第四节　小儿外科病史采集和体格检查

一、病史采集和记录

儿科病史的特点是医生大多不能从患儿本人获取病史资料，更多的是从患儿监护人或看护人采集病史。因此，在此过程中，需要注意如下内容。

1.无法表述的患儿主要依靠看护者提供病史；能表述但表述不够清晰的患儿，重视患儿的自我主诉，同时必须结合看护者提供的信息；能清晰表述的大年龄患儿，应以患儿主诉为基本诊断依据，参考看护者提供的资料。

2.对于诊断需要依赖或重视看护者提供信息者，必须确认提供的病史资料是否真实，即是否为患儿发病期间直接看护者提供的病史。

3.现病史的采集应尽量集中在与本次疾病相关的方面。

4.过去史采集中需要注意询问生长发育史，以往疾病发作、治疗及手术史等，有利于判断现病史与过去史有无相关性。

5.随着过敏性疾病的普遍增多，小儿外科病史采集中也应注意记录以往过敏性疾病的有无、发作特点和治疗措施等，有利于一些疾病的鉴别诊断。

6.对新生儿外科患儿，更多地涉及先天性结构畸形，需要详细采集产前检查有无异常史、孕期随访情况、出生时情况，分娩方式、孕期、孕周、出生体重和Apgar评分等，对新生儿外科术前评估很重要。

7.一些先天性结构畸形疾病可能存在家族史，需要婉转询问收集家谱及进行相关基因检测。

8.病史采集后，在询问所得的信息中，详尽记录重要的、与疾病相关的资料，尽量做到询问详细、记录有效。

二、体格检查

大年龄儿童的体格检查由于配合度较高，比较容易完成并取得较为可靠的结果。但对于幼儿或不配合患儿的体格检查，很大程度上取决于医生的态度与耐心。

1.首先要取得患儿的信任与喜欢，放松对医生害怕、恐惧的心情。

2.在患儿不配合的情况下，一次体格检查可能取得的结果不充分或不可信，可以在1~2小时后重复检查1次，由同一医生、前后2次不同时间获得的体格检查结果，能获得更多信息，或足够可信的证据。

3.患儿拒绝医生体格检查，但不拒绝看护者，通过看护者触摸仍能保持安静、配合的情况下，可以尝试医生在旁边指导、由看护者进行检查，医生指导看护者，同时仔细观察患儿面部表情、反应等情况，间接评估患儿体征。

4.患儿在任何情况下都不能配合体格检查，又确实需要最确切检查结果者，可使用镇静药（水合氯醛口服或灌肠，或苯巴比妥肌内注射），待患儿安静或入睡后再进行体格检查，不要担心镇静药使用后影响患儿体格检查结果，即使患儿入睡，任何疼痛刺激其都会有反应，安睡情况下的疼痛反应是真实的。

5.幼儿、小婴儿对体格检查的疼痛不适反应更真实。对于大年龄患儿的疼痛反应，有时需要判断其真实性。当大年龄患儿疼痛主诉明显而症状体征轻微，两者不相符合时，首先要排除一些心理因素。有时需要从看护者了解患儿其他相关情况，如是否受忽视，是否故意引起他人重视，是否想逃避上学等问题。

（沈　淳）