一无回声6mm×6mm，余未见异常；考虑异位妊娠待查，后予米非司酮口服、甲氨蝶呤（MTX）单次肌内注射治疗。经治疗后，血HCG水平仍逐渐上升，3月11日HCG 1 813.79U/L。3月13日，患者转至中山大学附属第六医院住院治疗，并于3月14日行诊刮术。术后病理结果：（宫腔）增生期样子宫内膜。术后血HCG 1 920.29U/L（较前上升）。遂于3月18日行腹腔镜下左侧输卵管切除术。术后病理结果：（胚胎组织）镜下为输卵管黏膜组织，上皮广泛脱落，伴纤维组织稍增生；（左侧输卵管）输卵管组织，灶性区域上皮脱落，伴系膜囊肿形成。术后血HCG 3 543.94U/L（持续上升）。术后续予米非司酮及MTX单次肌内注射治疗。经治疗后，患者血HCG仍处于较高水平，3月25日、3月28日、4月1日复查血HCG分别为6 360.91U/L、5 458.50U/L、6 295.06U/L。4月1日查胸部CT平扫+增强：左肺下叶后基底部结节，结合病史，定性困难，考虑肺内良性病变（肺硬化性血管瘤、机化性肺炎等）或肺转移可能。PET/CT检查提示双肺散在毛玻璃小结节，建议复查。4月1日，患者停服米非司酮。4月8日，患者至我院行全身PET/CT：左肺下叶后基底段胸膜下类圆形结节（1.8cm×1.7cm×1.9cm），代谢轻度增高，结合病史，考虑肿瘤性病变（滋养细胞来源可能性大），病灶与左后胸膜紧密相连；左侧输卵管切除术后改变；子宫、双侧卵巢未见明显高代谢病灶征象。2019年4月15日于我科住院治疗，诊断为妊娠滋养细胞病（绒癌，Ⅲ：8分）。排除化疗禁忌证后，分别于4月19日—4月26日、5月3日—5月10日、5月17日—5月24日、6月1日—6月8日、6月15日—6月22日行第1～5程EMA-C0方案化疗（方案为：第1天放线菌素D 0.5mg、qd、ivd，依托泊苷160mg、qd、ivd，MTX 160mg、qd、iv，MTX 320mg、qd、ivd；第 2 天放线菌素 0.5mg、qd、ivd，依托泊苷160mg、qd、ivd，亚叶酸钙15mg、q12h、im；第8天长春新碱2mg、qd、iv，环磷酰胺900mg、qd、ivd）。3程化疗后，血HCG转阴。转阴后，患者继续巩固化疗3程，此次为第6次化疗。

该患者所用化疗药物均为中高致吐药物，加上药物毒副作用的叠加，致使恶心、呕吐症状十分明显。恶心、呕吐程度评估参见欧洲临床学术会议标准（1989年第5届欧洲临床学术会议上制定），具体见表1-6、表1-7。

根据以上评价标准，耿女士恶心、呕吐程度均为Ⅲ度。如何有效缓解化疗带来的不适，让她有信心坚持下去，值得我们去思考。耳穴压豆联合穴位注射疗法，对治疗化疗后恶心、呕吐等不适症状起到良好的功效，并且效果能持续，值得借鉴推广。

【专家评述】

化疗相关性恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是恶性肿瘤化疗期的常见并发症，被认为是化疗导致的两个最令人痛苦的毒副反应。据文献报道，发生率达80%～90%。恶心、呕吐会导致大量胃内容物丢失，严重时甚至危及生命。反复的恶心、呕吐会使食欲下降，进食减少，导致营养失调、体重下降。临床上多以5-羟色胺受体拮抗剂治疗CINV，有一定疗效，但用药后仍有60%的患者得不到缓解，甚至引起便秘、肠梗阻、锥体外系反应等不良反应，严重影响化疗的治疗效果，部分患者甚至因此而中断化疗，且化疗药物昂贵，增加患者经济负担。

中医理论认为，呕吐是指因外邪犯胃、饮食不节、情志失调、病后体虚等导致胃失和降，胃气上逆，迫使胃中之物从口中吐出的一种病症。一般以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。另外，尚有“有声无物谓之干呕，无声无物谓之恶心”之说。久病呕吐，正气不足，病程较长，易反复发作，较为难治。本案例中，耿女士进行多次化疗，在高致吐化疗药物的影响下，呕吐不止，饮食难进，若不积极处理，则后天之本受损。常规使用西药止呕方案，效果不尽满意。

近年来，耳穴压豆疗法因其具有显著优势而被广泛用于治疗CINV，以扶正祛邪、和胃降逆为原则。通过耳穴压豆联合穴位注射治疗，调节脏腑功能，疏通经络，使全身气血平衡，从而达到治病的功效。现代研究表明，耳穴附近分布着丰富的迷走神经，耳穴贴压可调节自主神经功能，缓解迷走神经过度兴奋，从而改善人体食欲。此疗法有效、副作用小、临床容易实施、患者容易接受。因此，临床上使用广泛。

穴位注射疗法是在针刺疗法和现代医学封闭疗法相结合的基础上，根据经络理论和药物治疗原理发展起来的一种治疗方法。它将针刺与药物对穴位的双重刺激作用有机结合起来，发挥综合效能，以提高疗效。本法具有操作简便、用药量少、适应证广、作用迅速等优点，因此临床应用逐年增多。

根据患者自身情况，辨证施护，不仅给患者治疗带来了更多选择，而且新的尝试往往取得意想不到的疗效，让患者受益，同时也锻炼了护理人员的临床思维，体现了护理人员的价值。

（黄丽珊，贺海霞）

三、化疗后纳差——佳肴当前同嚼蜡，四缝刺络复食欲

【治疗实录】

2016年3月，一天下午，肖静主任专科门诊里出现了一个熟悉的身影，她是肖静主任的老病号——周女士。周女士是一个卵巢恶性肿瘤患者，2015年10月在我院行开腹手术，术后病理提示（左侧附件）分化差的卵巢浆液性乳头状囊腺癌。最后结合手术及病理分期，诊断为卵巢乳头状浆液性囊腺癌Ⅱb期。术后患者从2015年10月至2016年2月完成6程化疗，最后一次化疗是2月11日。完成化疗疗程后，医生嘱周女士定期随访复查。化疗过程比较辛苦，周女士总觉得食欲差、恶心呕吐，也觉得疲倦乏力。现在完成化疗了，家人都希望可以为周女士进补一些营养食物，改善她的体质。然而距离最后一次化疗已经将近1个月了，周女士仍然胃口差，不欲饮食，时有恶心欲吐、腹胀等不适，即使家人做好美味营养食物摆在眼前，她也没有进食的欲望。这让周女士的家人非常担心。

【诊疗经过】

周女士，56岁，祖籍广东，长期居住在广州，2015年10月因“腹胀伴发现盆腔包块1个月”在我院住院治疗，排除手术禁忌证后，行全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+大网膜切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术，术后病理提示（左侧附件）分化差的卵巢浆液性乳头状囊腺癌。最后结合手术及病理分期，诊断为卵巢乳头状浆液性囊腺癌Ⅱb期。术后患者进行6程TC方案化疗，于2016年2月完成化疗，之后嘱患者定期门诊随诊治疗。

第一诊：2016年3月25日。患者至门诊就诊，主要症状：疲倦，乏力，纳差，时有恶心欲吐，腹胀，眠一般，大便量少，小便尚调。舌淡，苔白腻，脉沉细弱。

查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，全腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音偏弱、3次/min。

辅助检查：血常规基本正常，腹部平片未见明显肠梗阻影像学表现。

中医诊断：化疗后纳呆；辨证：脾胃虚弱，内有食积。

西医诊断：①卵巢癌（左卵巢乳头状浆液性囊腺癌Ⅱb期，术后化疗后）；②化疗后消化不良。

治疗：

1.中药处方 党参30g，鹿角霜15g，制何首乌30g，炙黄芪30g，土炒白术60g，乌豆衣15g，炙甘草6g，茯苓20g，鸡血藤30g，干姜10g，红豆杉1袋，糯稻根30g，浮小麦30g，覆盆子15g，桑螵蛸10g。水煎服，日1剂，共7剂。

2.中医特色疗法 四缝刺络（图1-45）。

第二诊：2016年4月1日。患者再次至门诊就诊，诉经上诊四缝刺络治疗后，当天下午患者乘坐地铁回家，在半路已觉饥饿感，回家后觉食欲较前明显改善。上周在家进食量已经比之前化疗刚出院时明显增加，精神较前好转，疲倦乏力感较前改善，无明显恶心欲吐，腹胀较前减轻，眠一般，大便仍量偏少，小便尚调。舌淡，苔白，脉沉细。

诊断：中西医诊断同前。

治疗：

1.中药处方 党参30g，鹿角霜15g，肉苁蓉20g，炙黄芪30g，土炒白术60g，乌豆衣15g，炙甘草6g，茯苓20g，鸡血藤30g，干姜10g，红豆杉1袋，糯稻根30g，浮小麦30g，覆盆子15g，桑螵蛸10g。水煎服，日1剂，共7剂。

2.中医特色疗法 再次四缝刺络，并配合切脉针灸调理患者气血。

治疗后，周女士病情稳定，持续在肖主任专科门诊服用西药来曲唑、中药，以及进行中医传统治疗调理，现一直无复发迹象。

【专家评述】

食欲不振属中医“纳呆”范畴，基本病机为先天不足，脾胃素虚，或感受外邪、饮食失节、情志失调、久病耗伤等原因导致脾胃虚弱。本病病位在脾、胃，与肝、胆、大小肠关系密切。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”中医认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。胃主受纳，脾主运化。脾胃健，则食欲正常。此患者身患恶性肿瘤，经手术及化疗双重打击，脾胃受损，运化失常，家人又急于为患者进补，导致脾胃虚弱，内有食积。治疗上当健脾助运，使脾得健运则胃纳自开。

现代医学认为，微量元素锌及维生素缺乏、运动不足、不良饮食习惯等任何使胃肠功能紊乱的原因，均可导致食欲不振或厌食。恶性肿瘤患者化疗后，出现食欲下降、口淡乏味、纳少等消化不良症状，主要由于化疗药物刺激胃肠黏膜，导致黏膜上皮细胞生长被抑制，从而引起各种消化道不良反应。临床上，肿瘤化疗后消化道反应常使用促动力药与抑酸剂联合治疗，可在一定程度上缓解肠胃不适，但不良反应相对较多，患者容易发生嗜睡、乏力、锥体外系反应等。

