第二节　小儿外科学疾病特点

一、胚胎发育与畸形

（一）畸形的定义

畸形是指生物体某部分发育不正常。自出生后，不同的新生儿个体的形态，可以与正常形态学上的描述有不同程度的偏差，这些偏差从没有任何临床症状的细微变异，到有较大的器官缺陷（畸形器官）或整个生物体极度的功能缺失。当一个不同于正常人体结构的变异需要外科手术来矫正时，其肯定存在不同程度的功能缺失，从而被认为是一个有害的变异。这表明，当在使用术语“畸形”时，功能上的缺失更为重要。

尽管在胚胎学的研究上做了很多努力，但多数先天畸形的胚胎学原理仍不明确。这是由于：①研究资源的匮乏（正常及异常的胚胎均难获得）；②技术原因（胚胎发育的序列截面的阐述困难、三维重建解释的缺乏）；③正常及异常胚胎学中存在错误及过时的理论。庆幸的是目前人们已经建立了一些动物模型，使进一步的胚胎学研究变成可能。在各种胚胎学的领域，特别是关于直肠肛门畸形的研究，目前已经有多种模型可供选择。人体胚胎扫描电子微观图集技术为正常人体胚胎的研究提供了更细节的信息。

（二）先天畸形的病因学

在多数病例中，先天畸形的病因不明确，其中约20%的基因因素可以被鉴别（基因突变和染色体变异），在环境因素中约10%可以被证明，目前仍有约70%与畸形相关的病因未被认识。

1.环境因素

病毒感染，特别是风疹和疱疹病毒，以及放射性物质的致畸作用，都已经明确；母体的代谢异常或重要营养素的缺乏也具有致畸性，这已在维生素A缺乏和核黄素缺乏的饮食喂养后的大鼠和小鼠中观察到，此类畸形包括膈疝、食管闭锁-气管食管瘘、肛门直肠畸形等。同样，不合适地添加激素与胎儿宫内发育不良也密切相关。工业及药物化学物如四氯乙烯二苯二英（TCDD）或沙利度胺的致畸作用亦被证实。

2.基因因素

约20%的先天畸形与基因异常相关；一些畸形与染色体的异常相关，如21三体、13三体或18三体；另一些则为具有较低致病风险的多因子遗传。在动物模型中也明确发现了一些畸形具有遗传性。

（三）先天畸形的胚胎学

1.前肠发育畸形的胚胎学

人们推测原始中隔发育使原始的前肠分化成腹侧的气管及背侧的食管。在这一过程中，在原肠的侧壁出现侧脊，并汇集融合在矢状面的中线，从而形成了食管和气管之间隔膜。如果原肠背侧的折叠向腹侧弯曲过多，导致喉部下降受阻，气管-食管空间仍然部分未分离则形成食管闭锁合并食管气管瘘或气管闭锁合并气管食管瘘。

2.横膈的发育异常

胸腹膜发育异常，引起膈肌发育缺陷；腰肋部三角区和胸膜腹膜管肌肉化异常，导致膈肌出现一个异常“薄弱点”；肠道的挤压通过膈肌后外侧的博赫达勒克孔形成膈疝。已有通过使用除草醚作为致畸因子诱导了一种先天性膈疝的动物模型。

3.泄殖腔的发育

对于泄殖腔如何分化为背侧的直肠肛门及腹侧的尿生殖窦，多数研究者认为是由头端向尾端生长的一个隔膜引起，该隔膜在矢状面将泄殖腔前后分隔开，其分化过程的异常，可导致泄殖腔发育畸形，如直肠肛门的畸形或一穴肛畸形。然而对于分隔过程的机制目前仍未达成共识。在对SD小鼠异常泄殖腔发育的研究中发现：直肠肛门发育畸形的病理学基础是泄殖腔膜过短；泄殖腔膜的始基太短，并导致原本存在于泄殖腔背侧的始基出现异常发育；由于泄殖腔的异常结构，使尿直肠褶向尾端的移动受损，因此，后肠与泄殖腔之间仍存在异常的沟通，该异常的开放会发育为直肠、尿道和生殖道的异常沟通。

4.尿道下裂

多数研究者认为尿道由成对的尿道褶的融合，并随尿生殖膜的分化发育而来。该过程的受损被认为是导致不同形式尿道下裂的原因。也有研究者设想，在尿道下裂的形成过程中，可能有多重胚胎学的机制参与。中等程度的尿道下裂，如阴茎体和龟头型，提示外生殖器发育停止可能与尿道下裂有关，已有研究者通过比较20日的胚胎情况寻找其病因。

