大柴胡汤3剂治愈食后腹胀，双眼分泌物多案

关键点：

大柴胡汤与茯泽石膏汤鉴别；重视腹诊；去滓再煎

王某，男，56岁。初诊日期：2018年2月23日。

主诉：

反复食后腹胀满3年，双眼模糊，分泌物多半年余。

现病史：

患者3年前开始出现食后腹胀满，近3个月出现食后腹胀满加重，每天食后均腹胀满，影响日常工作生活。

患者近半年家事不顺，出现双眼分泌物多，双眼模糊，视物不清。

刻下症：

食后腹部胀满，每天均发作，双眼不适，分泌物多，前胸后背隐隐作痛，平素脾气急，咳嗽，咽痒，咽干，咽部似有物，全身汗多，大便1日1次，偏稀，小便调。

查体：

体胖，面红，舌苔黄，有液线，脉弦细。

诊断：

腹胀 大柴胡汤证。

方证辨证

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》说：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，属大柴胡汤。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”笔者临床体会到大柴胡汤的方证是面色偏红，往来寒热，心烦喜呕，脾气急躁，口苦胸腹胀满，按之疼痛，大便干结或邪热下利，苔黄，脉弦而有力。本案患者面色红，体胖，食后腹部胀满，平素脾气急，舌苔黄，有液线，脉弦细，符合大柴胡汤的方证，故方证辨证为大柴胡汤证。

治疗：

方用大柴胡汤。

柴 胡 32g 黄 芩 12g 炒白芍 12g 清半夏 10g

生 姜 20g 枳 壳 16g 大 枣 12g 生大黄 3g

7剂，日1剂，煎药室代煎，将代煎好的汤药加等量凉白开水，再次煮沸，分早、中、晚3次饭后温服。

二诊（2018年3月2日）：

患者诉服汤药3剂后，即感双眼视物清楚，基本没有分泌物，可以长时间看电脑屏幕。脾气急已愈（患者自诉：原来遇事，无论是在家里，还是家外，均急躁，现在无这种情况）。现患者已服汤药6剂，觉全身舒畅，食后腹胀已经3天未发作。仍咽痒，晨起有痰，质稠色白，现大便1日3次，质偏稀。

治疗：

方用大柴胡汤合桔梗汤。

柴 胡 32g 黄 芩 12g 炒白芍 12g 清半夏 10g

生 姜 20g 枳 壳 16g 大 枣 12g 大 黄 3g

桔 梗 15g 生甘草 30g

14剂，日1剂，煎药室代煎，将代煎好的汤药加等量凉白开水，再次煮沸，分早、中、晚3次饭后温服。

患者诉服药期间食后腹胀满、双眼模糊、分泌物多均未发作，咳痰亦减少。

随访2周，腹胀满、双眼模糊、分泌物多均未再复发。

按语：

《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》说：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》说：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，属大柴胡汤。大柴胡汤方：柴胡半斤，枳实四枚，炙，生姜五两，切，黄芩三两，芍药三两，半夏半升，洗，大枣十二枚，擘。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎；温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤。”

临证使用经方应明确疾病的传变关系，以及经方在六经辨证阶段的使用问题。这里以大柴胡汤为例，此方条文涉及的传变关系有两点。①病证起于太阳病，而后转入少阳，即由表证转为小柴胡汤证，再转为大柴胡汤证。②病证由表证越过小柴胡汤证，直入于大柴胡汤证。即如原文所言：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，与大柴胡汤。”这种传变关系为大柴胡汤证中最严重的情况，根据笔者临床经验，这种情况不常见，但若发生则多见于暴饮暴食之后的急性胰腺炎、急性肠胃炎、急性胆囊炎、赤痢等。所以，典型的大柴胡汤对应的病证为少阳、阳明之合病，大柴胡汤是治疗少阳证之末期兼治阳明证初期的方剂，正如清·汪昂在《医方集解·表里之剂》所说：“此足少阳、阳明药也。表证未除，故用柴胡以解表，里证燥实，故用大黄、枳实以攻里。”

兹引《黎庇留经方医案·腹痛载目峻下例》一案，以飨读者：“右滩黄菊舫之次子舟恍，年十五。于四月间，患发热，口渴，咳，不大便三四日。医治十余日，不愈，始延予诊。以大柴胡汤之有大黄者，退热止咳——其咳为胃热乘肺也。五月初四，其热退尽，可食饭，佐膳惟青菜而已。”黎氏考虑到患者发热，大便不下三四日，而其咳乃由阳明胃热灼金所致，故施以表里双解之法，投以大柴胡汤。

腹诊在方证辨证中值得关注。腹腔包含胃、肠、肝、胆、胆囊、脾、肾、输尿管、膀胱、前列腺，以及女子之身的卵巢、输卵管、子宫等重要脏器，而临床大多中医医师往往忽略腹诊。其实腹诊非常实用直观，能与方证辨证相倚为强，故当有所重视。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》说：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”此篇又说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”原文指出，使用大柴胡汤的指征之一为“心下满痛”，而“心下满痛”对于缺乏临床经验的医师来说有些抽象。日·汤本求真在《皇汉医学·别论·太阳病篇》说：“本方证之胸胁苦满比诸小柴胡汤则甚强，屡达于肋骨弓下，其左右内端相合，而连及于心下，则心下急。其余波左右分歧，沿腹直肌至下腹部，即所谓腹直肌之结实拘挛者是也。”汤氏认为，使用大柴胡汤证的腹部指征为腹直肌结实拘挛。

本案患者因操劳家事以致肝胆不畅，火郁少阳，故见眼部分泌物增多，双眼模糊。施以大柴胡汤，少阳实火得泻则眼自明。只有提高方证辨证的准确性才能让经方的魅力得以彰显，运用大柴胡汤治疗眼部分泌物增多需与茯泽石膏汤相鉴别。茯泽石膏汤证的眼部分泌物增多乃由湿热熏蒸面目所致，笔者体会到茯泽石膏汤的方证是目珠黄赤，目眵增多，色黄质黏，遇热加重，舌苔黄厚腻。本案患者湿热表现并不明显，故舍茯泽石膏汤。

此案值得注意的另一点为患者第一次开药为代煎，而大柴胡汤的煎服法是去滓再煎，故笔者嘱其回家将药液加等量凉白开水煮开后再服，收得良效。

另外，二诊时考虑到患者咽痒，晨起有痰，质稠色白，故二诊时合用桔梗汤以祛痰宣肺利咽。