四缝穴名见于明代《奇效良方》，位于第2～5指掌面近侧指间关节横纹中央，一手4穴。

有关四缝穴中医机制的论述，多从经络、古代手相、全息及所治病证的病因病机方面进行探讨。有医家认为，四缝穴是经外奇穴，与手三阳及手少阴、厥阴均有联系；针刺四缝穴具有清火养阴、通调百脉的功效，从而使邪火得泻，阴血得复，脾气得运，营卫调和。另外，有医家认为，四缝穴位于手掌面，为手三阴经所过之处，且是手三阴经与三阳经交会之处。手三阴和手三阳经脉互为表里，内联脏腑，外络关节，故通过点刺四缝穴以起畅通百脉、解热除烦、调和脏腑的作用。脾主四肢，手阳明大肠经与手太阴肺经在食指相接，且手太阴肺经起于中焦，故四缝穴与脾胃有密不可分的联系，针刺四缝穴能健运脾胃，促进脾胃腐熟和运化水谷的功能。就全息理论而言，四缝穴与三焦、命门、肝和小肠有内在联系，能直接通过手三阴经与全身经络紧密相连。历代医家不断总结积累得出，点刺四缝穴具有健脾消积、激发经气、通调百脉、泻热除烦、调整三焦等功效。

现代研究表明，针刺四缝穴可以调节胃酸分泌，增加肠中膜蛋白酶和膜淀粉酶的含量，改善胃肠蠕动，以促进消化吸收；也可以改善患者血清瘦素水平，以此促进纳食增加；且可使胃蛋白酶活性升高，胃酸度偏低者升高、偏高者降低，保持胃酸度的平衡。可见，针刺四缝穴能通过类似于神经体液系统的调节，使得胃肠血液循环得以改善，胃肠道蠕动、肠黏膜的吸收加强，从而改善机体对营养物质的消化吸收、代谢、利用和合成等，以达到增进食欲的目的。也有研究证实，刺四缝穴能够改善患者的食欲、食量，提高微量元素含量（锌、铁、铜）、免疫球蛋白及补体水平、血红蛋白水平、血小板体积，从而提高免疫功能。

（朱静妍）

四、围化疗期便秘——化疗便秘苦难言，耳部刮痧通无阻

【治疗实录】

某个周二的下午，主管护士和P班护士小杨进行床边交接班，来到26床边查看患者情况。小杨见26床邬女士满脸愁容，在房间走动，餐桌上有盒饭还没开动。护士小杨关心地问：“邬女士，今天中午没吃饭吗？”邬女士的家属回道：“她吃不下，说肚子胀得很，来住院前2天就没大便，到今天都有4天没大便了，你看她这都走了一个多小时了，也没一点想大便的感觉。医生开了麻仁软胶囊，她也不想吃。”说完摇了摇头。邬女士也是一脸无奈。护士小杨拉开邬女士的衣服，看着微微隆起的腹部说，“来，伸下舌头给我看看”，只见邬女士舌质淡嫩、苔薄白，切脉则沉细无力。于是，小杨对邬女士说：“你的舌苔脉象反映你气血两虚。因为手术、化疗导致你的脾虚无力运化，肠道蠕动无力，进而导致便秘。等下给你做个耳部刮痧，来调节你的肠道。”邬女士急迫地回答：“好的！”

中医治疗室内，邬女士躺在治疗床上，暖暖的玉石垫让她焦躁的情绪慢慢放松下来。护士小杨先给邬女士摆好体位，暴露耳部皮肤，随后用生理盐水清洁耳部皮肤，涂按摩油后，循环按摩耳部，打开耳廓小周天及大周天，促进全身气血运行，然后耳前按照由下至上、由外至内的顺序，从耳垂刮到耳尖、从外耳刮到内耳、从耳前刮到耳后，而耳背按照从上到下、从外至内的顺序，刮到耳根空白处，向后刮至翳风，沿胸锁乳突肌往下刮至锁骨上缘。最后，根据邬女士便秘的症状，重点刮耳甲艇及耳甲腔。刮完双耳，患者觉得腹部少许疼痛，去厕所可解少许颗粒样粪便。之后住院期间，护士予隔天一侧耳部刮痧、一侧耳穴压豆调理，邬女士住院期间可每日排便1次。（耳部刮痧前后见图1-46、图1-47）

【诊疗经过】

邬女士，女，44岁，2017年12月8日于桂林医学院附属医院因盆腔囊肿破裂急诊行腹腔镜下盆腔巨大肿物切除+左侧附件切除+右侧卵巢肿物切除+盆腔粘连松解术。术后病理结果：（双侧卵巢）中-低分化子宫内膜样癌伴黏液化生及黏液形成，左侧卵巢肿物12cm×8cm×4cm，右侧卵巢肿物4cm×3cm×2cm；（左输卵管）未见癌；（腹腔冲洗液）涂片示细胞块可见少量轻度异型细胞。排除化疗禁忌证后，于2018年2月9日行第1程TC方案化疗，过程顺利。后续多次于我院住院治疗，复查未见肿瘤复发。2019年3月4日入住我科，PET-CT结果提示（阴道残端稍上水平）盆腔膀胱直肠窝、左侧髂内血管旁新发病灶，考虑肿瘤复发。排除手术禁忌证后，于2019年3月13日在我院行腹腔镜下直肠旁肿物切除术+左侧髂内血管旁肿物切除术。2019年12月14日复查全腹CT，提示肿瘤术后复发，病灶较前增大，再次行1程化疗后肿瘤未受控。患者已接受多线化疗方案，有靶向治疗指征。遂于12月17日开始服用安罗替尼靶向治疗，肿瘤科门诊随诊。2020年3月12日复查胸+腹增强CT，与2019年12月14日CT片对比，现片示子宫术后缺如；盆腔左侧壁紧贴直肠前左侧壁肿块，考虑为肿瘤术后复发可能性大，较前缩小，病灶累及直肠左侧壁，膀胱左后壁较前清晰；直肠及邻近乙状结肠左侧脂肪间隙内、左侧髂血管旁淋巴结，较前缩小且减少；建议进一步检查。既往有阵发性心房颤动及抑郁发作病史。

5月2日入院当天，遵医嘱予麻仁软胶囊口服，效果不理想。入院第2天行耳部刮痧治疗，先予耳部按摩，打开耳廓小周天（按摩顺序：心血管皮质下—脑垂体—脑干—甲状腺—对耳轮内侧缘颈—胸—肋缘下—腹—对耳轮下脚至交感—出走外交感—沿耳轮升部下降至外耳—耳屏前—目1—升压点）及大周天（按摩顺序从耳轮4颈项部开始：十二经脉、六条阳经、六条阴经均在颈项部汇合入脑络、入耳中—沿耳轮4—耳轮3、耳轮2、耳轮1—耳尖穴—上耳根至耳廓前、耳屏前缘—耳垂前缘—耳垂下缘向外上方与轮4汇合。主要按摩支配运动系统的耳大神经、枕小神经。耳大神经通肩背，枕小神经通肢末，交感活血通全身，外感调整神经功能，耳屏为耳颞神经三叉神经支配区。按摩此循环通路不只对运动系统可调整改善功能，而且对脑神经亦有平衡作用），促进全身气血运行。然后行耳部全息刮法，按照由下至上、由外向内的顺序刮全耳。根据患者便秘的症状，重点刮患者的耳甲腔、耳甲艇、耳轮脚等部位，刺激各部位相应穴位，增加肠蠕动，调节胃肠功能，增加大肠疏导糟粕，顺气导滞。患者自诉刮后少许腹痛，少量排气，可排便少许，颗粒状。第2次耳部刮痧双耳，加耳穴压豆相应部位，患者自诉肛门坠胀感，排少量成形成条硬便。多次耳部刮痧、耳穴压豆治疗，结合中药调理后，患者可每日大便1次，成形软便。

根据 Agachan F、Chen T、Pfeifer J、Reisman P、Wexner SD 的便秘 Wexner评分表格，患者便秘症状较前改善（表1-8，表1-9）。

【专家评述】

便秘是恶性肿瘤患者尤其是老年患者和晚期肿瘤患者的常见症状，发生率约为15%。癌症晚期患者便秘发生率高达50%～70%，住院患者更高。肿瘤患者常见便秘的原因一般分为3种类型：第一类为化疗药物作用，常用的一些化疗药物如长春新碱类，具有自主神经毒性，可引起便秘；第二类为止呕药物，如化疗中为了预防恶心呕吐，常规使用5-HT₃受体拮抗剂等止呕药，可抑制肠蠕动引起便秘；第三类为阿片类止痛药物的使用，如口服或外用止痛药物，可抑制消化道平滑肌，使胃排空延长，肠蠕动减弱，导致便秘。

西医通过药物或其他治疗，一定程度上可以缓解该症状；通过相应的生活及饮食指导，可以在一定程度上预防。中医认为，便秘由多种原因引起，如肠胃燥热、津液耗伤、七情不和、气机郁滞、久病内伤、年老体衰、气血不足等，导致大肠传导功能失常，引起便秘。本症在《伤寒论》中有“阳结”“脾结”等名称。便秘有虚证、实证之分。虚证多见于孕妇、体虚年迈者，因气血不足、肾虚阴精耗竭所致。实证多见于饮食失节，过食辛辣，或因热病引起津液枯竭所致。

目前，西医对于慢性功能性便秘的治疗，在教导患者改变饮食结构、保持心理健康、养成良好排便习惯和适量运动的基础上，主要依靠生物反馈疗法、药物治疗和手术治疗。慢性功能性便秘属中医“便秘”范畴，又称“大便难”“后不利”“不更衣”“脾约”等。便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑功能失调有关。多项研究显示，中药在改善便秘患者的临床症状、改善结肠传输时间、减少复发率等方面均优于西药中被广泛使用的促胃肠动力药和泻剂。中药以汤剂口服为主，也包括中药保留灌肠配合大肠水疗。

该患者术后正气亏损，脉络受损，血水不畅，加之术后化疗等损伤正气，无力推动血行，气血不足。耳部刮痧是刮痧疗法中的一种，指用刮痧器具蘸刮痧油通过徐而和的手法在耳部皮肤上刮痧，调动阳气治病，扶正祛邪，以通为治、以通为补、以通为泻、以通为健的治疗方法。予耳部耳甲腔、耳甲艇、耳轮脚刮痧，刺激该部位大肠、乙状结肠、腹三穴，可增加肠蠕动、疏通脏腑、顺气导滞。刺激脾、三焦，可化气输精，促进运化功能。刺激消化系统皮质下，调节胃肠功能。刺激肺，因肺与大肠相表里，肺主肃降，可增加大肠疏导糟粕的功能。刺激心穴，因心与小肠相表里，可去心火，主消化。因此，耳部刮痧对肿瘤患者出现便秘症状有较好的效果。

（杨慧，贺海霞）

五、放化疗后骨髓抑制——骨髓抑制常出现，督脉艾灸时有验

【治疗实录】

“像我这种骨子里就怕冷的人，艾灸是帮我来祛寒的最佳帮手，广东省中医院大学城医院妇科果然如外界所传，用中医的治疗方法多，中西医结合治疗妇科肿瘤的疗效好”，这是黄女士做完督脉灸后发出的感慨。“黄女士、广东省中医院大学城医院妇科、督脉灸”，三者之间有什么样的奇缘呢？