二、出生缺陷的流行病学

出生缺陷（birth defect）也称先天异常，是指在出生时即存在人类胚胎结构和功能方面的异常。出生缺陷是导致妊娠早期流产、死胎、死产、新生儿死亡和婴幼儿夭折的重要原因；1/3存活的出生缺陷患儿会发展为残疾，生活质量较差，给家庭和社会造成沉重负担，成为严重影响经济发展和人民生活质量的公共卫生问题和社会问题。目前已确定的出生缺陷共8 000~10 000种。

（一）出生缺陷的发生率

全世界每年有790万例严重缺陷儿出生，约占出生总人口的6%。根据世界卫生组织（WHO）估计，全球低收入国家的出生缺陷发生率为6.42%，中等收入国家为5.57%，高收入国家为4.72%，每年至少有330万例5岁以下儿童死于出生缺陷，约320万例存活出生缺陷患儿终生残疾。我国出生缺陷发生率与世界中等收入国家的平均水平接近，但由于人口基数大，每年新增出生缺陷病例总数庞大。根据全国出生缺陷监测数据，我国围生期出生缺陷总发生率呈上升趋势，由2000年的109.79/万上升到2011年的153.23/万，出生缺陷在全国婴儿死因中的构成比顺位由2000年的第4位上升至2011年的第2位，达19.1%。估计目前我国出生缺陷发生率为5.6%，约25万例肉眼可见的先天畸形儿出生，加上出生后数月和数年才能显现出来的缺陷，出生缺陷儿童总数高达80万~120万例。

（二）出生缺陷的监测

出生缺陷的监测有两种。一种是以医院为基础的监测（医院监测），我国出生缺陷监测从1986年开始，以医院为基础，在全国部分区县级或以上具有接生能力的医院中开展，监测对象为在医院内出生的妊娠满28周至出生后7天的围生儿，主要监测23种高发先天畸形。目前覆盖近800所医院，全部实现了监测数据的网络直报。医院监测诊断水平高，上报及时，实施相对容易，系统运作程序简单，但各地住院分娩情况不一，存在一定的选择性偏倚，监测的期限较短，其结果受出生缺陷的严重程度、当地医疗水平、监测人员的识别能力、检测手段等方面的影响，医院的样本人群与源人群存在选择偏倚，只能在一定程度上反映监测地区的水平。

另一种是以人群为基础的监测（人群监测），是选择一定地区或市县作为监测范围，对其中所有符合条件的对象进行监测，获得的数据可以真实反映该范围人群的情况。人群监测投入的人力、物力和财力较大，对监测人员的要求相对较高。一般来说，随监测系统对出生缺陷诊断水平的提高，以人群为基础的出生缺陷监测相对于以医院为基础的出生缺陷监测，前者对出生缺陷的监测率会更高。但人群监测结果也可能受到人群就诊趋向、出生缺陷诊断级别、监测系统的监测能力等因素的影响。

（三）出生缺陷的流行特征

1.国家、种族

不同国家或种族出生缺陷发病率不同。如神经管畸形在英国的发病率约为1/300，美国为1/1 000，欧洲大陆为11.2/万；21三体综合征在法国发病率为38.22/万，美国为13.25/万，中国为2.53/万。

2.区域性

我国神经管畸形存在明显的南北地域差异，北方神经管缺陷发生率明显高于南方。山西省是我国出生缺陷发生率最高的省份，其中以危害最严重的神经管缺陷最为常见，1996—2000年神经管缺陷发生率为44.16/万，占全部缺陷的一半以上，被称为世界神经管缺陷的“珠穆朗玛峰”。

3.流动人口

流动户籍人口学历低、流动性大、工作时间长、居住远离市区的特点，给出生缺陷的控制工作和管理工作带来巨大的挑战，婚前、孕前、产前保健不足，其出生缺陷率明显高于常住人口。

4.性别

国内研究结果显示，不同性别围产儿出生缺陷发生率有显著差异，男性高于女性，与国外研究结果一致。男性胎儿出生缺陷发生率为3.9%，女性胎儿为2.8%。除了神经系统和内分泌系统外，其他系统出生缺陷发生率男性胎儿均要明显高于女性胎儿。性器官的出生缺陷发生率在不同性别间的差异最大。男性胎儿尿道出生缺陷发生率高出女性胎儿62%，胃肠道出生缺陷发生率高出女性胎儿55%。其他类型的出生缺陷，男性胎儿的发生率比女性胎儿高出2倍甚至更多是很常见的。男性胎儿生殖系统出生缺陷的发生率高于女性可能是由于男性生殖系统的发育相比女性更复杂，并且在器官组织生成的过程中出错的概率更大。

