瓜蒌桂枝汤治愈“全身舒展不开”案

关键点：

全身舒展不开；甘甜的汤药；方证鉴别

朱某，女，61岁。初诊时间：2018年2月23日。

主诉：

全身酸痛，自觉舒展不开2年。

现病史：

患者近2年全身酸痛，自觉全身舒展不开，每天都如此，肌酸激酶（CK）1 820U/L，严重时不能站立，曾在北京某医院及本院治疗，未见明显好转，现为求进一步中医治疗，就诊于我处。

刻下症：

全身酸痛发紧，不能舒展，右胁下胀满，全身偏怕冷，纳一般，怕风，汗少，口干，晨起口苦，全身乏力，大便2～3日1次，量少，大便不干不稀。

查体：

舌淡，苔薄黄，脉沉细。

方证辨证

《金匮要略·痉湿病脉证第二》说：“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌桂枝汤的方证为全身肌肉酸痛僵硬，怕风畏寒，口干口渴，脉沉迟。本案中患者全身酸痛发紧，不能舒展，右胁下胀满，全身偏怕冷，怕风，口干，晨起口苦，全身乏力，舌淡，苔薄黄，脉沉细，符合瓜蒌桂枝汤的方证，故辨为瓜蒌桂枝汤证。

诊断：

痹证 瓜蒌桂枝汤证。

治疗：

方用瓜蒌桂枝汤。

天花粉 12g 桂 枝 18g 生白芍 18g 生 姜 18g

大 枣 18g 生甘草 12g

3剂，日1剂，水煎服，分3次，早、中、晚饭后半小时温服。

二诊（2018年2月26日）：

患者述已服用3剂汤药，感觉全好了，原来汗少，现在有汗，全身仅有胸口舒展不开，不欲饮食，两胁下疼痛，口苦口干。患者描述瓜蒌桂枝汤甘甜不苦。

治疗：

效不更方，继服7剂。

7剂后，“全身酸痛，舒展不开”痊愈，复查CK正常。

按语：

《金匮要略·痉湿病脉证第二》说：“太阳病，其证备，身体强，然本指小鸟羽毛未盛，伸颈欲飞复不能飞的样子，此处形容患者身体强直，不能俯仰转侧自如。笔者认为然亦可形容患者自觉身体紧缩感，不能舒展。

日·山田业的《金匮要略集注·痉湿病脉证第二》中提到尤曰：“伤寒项背强然，脉反沉迟者，为风淫于外，而津伤于内，故用桂枝则同。而一加葛根，以助其散。一加瓜蒌根，兼滋其内，则不同也。”此述提示我们瓜蒌桂枝汤证除风邪在表外，还有内在津液不足，不能濡养筋脉。《神农本草经》云：瓜蒌根主消渴，身热，烦满，大热，故加之以滋阴补液，濡养全身。

元末明初·赵以德《金匮方论衍义·痉湿病脉证第二》中提到：“彼（桂枝加葛根汤）之然，项背强，虽未至于痉，然经脉已拘急，不利于运动，故用葛根之甘行阳，从表分卫中以生津液，和其经脉。沉迟，汗必不出，不出则亦不恶风，则是病在表之荣血分……所以栝蒌根味苦入阴，用以生荣血，益阴分津液，养其筋经者为君。”笔者认为，瓜蒌桂枝汤虽有中风表虚证，应有汗，但恐其津液已伤，汗出无源，故见无汗或汗少。

瓜蒌桂枝汤证与桂枝加葛根汤证可从脉象及汗出情况中加以鉴别。瓜蒌桂枝汤证脉沉迟，无汗或汗少；桂枝加葛根汤证脉浮，有汗。此外，瓜蒌桂枝汤应与欲作刚痉的葛根汤证相互区分。《金匮要略·痉湿病脉证第二》说：“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”葛根汤证为伤寒表实证兼筋脉失养，方证以头痛、无汗、颈项强痛为主证，故以大剂量葛根入膀胱经，温经止痛。笔者临床体会到瓜蒌桂枝汤的方证为全身肌肉酸痛僵硬，怕风畏寒，口干口渴，脉沉迟。