黄女士来自湖南，半年前因为不规则阴道流血，来广州求治，被确诊为子宫内膜恶性肿瘤，并及时进行了规范的手术治疗。根据术后病理（子宫内膜样腺癌Ⅲa期），医生建议黄女士术后补充放化疗。家人看到术后的黄女士非常虚弱，向病友打听到广东省中医院大学城医院妇科善用中西医结合治疗妇科肿瘤，便慕名而来，寻求后续治疗。在中医药护航的治疗下，黄女士顺利、如期地完成了5个疗程化疗和25次盆腔外照射。多次的放化疗成功控制了癌细胞，却也杀伤了黄女士体内很多的正常细胞。2020年6月1日，黄女士第6次住进大学城医院妇科，主要是为行第6程化疗而来。抽血检查提示Ⅲ度骨髓抑制。为了改善黄女士的骨髓抑制，妇科医生按照治疗规范给予升高白细胞和血小板的药物特尔津（重组人粒细胞刺激因子注射液）、巨和粒（注射用重组人白细胞介素-11）。先后2次给予处理后，黄女士的骨髓抑制却未得到改善。于是又给黄女士用上广东省中医院大学城医院妇科的特色治疗——督脉灸（火龙灸）（图1-48），希望能通过温阳扶正气的方式来激发黄女士的各项功能，尤其是骨髓造血功能，让黄女士顺利地完成既定化学治疗。黄女士第1次躺在中医治疗室床上接受督脉灸时，内心是很紧张的，毕竟把中药艾绒放在自己背上点燃，与热和火烟进行零距离接触，很有触觉和视觉冲击力；但真正在做督脉灸的过程中，黄女士周身有舒适感，温热之气透过背部督脉到达黄女士的五脏六腑、四肢百骸，让一直比较怕冷（膝关节、腰背部最明显）的黄女士顿时感觉周身暖和，当晚睡眠都得到改善。最终，在督脉灸的辅助下，黄女士战胜了骨髓抑制，顺利用上了第6程化疗药物。至此，黄女士完成了手术后制订的放疗和化疗方案。化疗后，黄女士又出现了食欲差、大便烂的问题，医护人员又给黄女士用上脐灸，这些情况均有缓解。病久自成“医”的黄女士自己都笑说：“像我这种骨子里就怕冷的人，艾灸是帮我祛寒的最佳帮手！”当然，冷的时候要喝个热汤、热水或者加些衣服，这个我们都知道的生活常识，中医学称之为“寒者温之”，这也是中医治疗疾病的原则之一，但是“什么时候温，温哪里”，其中都有大学问。黄女士出院的时候，医生再三告知她，在家里可不能随便“温”，随意艾灸、督灸。在其他医疗机构艾灸时，要提醒小心操作，需要在专人指导下实施才行。

【诊疗经过】

黄女士，47岁，出生并长期居住于湖南省永州市。2019年12月因“阴道流血、淋漓不净2+月”，于外院诊断为子宫内膜恶性肿瘤而行手术治疗。手术方式是腹式广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病理提示子宫内膜样腺癌，癌组织浸润子宫肌层、约3/4宫壁厚，癌组织沿子宫腔向下侵犯子宫下段并累及子宫颈，向上累及双侧输卵管壶腹部黏膜。根据病理分期，诊断为子宫内膜样腺癌Ⅲa期（中分化）。医院建议术后补充放化疗。术后分别于2019年12月、2020年1月、2020年2月完成3程TC方案化疗，2020年2—4月完成25次盆腔外照射，2020年4月、2020年5月行第4～5程TC方案化疗。放化疗期间，黄女士曾出现Ⅱ度骨髓抑制，给予相应药物治疗后均能取得良好治疗效果。本次入院后，查黄女士的血常规，提示Ⅲ度骨髓抑制，并且以白细胞与血小板计数下降为主，给予升白及升血小板药后效果不理想，辅助督脉灸后达到了满意效果，顺利完成了第6程化疗。

治疗经过及相关检查指标变化：

血常规（6月1日）检查提示白细胞计数2.36×109/L，中性粒细胞计数1.75×109/L，血红蛋白79g/L，血小板计数80×109/L。予特尔津+地榆升白片升白细胞，巨和粒升血小板，多糖体复合物等纠正贫血；黄女士平素怕冷，胃纳差，入院时有疲倦乏力、小便清长等不适，同时配合艾灸关元、气海及健脾益气养血中药口服。

血常规（6月2日）检查提示白细胞计数10.41×109/L，中性粒细胞计数9.52×109/L，血红蛋白79g/L，血小板计数65×109/L。继续予巨和粒升血小板，多糖铁复合物等纠正贫血，同时配合艾灸关元、气海及健脾益气养血中药口服。

血常规（6月4日）检查提示白细胞计数3.74×109/L，中性粒细胞计数2.99×109/L，血红蛋白77g/L，血小板计数78×109/L。考虑患者血小板计数上升欠理想且中性粒细胞计数又有下降趋势，加之患者腰背部怕冷明显，小便清长，中医辨证考虑肾阳虚之征比较明显，于是在原治疗方案基础上加督脉灸。

血常规（6月8日）检查提示白细胞计数8.55×109/L，中性粒细胞计数7.89×109/L，血红蛋白78g/L，血小板计数106×109/L。

血常规（6月11日）检查提示白细胞计数10.57×109/L，中性粒细胞计数9.83×109/L，血红蛋白83g/L，血小板计数130×109/L。患者各项指标合格，顺利完成第6程化疗（血常规各指标变化见图1-49、图1-50）。

【专家评述】

放化疗是妇科恶性肿瘤治疗中不可替代的一线治疗策略。放化疗药物作用于癌细胞增殖周期的不同环节，可抑制DNA复制及癌细胞分裂，但这类药物缺乏选择性，会不同程度地抑制处于增殖旺盛和分化程度低的骨髓造血干细胞和仍具有增殖功能的各系幼稚细胞，导致骨髓抑制，而白细胞计数下降可能使患者发生严重感染，血小板水平下降可能使患者并发严重出血，血红蛋白水平下降可能使患者发生严重贫血，这些情况常导致治疗过程不顺利，导致化疗药物剂量减少，化疗延迟或更换化疗方案；骨髓抑制严重者，甚至导致化疗必须终止，严重影响化疗效果和肿瘤预后。

针对放化疗后的骨髓抑制，目前临床上常使用重组人粒细胞刺激因子、重组人血小板生成素、重组人促红素来刺激骨髓造血系统，以提高白细胞、血小板、血红蛋白水平。以上药物有的费用昂贵，有的见效较慢，且不能与化疗同时进行；成分输血成本较高，也存在一些不利因素，且我国血液资源紧张，尤其是血小板缺乏，因此寻找安全、有效、价格低廉的对抗化疗后骨髓抑制的手段十分重要。

临床上，使用中医综合治疗，能一定程度上预防和改善患者骨髓抑制及伴随的整体虚劳状态。

中医认为，恶性肿瘤的发生是由于素体先天不足、正气亏虚，加之气血瘀滞、气郁痰凝与癌毒等病理因素互相胶结而形成包块、癥瘕、积聚等，使用具有热毒、邪毒、药毒的物理放疗及化疗药物，以毒攻毒，消癥散结，损耗机体正气而使瘀毒互结加重，进而出现阴阳失和、脏腑亏损、气血倶虚、肾精不足、骨髓亏虚，导致精血互化失能，血液生化失源，出现气血亏虚症状，因而中医多将放化疗后骨髓抑制归于“血虚”“虚劳”等范畴。

中医学理论认为，肾主骨生髓，脾胃为后天之本、气血化生之源，而妇科肿瘤患者经过手术及放射治疗、化学治疗后，各脏腑功能均受到损失，其中以脾、肾两脏明显，这一点与临床上放化疗后患者最常见的并发症骨髓抑制和消化道相关症状相符合。

中医治病，首辨阴阳。妇科肿瘤的肿瘤病灶，属中医的有形之物，属“阴盛”；阴实之物形成，多由于机体内阳气推动、温煦力量不够所致；故肿瘤患者病本在阳虚，治疗多重视扶阳。

“虚则补之”是基本治疗思想。放化疗后，患者脾肾皆虚，治疗重在健脾和胃、补肾填髓、益气生血、扶正固本（阳）。为何艾灸部位取督脉？乃因督脉为“阳脉之海”，通督一身阳气，具有调节人体脏腑之阳气、平衡阴阳的作用；另外，督脉上达脑络，营养髓海，且在体内可与心、肾、脑、脾等脏器相通，因此督脉是气、血、津、液、神汇集且所运行之路，因而通过刺激督脉可以达到调整脏腑，促进气血津液形成与运行的效果。

督脉灸法是一种在督脉经络上采取艾灸治疗的中医疗法。艾灸（所采用的是中药艾叶，是治疗虚寒性疾病的常用药物）通过在督脉上采用灸法，以热传递的作用，刺激督脉穴位，起到促进脾肾功能及扶阳的作用，最终达到生髓、养气血、阴阳平衡的状态。

本患者已经通过手术切除肿瘤病灶——“阴实之物”，但手术、放化疗同时损伤了脾肾功能，从而影响人体气血津液的生成，故入院后一直通过口服补气养血之品来补充损失，同时又通过督脉灸来促进身体气血津液的生成，补阴又壮阳，达到满意治疗效果。

督脉灸多应用于虚寒性疾病。广东省中医院大学城医院妇科不仅仅将督脉灸用于放化疗后的骨髓抑制，对于围手术期、围放化疗期胃肠功能差者、疼痛，且辨证为寒证者，我们都应用过督脉灸来治疗，且能取得良好疗效；对于放化疗后骨髓抑制者，辨证不属寒证者，也可用微针针刺、切脉针灸、电针等，建议在针刺治疗过程中配合中药的使用，如四君子汤、四物汤、八珍汤、左归丸、右归丸、肾气丸等均是扶正益气养血常用方，可配合化痰、祛瘀、消癥中药。中医外治法联合内服中药，双管齐下，疗效显著。

【相关知识】

（一）骨髓抑制分度

骨髓抑制分度见表1-10。

（二）化疗导致的中性粒细胞减少的相关知识

1.化疗导致的中性粒细胞减少的诊断

化疗导致的中性粒细胞减少是指使用骨髓抑制性化疗药物后，引发外周血绝对中性粒细胞计数（ANC）的降低，即基于实验室的血常规结果提示ANC＜2.0×109/L。化疗导致中性粒细胞减少的谷值通常出现在化疗后7～14天。为了避免检测方法所致的误差，对检测结果存疑时，可多次复查血常规确认。

2.化疗导致的中性粒细胞减少的特点

骨髓是人体主要的造血器官，包含造血细胞和造血微环境两部分。造血细胞包括造血干细胞（HSC）、造血祖细胞（HPC）以及各系前体细胞等。HSC是骨髓内自卵黄囊间叶全能细胞分化而来的最原始造血细胞，有高度的自我更新和自我复制能力，并可进一步分化成各系HPC。HSC是成人各类血细胞的起源，各种造血细胞发育与成熟的过程即是造血过程。原始粒细胞是目前最早可被识别的中性粒细胞，随后其逐渐发育成早幼粒细胞、中幼粒细胞和晚幼粒细胞，最终分化为成熟中性粒细胞，并释放至外周血液中。从原始粒细胞发育分化至成熟中性粒细胞需要7～14天。一般情况下，未受损骨髓每天可以产生6×108～4×109个成熟中性粒细胞，骨髓中成熟中性粒细胞的储备量约为2.5×1012个，为外周血成熟中性粒细胞总数目的12～20倍。中性粒细胞释放至循环血中后的半衰期为8～12小时。