5.孕产妇年龄

出生缺陷与孕妇年龄关系显著，孕妇年龄低于20岁出生缺陷发生率最高，< 25岁或≥ 35岁生育发生出生缺陷患儿的风险次之，母亲年龄在25~30岁最低。

（四）出生缺陷的预防

WHO在1999年就提出了出生缺陷的“三级预防”策略。目前我国出生缺陷预防模式从产前-围产保健预防模式扩展为孕前-围孕保健预防模式，以充分贯彻一级预防为重点，二级、三级预防为补充的出生缺陷干预策略。

1.一级预防

为出生缺陷预防体系的主体，是指在妊娠前及妊娠早期进行健康教育和指导，以预防和减少出生缺陷，包括婚前检查、遗传咨询、选择生育年龄、妊娠早期保健等。提高自我保健意识，自觉参与婚前与孕前保健，接受孕前-围孕期保健的危险因素评估、孕前卫生指导和遗传优生咨询。

2.二级预防

是出生缺陷预防体系的重点，主要措施包括产前筛查和产前诊断，主要指在妊娠期应用各种先进的科技手段，包括影像学、生物化学、细胞遗传学、分子生物学等技术，了解胎儿在宫内的发育状态，并对先天性、遗传性疾病作出诊断。使先天畸形能早发现、早诊断、早干预。

3.三级预防

重点加强出生缺陷患儿早期干预工作，在患儿出生后采取及时有效的诊断、治疗和康复，以提高其生活质量，防止疾病和残疾，促进健康。使新生儿疾病筛查率和治疗率不断提高，扩大新生儿疾病筛查范围，对缺陷儿进行早期、有效地治疗与康复训练，可一定限度控制出生缺陷儿的致残率和致死率。

三、出生缺陷治疗实践中的伦理学原则

在面对患有外科疾病的极端早产儿或患有多种威胁生命的严重畸形的婴儿时，小儿外科医生经常会遭遇伦理困境：是否应对这些患儿进行先进的生命支持治疗或手术干预。同时作为医生，又必须考虑到患儿今后的生活质量、家长的决定及稀有医疗资源的可及性。这就对小儿外科医生、家庭和社会经常会提出了这样一个复杂的伦理学问题：“我们可以采用这种特定的方法，但是，我们应该这么去做吗？”

（一）利益最大化原则的定义

利益最大化是指在某种治疗手段给患儿带来的利益和负担之间取得平衡。小儿特别是新生儿和婴儿不可能根据自己的价值判断来决定是否接受治疗，所以儿科医生遇到的最主要的伦理问题是：怎样使患儿的利益最大化。要回答这一问题，需要有一个独特的、复杂的伦理学构架，既要关心谁是决定者，也要关心怎样的决定才是合适的。父母通常被认为是给孩子做决定的合适人选，但他们不是无可争议的决定者。父母需要和外科医生紧密合作，共同作出一个使患儿“利益最大化”的决定。

利益最大化的原则只比较疾病和治疗手段直接给患儿带来的疼痛和折磨与生命存续所带来的利益。这个标准是非常严格的，除非在患儿濒临死亡，或治疗措施违反指征，或对患儿来说勉强维持生命不如早期死亡的情况下，它都会认为治疗对患儿是有益的，并且可以使患儿的利益最大化。这种对利益最大化原则狭义理解的主要特征是以患儿为中心，完全不将患儿的生命对其他人包括父母、兄妹和社会的影响考虑在内。利益最大化原则需要将“人际潜能”标准纳入考量。如果没有任何人际交往能力，即便生命本身并没有负担，患儿也没有义务维持自己的生命。如果患儿疼痛无法缓解，其最基本的生活需求就无法满足，于是也就不值得再去维持生命，同样，如果患儿没有最基本的能力，其最基本的生活需求也无法满足。

