第三节　常见小儿外科疾病治疗原则

常见的小儿外科疾病主要包括畸形、肿瘤、感染和外伤。需要指出的是，小儿外科疾病并不一定都要手术治疗，而有些小儿内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术治疗，如局部感染性病变，经药物治疗有时可以达到完全控制，但当脓肿形成时则需要切开引流；胃十二指肠溃疡出现穿孔时，常需要手术。由于医学科学和技术的进步，有些原来不能开展手术的儿科疾病，如短肠综合征，现在可以行系列横向肠管成形术（serial transverse enteroplasty，STEP）和肠移植。

一、畸形

很多先天畸形在新生儿时期可能危及患儿生命而需要早期手术治疗，如膈疝、食管闭锁、肠闭锁和肛门闭锁等。有些畸形虽然在新生儿期被诊断，但暂时不影响生存，可随访一定时间后再行择期手术，如房间隔缺损、室间隔缺损、肾积水、先天性巨结肠等。另外有些畸形可能至儿童期或青春期发病才得到诊治，如胆总管囊肿、处女膜闭锁、肾及输尿管重复畸形等。对先天畸形的外科治疗原则为纠正畸形、重建或恢复结构、维持功能。

以往，对一些先天畸形采取分期手术，如先天性巨结肠，采用“肠造瘘-巨结肠根治术-造瘘关闭术”或“肠造瘘-巨结肠根治术同时造瘘关闭术”。但随着医疗技术的发展，绝大多数小儿外科医生进行一期拖出术治疗巨结肠，并尽量避免造瘘，同时微创技术如腹腔镜辅助一期巨结肠根治术也能取得良好的治疗效果。因此，对于能够行一期根治术并且可以获得良好治疗效果及预后的畸形，应尽量选择一期手术。

即使同一先天畸形，也可以分为不同类型，不同类型的同一畸形，可能采取的手术时机和手术方式各不相同。如肛门闭锁，对于男婴肛门闭锁伴直肠会阴瘘，可在新生儿期行一期肛门成形术；对于高位肛门闭锁伴直肠尿道瘘的处理，有两种不同的观点：大多数学者建议在新生儿期行结肠造瘘，3~6个月行肛门成形术，最后行造瘘关闭术，另一部分学者则主张在新生儿期即行一期肛门成形术。因此，对于治疗上有争议的畸形疾病，应以患儿的长期功能预后为指导，选择合适的治疗方案和手术时机。

二、肿瘤

成人肿瘤以恶性多见，而小儿肿瘤中良性肿瘤远较恶性肿瘤多见。儿童部分良性肿瘤如血管瘤有自然消退特点，恶性肿瘤如神经母细胞瘤有自然消退或转为良性神经节细胞瘤的特点。与成人相比较，儿童恶性实体肿瘤多来自胚胎细胞，病理特点为非上皮癌，以母细胞瘤、肉瘤、淋巴瘤为主。

儿童良性肿瘤的治疗原则为尽可能切除肿瘤同时保留正常功能。如淋巴管瘤，切除肿瘤可能导致神经功能损伤时，应选择保留重要神经功能，即使肿瘤残留或复发，也可通过药物注射等方法进一步治疗。

对于有自然消退或转为良性可能的肿瘤，早期可以通过密切观察或药物等治疗，避免不必要的手术干预，如部分神经母细胞瘤Ⅳs期。儿童恶性肿瘤的治疗，应特别强调综合治疗、序贯治疗、个体化治疗，同时兼顾儿童长期预后和生活质量。儿童肿瘤发生及病理学特点提示，儿童肿瘤总体对化疗、放疗敏感。对于能够一期完整切除的肿瘤，应积极手术治疗。对于不能一期切除的恶性肿瘤，可采取“新辅助化疗-手术-术后化疗”方案，提高手术切除率并改善预后。