生理情况下，HSC能保护造血系统免于不同原因所致的耗竭。与HPC相比，HSC对各类细胞毒药物有更强的抵御能力。然而，HPC自我更新能力有限，一般情况下，其分化和增生速度可满足正常造血以及各种造血危机（如失血、溶血或感染）时对血细胞再生的需求。

化疗引起的骨髓抑制可分为急性骨髓抑制和潜在骨髓损伤两类。化疗致HPC耗竭时，即出现急性骨髓抑制，此时HSC启动自我更新并增殖分化成HPC，从而维持造血系统稳态。然而，当化学药物引起HSC自我更新能力障碍时，将会继发潜在骨髓损伤。现有的多数化学药物如烷化剂类、蒽环类、嘧啶类似物、亚硝脲类、丝裂霉素C、甲氨蝶呤等，对骨髓细胞均具有骨髓毒性作用，常引发HPC耗竭，而致急性骨髓抑制。

中性粒细胞最低值与使用的药物种类和剂量相关。高剂量或密集方案化疗时，若得不到多能干细胞快速补给，外周血ANC将呈现低于正常范围的长时间低谷。用药后14～21天，中性粒细胞数量逐渐恢复。而在使用细胞周期非特异性药物（如环磷酰胺、多柔比星等）时，中性粒细胞减少通常在用药后10～14天出现，至用药后21～24天，中性粒细胞计数逐渐恢复至正常值以上。

3.常用的升白细胞药物

（1）重组人粒细胞刺激因子：

该类药物属多肽生长因子，能促进骨髓调节造血、提升白细胞计数及功能，同时可以与粒细胞等特异性结合，随后刺激粒细胞生长和成熟，发挥其固定和杀菌作用，减少化疗过程中的不良反应，对红细胞的生产也有辅助作用。

（2）地榆升白片：

地榆升白片的主要成分为地榆、皂苷等，具有活血化瘀、益气养血的功效，用药后能够促进造血干细胞的增殖，从而提升了外周血白细胞的含量，且地榆升白片用药后能够改善患者的骨髓造血微循环，帮助患者恢复机体造血功能。

（3）鲨肝醇：

鲨肝醇一般在机体的骨髓造血中存在，可预防肿瘤患者的骨髓抑制，影响造血功能。但使用该药物的治疗周期较长。通常在治疗肿瘤患者时，与维生素B₄、利可君等药物联合使用，会达到较好的治疗效果。

（4）利可君：

利可君是常用的噻唑羧酸类升白药物，能够促进骨髓中粒细胞的生长。由于该药物在临床上使用方便，价格便宜，因此经常在化疗、放疗开始前1周开始服用，这样可以有效预防放疗毒副作用引起的骨髓抑制。

（5）小檗胺：

该类药物是来自小檗胺属植物的一种生物碱，常用于治疗恶性肿瘤，具有提升白细胞数量、改善机体免疫系统、降血压等作用。该药物可以提高造血干细胞的数量，从而刺激骨髓增殖；患者在化疗时，加服小檗胺药物，可以明显减少化疗过程中的毒副作用，有效缓解病痛，并能延缓白细胞减少的时间。另，小檗胺由于天然提取物的属性，副反应小且毒性低，疗效好，目前在临床上属于常用升白药物。

（三）化疗导致血小板减少的相关知识

1.化疗导致血小板减少的诊断

诊断标准如下：

（1）外周血：血小板计数＜100×109/L。

（2）发病前有确切应用某种可能引起血小板减少的化疗药物，且停药后血小板减少症状逐渐减轻或恢复正常。

（3）排除了其他可导致血小板减少的原因，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、免疫性血小板减少性紫癜、肿瘤的骨髓侵犯和脾功能亢进等。

（4）未使用可能引起血小板减少的非化疗药物，如磺胺类药物等。

（5）排除由于乙二胺四乙酸（EDTA）作为检测样本抗凝剂所致的假性血小板减少。

（6）患者伴或不伴出血倾向，如皮肤瘀点、红斑或鼻衄，甚至内脏出血。

（7）再次使用该化疗药后，血小板减少症再现。

2.常用的升血小板治疗

（1）输注血小板：

输注血小板为治疗重度血小板减少症的最快、最有效治疗方法，能够有效降低大出血的风险和死亡率。

（2）促血小板生长因子的应用：

重组人白细胞介素-11（rhIL-11）、rhIL-11衍生物［rhIL-11（Ⅰ）］和重组人血小板生成素（rhTPO），为目前国家药品监督管理局批准的促血小板细胞因子药物。临床应用此类药物，应根据使用药品的说明书和相关文献进行全程监测并及时处理不良反应，以保证临床用药的安全性。

（四）肿瘤化疗相关贫血的相关知识

1.诊断

肿瘤化疗相关贫血指肿瘤患者在疾病化疗过程中或化疗后发生的贫血。参照血红蛋白正常值下限（女性110g/L，男性120g/L），目前中国诊断标准及分级为：

0级：＞正常值下限；1级：90g/L～＜正常值下限；2级：60～＜90g/L；3级：30～＜60g/L；4级：＜30g/L。

2.化疗后贫血的治疗

肿瘤化疗相关贫血的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。

（1）输血治疗：

输注红细胞或全血是临床上治疗肿瘤化疗相关贫血的主要方法，优点为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者，合并心脏病、慢性肺病、脑血管病的无症状性贫血患者。在不伴随同时失血的情况下，每输注1U浓缩红细胞约可提升10g/L血红蛋白水平。

但不应依据患者的血红蛋白水平是否达到规定的阈值（60g/L）而输血。其应用情形可分为下述3类：①无症状且无明显合并症，此时适合观察和定期再评价。对于血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是使血红蛋白＞70g/L。②高危，如血红蛋白水平进行性下降且近期进行过强化疗或放疗，或无症状但有合并症（如心脏病、慢性肺病和脑血管病等），可考虑输血。输血目标根据预防症状及需要维持血红蛋白水平而定。③有症状，如持续性心动过速、呼吸急促、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥、重度乏力妨碍工作和日常活动等，此时患者应接受输血。经证实，对血流动力学不稳定或输氧能力不足的急性失血，应及时输血以纠正血流动力学异常，并维持充足供氧。

（2）促红细胞生成治疗：

红细胞的生成受促红细胞生成素（EPO）的调控。EPO为一种在肾内生成的细胞因子，在临床上的广泛应用已被证实能改善贫血症状和降低肿瘤化疗患者对输注浓缩红细胞的需要。促红细胞生成治疗为目前治疗肿瘤化疗后贫血的重要方法。

（3）补铁剂：

在肿瘤或化疗引起的肾衰竭患者中，持续使用EPO会引起功能性缺铁（铁蛋白≤500µg/L，并且转铁蛋白饱和度＜50%），储备于网状内皮系统中的铁在受到EPO刺激后快速产生，在红细胞生成过程中被大量转运到骨髓而导致血清铁降低，无法支持进一步的造血功能，影响后续治疗效果。对于绝对性缺铁患者（铁蛋白≤30µg/L且转铁蛋白饱和度＜20%），须行补铁治疗。目前，补充铁剂的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。肠道外铁剂优于口服铁剂，能够完全被人体吸收、起效快，无胃肠道刺激症状。口服铁剂的不良反应主要为胃肠道刺激症状和过敏。胃肠道症状与剂量相关，餐后服用可减少胃肠道不良反应。维生素C可增强口服铁剂吸收，磷酸盐可影响铁剂吸收。对于口服铁剂不耐受或补铁治疗反应较弱的患者，推荐使用肠道外铁剂。

（胡玲娟）

六、化疗后周围神经损伤——手足麻木触觉减，十宣放血显奇效

【治疗实录】

2017年12月25日下午3点左右，庄女士和陪同的儿子笑盈盈地出现在我们护士接诊台，准备办理入院手续。现在的庄女士，身体状态比2个月前初次来我们科就诊的时候好多了，那会儿腹部胀满膨隆如孕6个月左右，胃纳差，行走困难，经在我科诊治确诊为卵巢癌。经手术以及3程的化疗后，现在庄女士精神状态可好了。主管医生陈医生到病房询问庄女士近况时，庄女士面带愁容地说：“陈医生，我最近不觉得累，吃得好，睡得香，大小便也正常，可是呢，有一个事情让我好苦恼，就是我这十个手指麻木刺痛，感觉这双手好像被戴了手套一样，您说这是为什么呢？”陈医生一听，握着庄女士的手说：“您别担心，我帮您做个治疗后，您就会好多了。”

随后，陈医生马上给庄女士进行十宣放血，挤出一些暗红色的血污，庄女士十指麻木刺痛的感觉瞬间减少了，“手套”也感觉被人取下来了，把庄女士高兴坏了。（穴位及十宣放血操作见图1-51、图1-52）

【诊疗经过】

庄女士，61岁。广东省揭阳市普宁人。2017年8月于普宁市人民医院就诊，查肿瘤标志物CA12-5：586.27U/ml；全腹部CT平扫+增强提示子宫后方肿块（89mm×86mm），恶性，考虑卵巢来源可能性大，病灶与子宫关系密切，腹膜后可见多发小淋巴结，大网膜肠系膜呈污垢样，考虑转移。排除禁忌证后，2017年9月11日于广东省中医院大学城医院妇科行开腹盆腹腔肿瘤细胞减灭术，根据术中所见以及术后病理分期，诊断为卵巢高级别浆液性乳头状囊腺癌Ⅳ期。术后于2017年9月13日行腹腔热灌注化疗，2017年9月27日至2018年1月23日行术后7程化疗（紫杉醇+顺铂）。

第一阶段：2017年12月25日。患者已经完成术后4程TP方案化疗，自诉近期开始出现十指麻木刺痛感，感觉双手好像被戴了手套一样，接触东西的时候都感觉不清楚具体的温度。根据患者病史，已经所用的TP方案化疗，考虑为化疗后所致周围神经损伤；住院期间予以十宣放血治疗后，症状即刻缓解。

第二阶段：2017年12月至第7程化疗结束，每次化疗后均给予患者十宣放血治疗，同时嘱咐患者中药汤剂外用泡手，患者自行配合手指功能锻炼。患者化疗期间症状逐渐缓解，未加重。

第三阶段：出院后随访，患者停化疗后月余，十指感觉异常明显缓解。

【专家评述】

化疗是目前妇科恶性肿瘤极为重要的治疗方法之一。化疗药物在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体自身也产生一定的毒理作用。化疗引起的周围神经病变（chemotherapyinduced peripheral neuropathy，CIPN）是癌症治疗中最普遍的神经系统并发症，影响了近1/3接受化疗的患者，导致化疗剂量的减少或中止。具有明显神经毒性的化疗药有铂类、紫杉类、烷化剂、长春碱类等。CIPN多数在治疗早期出现，停药后3～6个月多数患者症状可缓解。多数化疗药物的周围神经毒性和药物使用的累积剂量呈正相关。