对利益最大化的广义理解必须将一些相互冲突的伦理价值考虑在内。其中一种价值观念考虑到家庭的自主性，或称自我决定。家庭应该有权独立地对关乎家庭福利的重大事件作出决定。人们总强调家庭有义务为患儿提供必需的经济和其他支持，却没有同样强调家庭为患儿作出重要决定的权利。家庭是照顾儿童的基本单位，也有益于社会实现其照顾儿童这一目标。既然人们认为父母总是爱孩子的，并且渴望为孩子做任何可以使孩子的利益最大化的事情，那么父母在为孩子作出决定的正当性方面具有独特的优势。此外，在作出医疗决策后，父母不得不承担所有的后果。考虑到大多数人认定父母有权作出决定，并且孩子对父母而言不是陌生人，所以理想的利益最大化原则应该成为以患儿为中心的更具综合性的决策机制，作出决定的患儿的父母应将对孩子的爱和照料作为日常生活的一部分。

另一种价值观念考虑的是医生的职业操守，这与家庭自主观念相对立。既然利益最大化中有很重要的一部分是关于患儿独特的医疗状态，那么医生的判断就在描述和评估治疗措施所带来的利益和负担方面起很重要的作用。小儿外科医生有义务促进所诊治的患儿的康复，并保护他们，使他们免受伤害。小儿外科医生以延长患儿生命和提高患儿生活质量为职业道义，避免患儿谋杀、夭折、疼痛和折磨。但即便是基于医疗事实，作出决定时仍然需考虑：治疗后患儿将来会怎样，将来获得这种预后的可能有多大，以及要达到这样的预后患儿需要承受多少。所以必须权衡患儿将来所能获得的好处和治疗可能带来的额外负担。

再一种重要的价值是以无歧视为原则的正义。小儿外科医生如何能够理解儿童自身的利益，并且不被其他人的观点所左右。从正义的角度讲，社会欠这些孩子什么。婴儿不仅属于家庭，也是社会成员。社会有义务保护他们中最脆弱的成员，尤其是在这些脆弱的成员受到家庭的忽视和虐待的时候。所有的婴儿都应该获得一定的健康医疗，不管家庭为他们作出了什么样的决定。

广义的利益最大化原则试图根据家庭、小儿外科医生及社会的价值判断来平衡治疗干预措施带来的利益和负担。需要明确的是各个国家的文化可能对家庭的构成有不同的理解，也许作出决定的人不是父母，而是其他人，如家族中的长辈，发达国家和发展中国家对于生活质量的关注也不同，在发达国家，先进的技术使很多生活质量受损的患儿得以存活；而在发展中国家，基本健康服务的缺失导致了患儿生活质量的受损。

（二）利益最大化原则的应用

利益最大化原则只是一种复杂的价值体系，该体系中的各种价值观念都应得到解析和应用。在讨论是否对患儿进行某种医疗干预的时候，必须讨论该干预方法带来的特定的利益和负担。以肠闭锁的患儿为例，患儿不伴有其他畸形，但必须通过手术才能存活，外科医生会建议手术治疗，因为手术可以使患儿的利益最大化。外科医生用“利益最大化”这个概念来表明，手术可能带来的利益（存活，保留功能，减少疼痛和折磨）要高于可能的负担（离开父母的住院时间，麻醉的死亡风险，检查和治疗带来的疼痛和折磨，功能受损）。利益最大化的评估要基于疾病的诊断、预后、现有的治疗选择及成功的概率。如肠闭锁不手术，对患儿是致命的，并且手术的风险相对较小，成功概率很高。外科医生尽力挽救患儿的生命，保留患儿的功能并使其不受伤害，以此促进患儿的康复，维护医生的职业道德。在这个例子中，医生践行着“做一名好医生”的价值理念。大多数父母会同意肠闭锁手术可以实现患儿利益最大化，因为手术的效果是好的（存活和保留功能），手术的成功率高且负担小（手术、康复时间、相关费用）。

但在有些情形下，小儿外科医生和父母可能会认为停止生命支持对患儿更合适。例如，1例23周早产的体重为600g的坏死性小肠结肠炎患儿接受了手术，术后只剩下15cm小肠。术后患儿出现Ⅳ度颅内出血、肺部病变恶化、肾衰竭和败血症。这种情况下死亡率很高，并且由于患儿存在脑、肾和肺并发症，其生活质量很差。对于小儿外科医生和父母来讲，撤去生命支持并予以临终关怀是正当的。对于此例丧失或仅存极少对环境感知能力的患儿来说，再让其承受生命支持技术带来的沉重负担是不合适的。任何治疗肠病的手段如进一步手术、全肠外营养或小肠移植都不能改善患儿的神经功能。这样的孩子没有机会感知愉快和舒适或机会极小，按照人际潜能标准，没有必要对患儿进一步干预，因为干预造成的痛苦要比可能的利益大得多。