三、感染

婴幼儿皮肤屏障薄弱、局部抵抗力低、细胞免疫未成熟，容易发生皮肤、浅表组织感染，轻者如脐炎、颈部淋巴结炎等，严重者如新生儿皮下坏疽、坏死性筋膜炎等。外科治疗原则为消灭病原菌、促使毒素排出，增加机体抵抗力，恢复生理功能。临床多采用综合治疗。浅表感染灶以局部治疗为主，可采取药物外敷、理疗，促进炎症局限和吸收，已形成脓肿时，应及时切开引流。对全身症状明显，或并发急性淋巴管炎和淋巴结炎者，应静脉给予抗生素治疗。

年龄较大儿童的感染以脏器、深部组织感染多见，如阑尾炎、梅克尔憩室伴感染、胰腺炎、尿路感染等。治疗原则以积极使用抗生素控制感染的同时，对能切除的感染灶予以手术切除，如阑尾炎、梅克尔憩室伴感染。对存在先天畸形导致的感染，在控制炎症后，纠正畸形，如肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水引起的尿路感染。

四、外伤

小儿外伤具有明显的季节、地区、年龄差异，而且意外伤害是我国0~14岁儿童的首要死因。新生儿外伤以产伤多见；婴幼儿因活动范围增加但自我保护意识薄弱，容易发生意外伤害，如坠落伤；而年龄较大儿童运动性外伤增多。很多情况下，儿童外伤为复合伤。常见的外伤主要包括软组织损伤、脏器损伤和骨骼系统损伤。

软组织损伤如皮肤挫裂伤、撕脱伤等，根据污染情况用肥皂水、生理盐水、3%过氧化氢等清洗创面，并检查创面深度，注意肌腱、神经和血管是否损伤，清除血凝块和异物，切除坏死组织，缝合伤口。根据创面范围和深度，合理应用抗生素。

脏器损伤中常见颅脑损伤和腹腔脏器损伤。常见的颅脑损伤为硬膜下血肿、硬膜外血肿、颅骨骨折和颅内血肿。出现临床症状的颅脑外伤需要收治入院进一步观察和治疗。若无临床症状，可在门诊观察随访，一旦病情变化，应及时处理。腹腔脏器损伤包括空腔脏器损伤和实质性脏器损伤。如为多发伤，需要先处理危及生命的损伤，如脑疝形成、张力性气胸等。空腔脏器如胃肠道、胆道和膀胱等破裂，主要临床表现为弥漫性腹膜炎，应尽早收治入院，完善术前准备，积极手术治疗。肝、脾实质性脏器损伤，需要严密观察，随时掌握伤情变化，动态了解红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容，必要时行诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术，多数患儿保守治疗后病情稳定，少数患儿因血流动力学不稳定需要手术治疗。肾脏损伤不合并尿液外渗时，多数保守治疗。持续严重尿液外渗、输尿管断裂、尿道断裂等泌尿系统损伤，需要手术干预。对于腹部严重外伤、出血，尤其是多发性损伤，患儿常出现严重酸中毒、低体温、凝血功能障碍及高分解代谢，此时如进行复杂、创伤大的手术，结果是加重患儿机体的生理紊乱，增加复苏难度。在这种情况下，可采取“损伤控制性手术（damage control surgery）”。腹腔脏器损伤患儿病情稳定出院后，仍需定期随访，其间应注意有无相关并发症发生，如迟发性肝破裂/脾破裂、胰腺假性囊肿、肾脏萎缩和尿道狭窄等，一旦出现临床症状，应及时处理。

骨骼系统损伤主要指各种类型和部位的开放性或闭合性骨折。开放性骨折合并软组织损伤，需要清创，将开放性损伤转为闭合性损伤。骨骺骨折是小儿特有的损伤，约占全部小儿骨折的1/5，要根据损伤的类型、年龄、骨骺血液供应情况选择不同的治疗方法。儿童骨折的处理以避免损伤骨骺及骺板造成生长发育障碍为原则。多数骨折采取保守治疗可获得满意的效果。弹性髓内钉技术使小儿骨折的治疗发生了变革，目前对大多数3~14岁的小儿管状骨骨折，均可采用弹性髓内钉治疗。

（吕志宝）