目前，妇科肿瘤较常见的化疗方案为紫杉醇+铂类方案，常用于宫颈浸润癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性恶性肿瘤的治疗。当紫杉醇联合铂类时，神经毒性有协同作用。主要临床特征是肢端呈手套或袜子状的麻木、灼热感，振动感下降，深腱反射消失，进一步发展则可产生运动神经受损。其反应有较大个体差异，及时有效地控制化疗药物引起的周围神经毒性，关键在于预防。同时，缓解化疗引起的不良反应能增强患者对治疗的信心，提高化疗完成率，使其在有限的生存期内获得较好的生存质量。

西医抗神经毒性药物主要是神经营养药物，如维生素类、核苷酸类、抗氧化剂、神经生长因子、钙镁合剂等等。目前，临床应用较常见、较多的药物是维生素类。维生素类参与周围神经髓鞘的生理代谢和神经递质的代谢，有助于保护神经髓鞘的完整性，维持正常的神经传导功能，但是该患者在服用维生素类药物如甲钴胺片的过程中，周围神经损伤的症状仍不能完全缓解。

中医学病症中虽没有周围神经病变的病名，但从疾病表现的证候来讲，该病的不同阶段分别在“痹证”和“痿证”中有相应描述。周围神经病所表现出来的肢体麻木、酸楚、重着、关节疼痛、活动障碍较早期表现，视为“痹证”。其中有些病例，随着疾病的进展表现为肢体筋脉迟缓，手足痿软无力，运动不灵，手不能握物，足不能任身，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一类病证，归于痿证。《素问·五脏生成》曰：“血凝于肤者为痹。”《素问·痹论》曰：“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。”《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”化疗药物所致周围神经损害的基本病机为：一方面，化疗药物乃大毒之品，其性峻烈，易伤人之阳气，造成元阳亏损，温煦不足，推动无力，而致瘀血阻络。另一方面，肿瘤患者正气不足，气血亏虚，日久瘀血阻络，筋脉失养，加之病邪作用时间过久，化疗药物毒性过强，导致风、寒、湿等外邪乘虚侵入人体，留滞于肌肉、筋骨、关节之间，致使经络闭阻不通而成。总之，周围神经损伤病机的核心为气血功能障碍，病理基础是气血失调，本虚而标实，以气（血）虚为本，血瘀为标，气血功能失常贯穿周围神经损伤疾病病机的始终。

放血疗法最早源于《黄帝内经》一书。《灵枢·官针》记载：“络刺者，刺小络之血脉也。”《素问·针解》说：“菀陈则除之者，出恶血也。”书中指出祛除血脉中的瘀血后，可使机体血脉通畅，祛瘀生新，气机条达，阴阳平衡，达到“出血以养血”的目的。十宣属于经外奇穴，位于十指尖端处，指甲边缘。点刺放血十宣，祛除瘀阻恶血，产生新血，使经脉气血畅达，以滋养筋脉关节，从而达到治疗手指麻木刺痛的目的。

从经络角度讲，阴经和阳经交汇于手末端，即是十宣所邻近位置。对十宣点刺放血，能够起到调气和血、平衡阴阳、疏通经络的作用，而经筋得以调节后，手部麻木刺痛状态得以改善。此外，从局部解剖角度来看，十宣穴位处分布正中神经、尺神经、指掌侧固有神经，亦分布动、静脉网，通过点刺十宣放血，作用于末梢神经，产生强刺激，以加速血液循环，促使手指部加强供血及营养，进而改善手指麻木刺痛的状态。十宣放血法操作简便，取材较少，疗效快速，得到了患者及家属们的肯定，具有临床应用价值，可进一步推广应用。

（陈小凤）

七、化疗后面部色素沉着——药后面部色素召，切脉针灸暗斑消

【治疗实录】

周女士于2015年10月因卵巢恶性肿瘤，行全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术。术后病理诊断：左侧卵巢浆液性乳头状囊腺癌。术后TC化疗6程，后定期复查，未见肿瘤复发征象。但心结一直盘绕着周女士，她担心肿瘤复发，担心再经受一次痛苦的治疗过程，于是开始在网上搜寻食疗或调理方案，十分焦虑，夜不能寐。2019年12月的一个夜晚，周女士晚饭后出现腹胀、腹部绞痛，遂至我院急诊就诊，诊断考虑小肠不完全性梗阻；经中西医综合治疗后，腹胀明显缓解。而后患者规律就诊于肖静主任专家门诊，在得到肖静主任专业指导后，周女士悬着的心终于放了下来，感叹终于可以安心睡个好觉。

在周女士就诊期间，肖静主任面诊患者面色黄而晦暗，伴双颊散在片状褐色斑块。追问病史，周女士自述面部散在性片状褐色斑块为化疗后出现，已有3年余，并有进行性加重的趋势。周女士平素多思多虑，一直苦恼于肿瘤的发生以及治疗过程，也不太愿意与家人和朋友沟通。肖静主任了解到病人症结，建议周女士进行中药以及针灸调理，一方面可以对卵巢恶性肿瘤进行治疗，一方面也希望能改善周女士面色以及色斑，治疗她的心疾。周女士欣然答应，跟随肖静主任进行系统治疗。在经过3个月每周1次的针灸、中药调理之后，周女士的色斑较前变淡，整个人的精气神明显提升，乏力以及心情焦虑明显改善。还因症状改善，睡眠胃口好转，体重都明显增加了。

【诊疗经过】

周女士，58岁，因卵巢浆液性囊腺癌于2015年行手术治疗，术后TC化疗6程。2019年12月饭后出现腹胀，遂就诊于广东省中医院大学城医院妇科专家门诊，既往无风湿免疫疾病病史。专科检查：面色黄而晦暗，双颊散在片状褐色斑块，直径约0.1～0.3cm不等，未突出于皮面，无溃疡红肿，全身浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平软，未扪及肿物，无压痛。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合好；三合诊：盆腔空虚，未触及明显肿物，无压痛，直肠黏膜光滑，退出指套无血污。

刻下：焦虑，口微苦，面色黄，疲倦，稍头晕，四肢乏力，胃纳欠佳，眠可，二便调。舌象：舌质淡偏暗，舌苔白腻。脉象：人迎弱，寸口弱，趺阳弱，太溪弱。

中医诊断：卵巢癌术后，黄褐斑。

证候诊断：肝郁脾虚。

中药处方：苍术5g，炒白术15g，党参15g，山药15g，炙甘草10g，陈皮5g，柴胡6g，车前子15g，白芍15g，荆芥穗10g，茯苓15g，干姜10g。

切脉针灸取穴（金针、银针）处方及顺序：

金针：百会、四神聪→双侧迎香、地仓、颧髎→双侧翳风→胃五针（以中脘为中心，上1寸，下左右各2寸）→中脘上0.3寸→脐小四针（脐周各旁开0.5寸）→腹四针（中脘、双天枢、气海）→双季肋三针（章门、京门、带脉）→双侧内关→双血海三针（血海、血海上2寸、血海上4寸）→双阴陵泉三针（阴陵泉、阴陵泉下1.5寸、阴陵泉下0.5寸靠骨侧）→双足三里→肾四针（双太溪、照海、复溜、三阴交）→双太冲。

银针：无。

二诊：服药及经上诊治疗后，色斑稳定，胃纳好转，眠可，仍有乏力，心情焦虑。舌象：舌淡红，舌苔白微腻。脉象：人迎弱，寸口平，趺阳平，太溪弱。

方药同前，7剂，水煎服；切脉针灸同前。

3个月后复诊：患者色斑较前变淡，乏力以及心情焦虑明显改善，睡眠胃口好转，体重增加。面部针刺照片及治疗后情况见图1-53、图1-54。

【专家评述】

肖静主任讲述，辨证准确是临床疗效的基础。该患者焦虑，口微苦，予柴胡、白芍疏肝行气；面色黄，疲倦，四肢乏力，胃纳欠佳，予白术、苍术健脾化湿。针对其他不适症状，对症加减后，患者不适症状明显好转。切脉针灸重视切脉指导治疗，除了重视太渊（寸口）脉外，还结合人迎、太溪、趺阳脉（又称冲阳脉），通过四部脉象不同进行辨证。初诊时，患者四部脉象均偏弱，尤以人迎和太溪为弱。切脉针灸处方中，百会、四神聪、翳风均起到提升全身气血、升阳益气、加强人迎脉的作用。双侧迎香、地仓、颧髎调整面部气血，胃五针和腹四针调整胃肠道气血，肾四针以及阴陵泉三针调整脾肾经气血，提高机体免疫功能。经治疗后，患者四部脉象逐渐趋于平和，不适症状亦得到缓解。图片1-54显示，患者色斑较前变淡，面色较前增添光泽。如此，切脉针灸配合中药通过调动全身免疫力从而达到治疗的目标。同时，也应嘱咐患者日常加强生活护理，要戒忧思、动火、劳伤，并注意饮食宜忌，预防复发。

【相关知识】

黄褐斑，也称肝斑、蝴蝶斑，是一种发生在面部的常见色素沉着病，主要表现为色素沉着，好发于额、颧、颊、鼻、上唇等部位，对称分布，呈黄褐色、淡褐色或咖啡色，形状不规则，一般边缘更为明显。色斑深浅与季节、日晒有关，且精神紧张、熬夜、劳累可加重皮损，也与妊娠、长期口服避孕药、月经紊乱、生殖系统炎症、肿瘤等有关，而性激素紊乱在黄褐斑的发病因素中占有主要地位。从世界范围看，黄褐斑倾向于影响皮肤毛发深色的个体，好发于拉丁美洲和亚洲的妇女，亚洲裔中年女性患病率可高达30%。随着社会发展，人们开始出现许多不良的生活和饮食习惯，如熬夜、暴饮暴食、嗜食辛辣刺激食物、久坐使用电脑、长期使用化妆品、长期服用某些药物（如避孕药）等，再加上普遍的工作及生活压力增大和环境污染的加剧，从而导致了广大人群体质偏颇的加重及黄褐斑患者病情的恶化。黄褐斑缠绵难愈，是一种在临床上常见而难以治疗的疾病。虽然多数患者无主观症状和全身不适，但是因严重影响面部美观，故而常造成患者沉重的心理负担。

（一）西医病因

西医认为，黄褐斑的致病因素可能包括紫外线照射、内分泌因素、氧自由基、遗传因素、局部微生态失衡及微量元素异常、血液流变异常、精神因素、化妆品、某些长期慢性病等。其中，紫外线照射、内分泌失调、遗传可能是最主要的原因。紫外线照射是引起黄褐斑的一种外源性刺激。人体的一些具有激素分泌功能的器官，如肾上腺皮质、脑垂体、卵巢、睾丸等分泌的激素，均可直接作用于黑素细胞，产生黑色素。黄褐斑患者有一定的家族遗传史，而日晒、不当的美容和精神因素（包括工作压力、夫妻感情不和、亲人去世）等，均会加重色斑的形成。