因为对于婴儿生活质量的不同理解，父母会作出不同的价值判断。所以非常有必要了解父母的价值观和偏好。下面列出的问题有助于了解患儿父母的想法，当然这些问题只是一个参考，每一个医生在实践中都要以自己的方式表达出来。

（1）您认为目前孩子处于怎样的状态？

（2）您孩子的疾病对您家庭的影响有多大？

（3）您最关心孩子的哪一方面？

（4）您最担心的是什么？您希望避免发生什么事情？

（5）您家庭获得的支持和资源来自哪里？

（三）关于作出伦理决定的指南

父母和小儿外科医生经常在患儿生活质量和最大利益的构成方面意见不一致，这会导致伦理困境的出现。那么，谁的判断更合适呢？小儿外科医生可以通过一定的程序让患儿父母明白，医生的伦理学判断是准确的。在伦理学文献中这样的程序有很多版本，但它们都具有以下一些基本要点。

（1）找出谁是做决定的人。是父母，还是非父母的法定监护人？父母是否有能力作出决定？患儿的临床医生是谁？

（2）收集相关的医疗事实。患儿的诊断是什么？预后怎样？是否需要进行进一步检查？是否有必要从其他医生处收集信息？

（3）分析各方的价值观念。父母、其他家庭成员及医生之间是否存在价值观念上的冲突？冲突的基础是什么？

（4）明确现有治疗选择。每种治疗方法能够治愈或改善患儿病情的可能性有多大？副作用有多大？从医疗专业上讲，最起码的治疗是怎样的？

（5）评估可能的治疗措施并提出建议。根据各方不同的价值观念阐述建议的合理性。

（6）达成共识。各方是否都已经表明了自己的想法？是否还需要更多的事实依据？是否需要求助于伦理咨询人员、伦理委员会或其他可信任的第三方？

小儿外科医生和父母之间的冲突大多数情况下可以通过进一步沟通和协商得到解决，有时也应该考虑寻求外部的资源如伦理委员会的帮助。

（四）临床研究的伦理学问题

利益最大化原则平衡治疗手段对于患儿的利与害是有前提的，即已经有充分证据表明该治疗方法是最合适的。而证据来自临床研究，只有通过临床研究，才能证明它是最好的治疗方法。此外，在现有的强调疗效-花费比的医疗环境中，也只有通过临床研究才能证明该治疗方法的花费是最少的。小儿外科医生有道德上和职业上的义务积极投入到临床研究。

然而参与临床研究对于小儿外科医生、父母及新生儿来说存在一些障碍。不同于其他医学领域，历史上外科在应用新技术和治疗方法方面比较自由，并没有要求在应用前先进行严格的动物实验和前瞻性的多中心临床研究。有些手术可以被看作是某种已被广泛接受的手术的改良，因而不需要进行严格的测试，而有些手术在临床广泛应用前应该用临床试验来评估，但实际上，这两种情况的界限非常模糊。

即便小儿外科医生甚至包括父母都具有参加临床研究的义务，但他们在参加临床试验时还是有很大的顾虑。研究者一方面要为将来的患儿治疗积累尽可能多的资料和证据；另一方面又要保护他们正在诊治的患儿。在治疗窗很短或其他情况下，父母很难自愿接受临床试验。另外，研究本身的风险与潜在利益也很难平衡。总体而言，符合伦理要求的研究应具备一些基本要素：①社会或科学价值；②科学性；③选择研究对象的公平性；④良好的风险-利益比；⑤独立的评估机制；⑥知情同意；⑦尊重研究的入选者和潜在的研究对象。

考虑到儿童尤其是新生儿更易被伤害的特殊性，建议用三种措施来进一步保护儿童受试者：①设立儿童数据和安全监控委员会；②强化同意过程；③对决定过程进行监管，保证同意书是在“告知”的基础上签署的。

总而言之，利益最大化原则是非常复杂的，需要综合考虑医生、家庭和社会的价值观念。伦理对话必须要讨论的是，出于正义及基本人权，全世界的儿童应该得到怎样的健康照料。健康资源的可及性问题与每个人密切相关。我们不能忽略，医疗市场在一定程度上加重了健康资源的分配不均。当代医学过分强调为医疗市场提供更多的技术，而不注重满足人们基本的健康需求，当代医学还给发展中国家和有志于让全民享受健康资源的国家施加了不合理的经济负担。我们需要一个全球性的跨文化的视角，将必需的公共卫生纳入“利益最大化”的概念中。

（郑　珊）