（二）中医病机

中医将黄褐斑称之为“肝斑”“黧黑斑”等。黄褐斑虽发生于体表，但与肝胆、肾、脾胃等内在脏腑的功能失调有着密切关系，正如古人所说“有诸内必形诸外”。古代医家认为，黄褐斑的发生原因主要是情志抑郁、饮食失节、劳欲过度、外受风邪、燥邪等导致脏腑、经络功能失调，可源于脏腑、气血、痰湿、外邪等。多数患者由于工作或生活压力大、心情抑郁或焦虑紧张，导致肝气郁结、气滞血瘀，或肝郁化火、灼伤阴血，一方面精血亏虚不能濡养面部致颜面失润，另一方面气滞血瘀，脉络不通，气血不能上荣于面导致颜面肌肤失养，色素沉着，积为暗斑。《灵枢·经脉》所言“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者”，提示面部色泽的加深与血瘀有关。黄褐斑是一种慢性皮肤病，常继发或伴发于某些慢性病，如妇科病、肝病或肿瘤等。中医学认为“久病成瘀”，故无论何种慢性病，病久均可导致气血运行不畅，气滞血瘀，血瘀于颜面，而成斑片。

（三）西医治疗

目前，西医治疗黄褐斑尚无满意的疗法与药物。治疗的原理主要包括抑制黑素细胞活性、抑制黑素合成、去除已经生成的黑素、破坏黑素颗粒及运用具有防光效应的遮光剂等。糖皮质激素类药物外用，是最简单和最常用的治疗方法；内服维生素C或维生素E，外用脱色剂如维A酸、壬二酸等，可取得一定疗效。此外，用三氯醋酸溶液局部涂搽可使表皮剥脱，而除去色素斑。目前，还有面膜疗法、激光或强脉冲光治疗等手段。但是，临床上普遍认为，西医在治疗黄褐斑时存在的副作用明显且易复发，这一系列问题仍需得到进一步解决。

（四）中医治疗

中医治疗上强调内治与外治相结合，内服中药宜疏肝、清肺、滋肾、健脾、化瘀等，可促进面部血液循环，改善面部皮肤代谢，使面部色素逐渐消散。历代医籍也同时记载了很多黄褐斑的外治方法，其中论述最多的是外用方药，包括各种剂型如洗剂、面脂、面膏等；其次是针灸推拿等方法，尤其针灸疗法具有多样性，包括针刺疗法、放血疗法、推拿疗法、走罐疗法、耳穴疗法、闪罐疗法、穴位注射等，疗效确切且副作用小，广泛应用于临床。黄褐斑类型的多变性、治疗的困难性，由体质的复杂性和偏颇程度所决定。不同体质类型的黄褐斑，表现各不相同。在治疗黄褐斑时，应该结合个人体质、性格心理、地域气候及四时节气等因素，从而取得更好的疗效。

黄褐斑因其常发生于面部而影响容貌，给患者带来了一定的心理压力，在社交、情绪等方面对患者的影响亦甚大。广东省中医院大学城医院妇科在切脉针灸专家俞云的指导下，将切脉针灸疗法应用于治疗妇科疾病合并黄褐斑者，通过切脉了解疾病的“开关”（亦即穴位），通过切脉指导辨证，通过切脉指导针刺取穴、补泻，通过切脉判断针灸疗效。针对面部色斑，切脉针灸应用祛斑八穴（主穴额部为攒竹，鼻部为迎香，颊部为颧髎，唇周为地仓），再取斑重部位围针浅刺于皮下；据辨证、患者症状以及四部脉象，在远端取配穴。肝郁者加太冲、行间、肝俞，脾虚者加天枢、中脘、三阴交、脾俞，肾阴亏虚者加阴陵三穴，气血不畅者加血海三针。同时可以联合中药汤剂辨证治疗，整体调和人体阴阳，运行气血。患者除了面部黄褐斑的淡化，一系列身心疾病也得到一定改善，从而提高临床疗效、降低复发率。

祛斑八穴（图1-55）：双攒竹+双颧髎+双迎香+双地仓。

攒竹：在面部，眉头凹陷中，眶上切迹处。

颧髎：在面部，目外眦直下，颧骨下缘凹陷处。

迎香：在鼻翼外缘中点旁，当鼻唇沟中。

地仓：在面部，口角外侧，上直对瞳孔。

作用：调和气血，化瘀祛斑。

主治病症：面失所养导致的面部色斑、面色萎黄、黧黑等。

（唐虹）

八、围化疗期疲劳——化疗疲劳综合征，火龙燃烧显神效

【治疗实录】

2020年4月的某个上午，病房里出现了一个熟悉又漂亮的身影，还没等我反应过来，我的左肩被轻轻拍了一下，原来是我们熟悉的病友冼女士回来复查了。还未等我寒暄几句，冼女士马上笑嘻嘻地问，今天可以帮我安排一次火龙灸治疗吗？我马上应下了，心里不禁想起了她一路走来的种种，还记得她第一个周期化疗后第一天的样子，眼神暗淡，疲乏无力，这哪里还是第一次见到她时，在心里不禁默默感叹端庄美丽、精气十足的她呢？于是我马上询问她有什么不适症状，原来她最想解决的就是疲劳感的问题。当日根据她的主诉，排除禁忌证，立即为她安排了一次火龙灸治疗，并在第二天一大早就来到她的病房，迎接我的是一张笑盈盈的脸庞，她握住我的双手，告诉我她做完治疗后的惊喜改善，疲劳感改善了，精气神也有了……我们一起欣喜着症状的改善。于是就这样8次的化疗周期，伴随着每一期的火龙灸治疗，她顺利地坚持完成了整个化疗周期。

【诊疗经过】

冼女士，52岁，祖籍广东，长期居住在广州，2017年因“绝经后出血”在我院行宫腔镜检查+诊刮术，术后病理诊断为子宫内膜低分化腺癌。行全身PET-CT检查，提示左锁骨上区、（约平L₁水平）左侧膈肌角后间隙多个轻度增大淋巴结，考虑多发性淋巴结转移。排除手术禁忌证后，于2017年12月16日行左颈淋巴结切除术+腹腔下子宫全切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔粘连松解术。术后病理示（全子宫）子宫内膜样腺癌，中-低分化；（左侧颈部淋巴结）可见腺癌转移，符合子宫内膜癌来源。最终诊断及分期为子宫内膜样腺癌（Ⅳb期，低分化）。于2017年12月21日至2018年5月21日完成8程TC方案化疗，后于我科定期复查。现患者为求中医治疗，遂由门诊拟“恶性肿瘤中医治疗”收入院。入院见：精神疲倦，腰背部少许酸痛，无腹痛腹胀，无阴道流血等其他不适，纳一般，眠差，大便稀烂，小便调，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。

辨病辨证：患者年过七七，经历手术和化疗后损伤，脾肾之气渐亏，气虚无力行气，血行不畅，瘀血内阻，发为本病。腰为肾之府，肾主骨，腰背部骨痛为肾虚腰府失养之象；心肾不交，故见眠差；纳一般，为脾虚之象；精神疲倦，为气虚之象。舌淡暗，苔薄白，脉沉细，均为脾肾两虚血瘀之象。四诊合参，病机为脾肾两虚血瘀，病症在冲任，病情属本虚标实。患者四诊情况见表1-11。

根据以上辨证，予温阳益气、活血化瘀治疗为主，并选用外治法火龙灸。

第一次，针对患者病情选取腰背部穴位，将温阳活血化瘀作用的药酒纱布循经覆盖在督脉及足太阳膀胱经上，施治5壮，并加以按压，患者全身微出汗。第2日，患者自诉疲乏症状改善，睡眠质量也有所提高，简易疲劳量表（BFI）（表1-12）示疲劳评分由7分降为4分。

第二次，继续选取腰背部穴位，同上法行火龙灸治疗，共施治5壮，使药物渗透到相应穴位，药力浸透，患者的精神状态好转，疲乏感消失，睡眠质量改善。患者对整个治疗过程满意，疗效显著，BFI示疲劳评分由4分降为0分。

效果评价：患者施治2次火龙灸，过程顺利，配合度好，自诉舒适度增加，精神可，疲乏感消失。此为温阳益气，固本强身之效。

施治完毕后，嘱患者灸后4小时内注意保暖，避免受凉，严禁湿水、吹空调，适当饮温开水。

【专家评述】

化疗是癌症患者最常见的治疗方法之一。然而，化疗药物在抗癌的同时也会带来各种副作用，如疲劳、胃肠道反应、骨髓抑制等问题。据报道，接受化疗的患者中有50%～75%会发生不同程度的疲劳。围化疗期的疲劳综合征是以疲劳为主要表现，或伴有头痛、睡眠障碍等不适，且与化疗相关的疲劳是指癌症患者化疗过程中一种主观、持久的体力及脑力上的疲劳体验，这种疲劳与近期活动量的大小无明显的相关，且充足的睡眠或休息并不能缓解患者主观上的疲劳感觉，给患者的身心健康及生活质量带来极其严重的负面影响。化疗药物虽然可抑制肿瘤的进展且延续患者的生命，但也具有一定的副作用。而针对化疗引起的癌性疲乏，目前治疗的手段很多，主要包括西药治疗和中医治疗两方面。

西药治疗主要是针对解决化疗药物副作用或应用精神类药物如中枢神经兴奋药来缓解患者的抑郁或焦虑情绪，但治疗药物本身也存在一定的副作用，且中枢神经兴奋药长期服用有成瘾性的风险。西医主要采用药物治疗，但难以获得满意的治疗效果，如果患者长时间处于疲劳程度，可能引起患者的焦虑、抑郁情绪和生活质量的下降。

而中医治疗的方法，如火龙灸具有成本小、不良反应小且患者易于接受的特点。中医认为，疲劳综合征可归为“疲劳”范畴，而火龙灸作为中医的一种治疗方法，可以一定程度上缓解化疗引起的疲劳，并有助于缓解焦虑和抑郁，从而改善生活质量。阴阳学说在中医学理论中扮演着重要角色。脾肾两虚是指人体阳气不足而造成的脏腑功能衰退，机体抵抗力和应变力下降的证候，在临床中较为常见，多表现为易疲劳、睡眠质量差等症状。火龙灸的作用机制有赖于其强大的温阳作用。《黄帝内经》非常强调阴阳平衡及阳气的重要性。《素问·生气通天论》云：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝。”总结下来，阳气的主要生理功能主要包括以下两方面：①“阳因而上，卫外者也”：阳气从早上开始生发，日中最为旺盛，日落时衰减，机体汗孔关闭，身体的活动量相对减少。晚上阳气潜藏于内，运行于五脏，是人体休养生息的时候，阳气用事，卫外抗邪，故各种气化活动完成人体与外界环境进行物质交换的过程。②“阳气者，精则养神，柔则养筋”：阳气的活动上升于头面五官，扩散于躯干体表，温养形神，使人精神焕发，意识清醒，感觉敏锐，能随着外界环境的变化而作出相应调整。因此，固护人体阳气，对疾病的预防与治疗具有十分重要的意义。火龙灸通过大面积深透性灸，激发人体阳气，调整脏腑功能，祛邪外出，达到防病治病的目的。其次，火龙灸的施术部位多在人体背部督脉、膀胱经所循行处。《脉经》吕广注：“督脉者，阳脉之海也。”王亦冰：“所以谓之督脉者，以其督领经脉之海也。”督脉是阳脉之海，总督一身之阳气。膀胱经与阳脉之海的督脉共同循行于背部，交于百会、风府。《黄帝内经素问吴注》云：“巨阳、太阳，言其统摄诸阳，为诸阳之所宗属也。”《血证论》云：“膀胱称为太阳经，谓水中之阳，达于外以为卫气，乃阳之最大者也。”由此可知，膀胱经得到督脉阳气的资助，故阳气最大，其为人体之藩篱，抵抗风寒等邪气的侵袭。火龙灸通过其面积大而深透的温热作用，不仅激发和温补督脉、膀胱经的阳气，还能促进人体对温阳活血药物的吸收，提高疗效，共同达到强壮真元、调和阴阳、温通气血、通络开痹、活血化瘀、引邪外出的效用。

本例患者属肾阳虚型。肾为先天之本，肾的精气是构成胚胎发育的原始物质，也是促进生殖功能成熟的物质基础。阳气虚损，则不能制阴，致使脏腑功能减退，故见腰膝酸软、乏力等症状。应用火龙灸予对症处理，患者的疲劳症状很快得到改善。

有研究报告显示，子宫内膜癌患者术后接受化疗治疗，较易发生疲劳综合征。相关研究表明，停止化疗后，虽然各项生化指标已经恢复，但仍有疲劳感存在，且可能持续较长时间。由于化疗对健康组织也具有影响，造成大量正常细胞的损伤和凋亡，机体修复消耗营养物质增加，诱发和加重疲乏感。疲劳综合征已经成为困扰肿瘤患者的一个首要症状。手术及同步化疗是治疗肿瘤疾病的主要方式，因此患者的疲劳水平应得到足够重视。由于疲劳综合征是患者主观上的一种感受，患者多认为是治疗过程必须经历的感受，常常不主动诉说，而疲乏又与患者的恢复情况关系密切，因此，在临床工作中，医务人员必须给予足够重视，提高对疲劳综合征的认识，积极改善患者的这种不适，提高生活质量，帮助其顺利完成治疗疗程。

（刘婉钰，贺海霞）

九、放射性直肠炎——放疗肠炎痛泻苦，塞肛灌肠来帮助

【治疗实录】

梁女士，因宫颈恶性肿瘤行放化疗治疗，放疗期间曾出现大便次数增多、伴黏液性便，每日大便3～4次。患者曾多次求诊于外院门诊，治疗效果不明显。

后患者转诊至广东省中医院大学城医院妇科门诊，建议患者在每次后装治疗前予苦参凝胶塞肛。苦参凝胶经肛门推注入直肠，使药物在局部组织中起到清热解毒的作用，保护肠道黏膜，减轻射线危害。后患者在每次后装治疗前予苦参凝胶塞肛，每次1支。经上述治疗后，患者大便好转。

半年后，患者再次出现大便次数增多，伴脓血便，便时肛门紧迫刺痛感，曾至当地医院治疗，症状未见明显改善，后转诊我院治疗。入院后予中药（复方毛冬青灌肠液）保留灌肠、联合中药汤剂口服治疗10余天，患者大便次数减少，无脓血便，无肛门刺痛感等不适。后定期随访，患者大便正常、1～2次/d，排便前无不适症状。

【诊疗经过】

梁女士，45岁，祖籍广东，长期居住在阳江。2015年2月，患者开始出现同房后少量阴道流血，曾至阳江市人民医院就诊，宫颈活检病理结果提示鳞状细胞癌，部分区域似有腺样分化。后患者于2015年5月至我院住院治疗，妇科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈表面呈菜花样、大小约5cm×5m，接触性出血明显，穹窿消失，阴道前壁受侵犯，累及阴道下1/3，病灶达右侧盆壁，左侧宫旁间隙变窄，宫体前位，稍大，活动可，压痛（-）；三合诊：直肠黏膜光滑、未及赘生物，指套退出无血染。胸腹部CT平扫+增强：符合宫颈癌（3.6cm×4.5cm×4.0cm），累及阴道上段，伴盆腔淋巴结肿大（Ⅲb）（右侧髂内外淋巴结1.2cm×0.9cm，左侧髂外淋巴结0.6cm×0.6cm），未侵及泌尿系及胸腔；外院病理玻片在我院会诊结果：（宫颈）鳞状细胞癌，中分化。诊断为宫颈中分化鳞状细胞癌（Ⅲb期）。治疗上，予根治性放化疗。2015年5月22日、6月13日行2程TP方案化疗（紫杉醇210mg+奈达铂120mg），2015年7月7日—8月14日行盆腔的调强放疗，共25次；2015年6月12日、7月3日、7月10日、8月12日行后装治疗。后定期复查。

第一阶段：2015年7月，患者在放疗过程中，诉大便次数增多、伴黏液性便，每日大便3～4次。后患者在每次后装治疗前予苦参凝胶塞肛，每次1支，使药物在局部组织中起到清热解毒的作用，减少直肠在照射范围内的暴露。经上述治疗后，患者大便好转。

第二阶段：2016年3月1日，患者再次出现大便次数增多，4～5次/d，排便时肛门紧迫刺痛感明显，伴脓血便。患者曾在阳江市人民医院就诊，当地医生曾予百令胶囊、叶酸片、胸腺肽、力可君等药物治疗，经治疗后症状无明显改善，患者百般苦恼。

第三阶段：2016年3月16日至我院住院治疗。住院期间予中药（复方毛冬青灌肠液）保留灌肠、联合中药汤剂口服治疗，中药保留灌肠每天1次，共10天。治疗后，患者大便次数减少，无脓血，无肛门刺痛感等不适。后定期随访，患者大便正常，无黏液脓血便，排便时无肛门刺痛感等不适。

【专家评述】

放射性直肠炎（radiation proctitis，RP）是指因盆腔恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等）接受放疗后引起的直肠放射性损伤。直肠暴露于高剂量放射区域与放射性直肠炎的发病呈正相关。根据起病时间及病程变化情况，可分为急性放射性直肠炎（acute radiation proctitis，ARP）和慢性放射性直肠炎（chronic radiation proctitis，CRP），通常以3个月为急慢性分界。超过75%的接受盆腔放疗的患者会发生ARP，5%～20%的患者会发展为CRP。实际上，CRP的发病率极有可能被低估，因为不是每位出现症状的患者都会及时就诊。CRP患者症状迁延反复，已出现晚期严重并发症，如消化道大出血、穿孔、梗阻、肠瘘等，临床诊治难度大，患者生活质量受到严重影响。

现代医学认为，RP的预防措施主要包括药物干预和物理防护。药物干预是使用抗辐射细胞保护剂，如氨磷汀；物理防护可减少正常组织少照射剂量，其中包括腹带、膀胱充盈和手术悬吊肠管等。出现RP后，治疗措施包括常规对患者进行病情教育和心理疏导，适当的营养支持，非甾体类和类固醇类消炎药、抗生素、益生菌等药物口服，肠黏膜保护剂、类固醇激素、短链脂肪酸等药物保留灌肠，以及内镜治疗、高压氧治疗、手术治疗等。但是，RP目前仍缺乏公认且标准的治疗策略及流程。

古代并无“放射性直肠炎”这一病名的记载，但根据其症状可归属中医“腹泻”“肠癖”等范畴。中医界普遍认为，放射线属于热邪、毒邪。接受放疗的患者大都是恶性肿瘤侵袭机体，正气亏虚，又受外来放射线的热毒之邪，蕴结于脏腑肠络，伤及血脉，阻滞经络，气机升降失司，大肠传导受阻，热与血相搏，故见便血；邪盛正虚，脾胃运化失职，湿从中来，湿热互结，蕴积于下焦，湿热下注而见腹泻、里急后重等。处于不同阶段的放射性直肠炎的病机不同，急性期肠道受到放射线的损伤，以火、热、毒邪的实证为主；慢性期以热、毒、湿为主。本病以虚为本，实证为标，属本虚标实之证。

中医认为，在未病先防阶段，根据患者证候选用中药制剂塞肛，使药物直达肠道起到补虚泻实、调节局部功能的作用的同时，增加直肠与靶区之间的距离，减少直肠后壁暴露，达到保护直肠的目的。在已病防变阶段，中药汤剂、中药灌肠、针灸、推拿等对改善放射性直肠炎临床症状、提高疗效具有显著的效果。其中，中药保留灌肠在临床应用较广泛，以“清热解毒”为主要治法，使药物有效地到达局部病灶，经肠黏膜吸收，避免了肠肝循环对药物的破坏，更大程度地将药物作用在局部病灶，因其具有吸收快、副作用小的特点，临床疗效值得肯定。本病例患者在放疗期间及放疗半年后，出现大便次数增多，伴脓血便，热、毒、湿蕴结脏腑，缠绵难愈，久经不治。广东省中医院大学城医院妇科结合药物干预和物理防护方法防治该病。在患者每次后装放疗前，使用苦参凝胶经肛门注入直肠，利用其清热燥湿之功效中和放射线热、毒、湿的属性，同时作为直肠间隔物，增加直肠与靶区之间的距离而减少放疗给直肠造成的直接损伤。当患者已经出现放射性直肠炎症状后，应用中药保留灌肠，配合辨证施予中药汤剂和针灸，加速肠道黏膜的修复，修复肠道蠕动能力，临床疗效佳，且安全、价廉、方便。

【相关知识】

（一）放射性直肠炎的评估

临 床 症 状 的 评 估 可 通 过 RTOG/EORTC（European Organization for Research and Treatment of Cancer-Radiation Therapy Oncology Group）评分标准评估（表 1-13）。

除此以外，放射性直肠炎的病变程度还可根据影像学（内镜、MR、CT等）表现、病理评估。内镜下，放射性直肠炎的典型表现包括毛细血管扩张、黏膜充血、溃疡、狭窄及坏死；CRP的MRI表现包括病变肠壁明显增厚，在T2WI和DWI上因黏膜下层水肿增厚而呈现特征性的“同心圆”（靶征样）分层高信号，T1WI呈等信号，增强扫描后呈现明显的“同心圆”分层环形强化，合并溃疡时肠壁内缘可表现不规整，同时可见是否合并狭窄、瘘管形成等。

病理方面，ARP的镜下病理特点包括：①肠黏膜腺体缩短、扭曲甚至消失，杯状细胞数量减少，隐窝数量减少，可见隐窝脓肿及黏膜小溃疡；②黏膜固有层及黏膜下层较多组织细胞及中性粒细胞浸润；③黏膜及黏膜下层血管扩张充血，间质水肿。CRP的镜下病理特点包括：①黏膜脱落、糜烂、溃疡、隐窝结构扭曲消失、帕内特细胞（潘氏细胞）化生；②黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润，包括浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等；③黏膜及黏膜下层进行性闭塞性小动脉炎，伴或不伴黏膜层毛细血管异常扭曲扩张；④肠壁间质纤维化，Masson染色可见黏膜下层粗大紊乱胶原纤维及散在的不典型星形成纤维细胞。其中，黏膜及黏膜下层进行性闭塞性小动脉炎与间质纤维化是CRP最典型的病理特征。

（二）放射性直肠炎的治疗流程

在RP的治疗决策中，应充分考虑疾病的自限性特点，综合临床症状与内镜表现，尽可能通过非手术治疗缓解主要症状，避免严重并发症的发生。而对于病情反复、病变进展的患者，转流性肠造口是安全有效的外科干预措施，有助于CRP的良性转归，包括迅速缓解顽固性直肠出血、直肠溃疡的坏死或穿孔等。病变肠管切除作为一把“双刃剑”，是处理CRP合并严重并发症的主要手段，但需严格把握适应证，完善围手术期准备，提高手术的质量和安全性。RP的临床决策要根据患者的主要问题选择治疗方式，把改善患者的长期生活质量作为治疗的最终目标。放射性直肠炎的西医诊治流程见图1-56。

（三）苦参凝胶作为物理屏障的优点

苦参凝胶是卡波姆与苦参生物碱混合而成的凝胶剂，主要成分是提取自中药苦参的苦参碱。苦参碱已经被证实具有抗肿瘤、抗炎、抗病毒和抗菌等作用。卡波姆凝胶剂为水性凝胶，因为凝胶的化学和物理特性，与其他材料相比黏附性强，在黏膜表面有良好延展性，可以根据直肠的形状附壁黏附，帮助苦参凝胶克服了栓剂的小接触面积、难以渗透黏膜的缺点。相比于中药保留灌肠，苦参凝胶成分单一，药理较中药复方剂明确，且具有强的稳定性及短流性，而且药物释放速度快，生物利用度高，在低用量时可缓慢释放。同时，苦参凝胶不抑制正常菌群，是无刺激性、无毒的，也无免疫原性，加上良好的生物黏附性，便于在肠中保留并改善直肠局部给药的生物利用度，克服中药灌肠不利于保留的缺点。就患者舒适度而言，苦参凝胶操作时间短，整个操作过程大约1分钟，较直肠间隔物或直肠球囊的使用，操作简单，使用便捷，患者接受程度高，同时在每次治疗时使用，不影响放疗的精准度，伴随的并发症风险小。

（林浣妹）

十、化疗后脱发——化疗脱发真苦恼，切脉针灸来奏效

【治疗实录】

“哎，梁女士怎么到时间都没有回来化疗？”主管护士问我，我愣了一下，对哦，那个年轻的、做了全面分期手术的卵巢癌患者，进行了1个疗程TC方案化疗，已告知她这周要回来住院进行第2疗程化疗，怎么不见人回来？于是我拨通了梁女士的电话。梁女士支支吾吾地说：“医生，我不想化疗了……”我连忙问道：“为什么呀？你这是早期卵巢癌，手术做得很好了，术后做好化疗，可以进一步降低复发率呀。”她回答：“我上次出院回家后，头发大把大把地掉，家里地板上全是我的头发，我不要做秃子，我也不想见任何人，也不想出门了。”原来她是爱美之人，现因化疗后脱发，影响美观，拒绝继续化疗。

跟患者解释，化疗后脱发是正常现象，可以考虑把头发剃了，买一顶自己喜欢的或跟以前发型相仿的假发。另外，我们还可以配合中医中药、切脉针灸治疗，可以延缓头发脱落速度或辅助头发生长。

患者疑虑得到解决后，决定返院继续化疗。经过中药辨证口服、切脉针灸治疗，患者脱发较同类型患者轻，还因脱发症状改善，每次都准时返院化疗，化疗过程均顺利，未见重度骨髓抑制等并发症。

【诊疗经过】

梁女士，30岁，已婚，育有1子。2017年3月因腹部胀满不适在我院门诊就诊，B超提示盆腔液实相混包块直径约15cm，入院完善CT和肿瘤标志物等检查后，考虑盆腔包块为卵巢来源恶性肿瘤。在我院气管插管全麻下开腹行左侧附件切除术，术中冰冻病理结果示腺癌，符合黏液性囊腺癌，待与家属沟通病情后，遂行全面分期手术（全子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术）。术后病理提示（左附件）中分化腺癌，符合黏液性囊腺癌；输卵管未见癌累及。免疫组化结果：CK7（+），CK20（+），CDX2（-），ER（间质部分+），PR（间质+），P53（+），WT-1（-），PAX8（-）。（左侧骨盆漏斗韧带）未见癌；（右髂总淋巴结）1枚，未见癌；（右盆腔淋巴结）8枚，未见癌；（左侧膀胱腹膜反折结节）炎性肉芽组织；（子宫+右附件）增生期子宫内膜，慢性子宫颈炎；卵巢囊状滤泡；输卵管未见癌；（左盆腔淋巴结）6枚，未见癌；（阑尾）慢性阑尾炎；（大网膜）未见癌。（腹水细胞块）未见明显异型的肿瘤细胞。（腹水）可见中性粒细胞和淋巴细胞，未见明显异型的肿瘤细胞。术后诊断考虑为卵巢恶性肿瘤黏液性囊腺癌（Ⅰa期，中分化）。术后1个月，复查肿瘤标志物下降幅度欠理想，遂于2017年4月至2017年12月完成8程TC方案化疗。

第一阶段：2017年4月，第1个疗程化疗后患者出现Ⅱ级脱发。

第二阶段：2017年5—12月，患者继续第2～8程TC方案化疗，配合中药汤剂辨证内服，切脉针灸调整脏腑功能+头十七针局部治疗［主穴：头五针（百会+四神聪）、抑瘤针法、脐小四针（脐上下左右各5分）、肾四针（太溪、照海、复溜、三阴交）、卵巢三针（章门、京门、带脉）、四关穴（翳风、肩井、合谷、太冲）、气海、血海、阴陵泉、阳陵泉等］，每周3次，每次留针40分钟，持续3个月。

第三阶段：2018年1—6月，患者头发量逐渐恢复至化疗前，余未见特殊不适。

【专家评述】

化疗是目前常见的治疗恶性肿瘤的有效方法之一。但是，临床上大多抗癌药物都不能完全避免对正常组织细胞的损害，其中化疗药物所致脱发（chemotherapy induced alopecia，CIA）是肿瘤患者化疗后最为常见的不良反应。化疗药物、针对头颈部及中枢神经系统的放射治疗、靶向药物、免疫检查点抑制剂、内分泌治疗等，都可能导致脱发。多数化疗药物都会导致不同程度的脱发，其中以紫杉类、蒽环类化疗药物较为严重。

目前，肿瘤患者化疗后脱发的发生机制尚未明确阐述。有研究认为，化疗药物对毛囊的直接作用可以导致脱发。化疗药物可能引起鳞茎基质细胞有丝分裂活动突然停止，导致已角化发干的近端部分减弱、变窄，从而发管破裂，引起脱发；此时脱发迅速且量大（80%～90%），并且常发生在化疗后的几天到几周内。既往研究中，约77%的肿瘤患者将脱发视为痛苦的症状，恐惧不安，甚至失去治疗信心。它给肿瘤患者造成很大的心理压力，甚至影响到肿瘤的规范治疗，但至今对放化疗引起的脱发没有针对性的预防方法。当前，针对肿瘤患者CIA的防治主要有物理干预及药物治疗。物理干预包括头皮止血带及头皮冷却。头皮止血带是一种特殊的止血带，由头带和注气球组成的充气止血带和由扁平、条形橡胶带组成的头皮扎条构成，将它紧贴住头皮区域，以阻断表面血流，从而减少输送到毛囊的药量。有研究显示，长春新碱、环磷酰胺和阿霉素诱导的肿瘤患者通过止血带预防CIA有一定疗效。但是，由于施加的高压会导致患者头痛、恶心等不适，因此临床上很少推荐使用。近年来，英国、法国、荷兰和加拿大部分地区，将头皮冷却作为CIA预防的常规干预措施。其中，荷兰实体肿瘤患者头皮冷却的使用率高达80%。但在美国，头皮降温的效果和安全性没有得到共识。直到近期，美国食品药品监督管理局（FDA）才批准头皮冷却治疗可用于CIA预防。然而，头皮冷却预防CIA在临床推广中也存在一些争议。有研究认为，头皮冷却治疗有导致头皮转移的风险，可能会影响生存。在我国，头皮冷却治疗也没有作为常规手段用于CIA预防。此外，人们在药物防治CIA方面也进行了多项研究。新型脂质体化疗药物的使用，可减少脱发发生率。局部使用米诺地尔、比马前列素和骨化三醇，已经在人类受试者中进行了初步探索，需要完成进一步Ⅲ期临床研究，以便确定其在防治CIA方面是否有可重复性及显著的改进。此外，苯妥英钠、细胞因子、细胞周期调节剂、细胞凋亡抑制剂预防CIA的研究，是在动物模型中完成的，需要进一步的研究以证实其疗效。

临床上，多数放化疗引起的脱发在放化疗结束以后还可再生，而在适当的时机给予中医药干预，可以延缓头发脱落速度或辅助头发生长。

中医学认为，“肾者……其华在发”；肝藏血，发为血之余；肾精不足，无以化血，发失所养，则毛发易于枯脱；脾胃为后天之本，气血生化之源。中医认为，脱发乃脏腑衰败的外在表现，化疗药物是偏性较强的药物，利用其治疗恶性肿瘤的同时也会导致各个脏腑和气血津液的功能失调，久之导致肾无以藏精，故而脱发。切脉针灸源自《黄帝内经》。《灵枢·九针十二原》云：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”提出在针灸临证中，必须先切脉，通过切脉察知经络脏腑气血的虚实变化，了解病气的有余、正气的不足，从而指导针灸治疗。以整体观念和辨证论治为指导原则，结合经络学说与脉象理论，根据治疗过程中脉象的变化，辨别机体气血变化，选用适当的穴位进行针刺，通过脉象变化刺激相应经络，从而对机体起到调整作用，达到预防和治疗疾病的一种疗法。近年临床研究报道，切脉针灸对多种慢性疾病如支气管哮喘、冠心病、慢性鼻炎、失眠、类风湿关节炎、月经不调、高血压等，以及一些重症如卵巢癌、鼻咽癌、肝癌、肺癌中晚期及其并发症，均有较满意疗效。本例患者年轻，因卵巢恶性肿瘤行全面分期手术，术后需要后续化疗，但因化疗导致的脱发，令她抗拒继续治疗，这影响了肿瘤的规范治疗。切脉针灸配合使用经脉切脉法和络脉切脉法，可以更加准确地判断经络之气的强弱盛衰，给予相关穴位治疗，加上头十七针局部取穴，可以延缓头发脱落速度或辅助头发生长。同时，切脉针灸具有简便灵活、无痛价廉的优势，易被临床医生与患者接受。

【相关知识】

1.按照WHO抗癌药物急性和亚急性毒性分级标准评判脱发程度

0级：头发无明显脱落。

Ⅰ级：脱发＜25%（头发略稀疏，无影响美观）。

Ⅱ级：脱发＞25%但＜50%（中度脱发、斑秃）。

Ⅲ级：脱发＞50%（头皮暴露明显，影响美观，头发可再生）。

Ⅳ级：脱发为不可逆性完全脱发。

2.Dean量表主观评分脱发程度

0分：没有脱发。

1分：脱发0～25%。

2分：脱发25%～50%。

3分：脱发50%～75%。

4分：脱发＞75%。

（冯淑仪，温丹婷）