木防己汤治疗风湿性心脏病夜间不能平卧伴双下肢重度水肿案

关键点：

风湿性心脏病；危重症；汤药味道微甜；广防己和粉防己；粉防己也不可久用

杨某，女，66岁。初诊日期：2018年3月2日。

主诉：

夜间不能平卧伴双下肢重度水肿4个月。

现病史：

患者患风湿性心脏病30余年，2010年于北京某医院行换瓣术治疗，患者曾在河北沧州某医院住院治疗36天，其间被诊断为风湿性心脏病、慢性心力衰竭、心源性肝硬化。患者近4个月出现夜间不能平卧，双下肢及面部重度水肿。现为求中医治疗，患者家属从河北将患者带至我处就诊。

刻下症：

双下肢及面部重度水肿，夜间不能平卧，平卧则喘憋难受，偏怕冷，小腹部发胀，大便1日1次，大便干，夜尿1次，汗可。

查体：

面色偏黑，两侧脸颊色暗红，口唇紫暗，舌紫暗，苔薄白，脉沉紧。

方证辨证

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”笔者临床体会到木防己汤的方证是喘憋，下肢水肿，腹部胀满发硬，面色偏黑，脉沉紧。本案中患者双下肢及面部重度水肿，夜间不能平卧，偏怕冷，面色偏黑，两侧脸颊色暗红，小腹部发胀，口唇紫暗，舌紫暗，苔薄白，脉沉紧，符合木防己汤的方证，故方证辨证为木防己汤证。

诊断：

风湿性心脏病 木防己汤证。

治疗：

方用木防己汤。

粉防己 15g 桂 枝 12g 党 参 24g 生石膏（包煎）30g

17剂，日1剂，水煎服，分2次服用。

二诊（2018年3月19日）：

患者诉4剂药后双下肢水肿明显减轻，夜间可平卧。9剂后诸症大减，双下肢及面部水肿、小腹部发胀均痊愈，夜间可平卧。患者及其家属对疗效甚为满意。

治疗：

效不更方，守原方，防己改为18g，其他药物不变。

随访2周，患者病情平稳，未见不适。

按语：

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》说：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。木防己汤方：木防己三两，石膏十二枚如鸡子大，桂枝二两，人参四两。上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。”本条论述的是支饮的证治，属于临床重症的治疗，多见于慢性心力衰竭（多为右心衰竭）、慢性肾衰竭或心肾综合征的患者。

元末明初·赵以德在《金匮方论衍义·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提到：“气不利，则与水同逆于肺而为喘满；血不利，则与水杂揉，结于心下而为痞坚。肾气上应水饮，肾气之色黑，血凝之色亦黑，故黧黑之色亦见于面也。脉沉为水，紧为寒，非别有寒邪，即水气之寒也。”可知，木防己汤证为水饮停于心下，上迫于肺所致喘满、心下痞坚等症状；肾主水，水停于内，肾之主色浮现，水饮阻滞，气血凝滞，亦可见面色暗黑；水饮为寒邪，结聚在内，所以其脉沉紧。

清·陈修园《金匮要略浅注·卷五·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中其子元犀注：“主以木防己汤者，以防己纹如车辐，运上焦之气，使气行而水亦行；石膏色白体重，降天气以下行，天气降则喘满自平；得桂枝为助，化气而蒸动水源，使决渎无壅塞之患；妙在重用人参，补五脏，益中焦，脾输转有权，以成其攻坚破结之用。”木防己汤通利三焦气机：防己、桂枝行上焦之气；石膏质重降气归于下焦；人参补益中焦虚损之气，使中焦脾土之枢机正常。笔者临床体会到木防己汤的方证是喘憋，下肢水肿，腹部胀满发硬，面色偏黑，脉沉紧。本案中患者双下肢及面部重度水肿，夜间不能平卧，偏怕冷，面色偏黑，两侧脸颊色暗红，小腹部发胀，口唇紫暗，舌紫暗，苔薄白，脉沉紧，符合木防己汤的方证，故投之。

木防己汤可以和小青龙汤相鉴别。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”笔者认为小青龙汤的方证是面部有水色、水斑、水气、水苔，咳喘，咳痰清稀（落地成水），量多，后背冷，或遇寒诱发或加重。木防己汤和小青龙汤都可以治疗咳喘。小青龙汤的病机是外感伤寒，内有饮邪，用之以行水、温肺、下气；木防己汤的病机是寒邪内伏，饮停心下，用之以行水散结，扶正祛寒。

木防己和粉防己：

近代有一段时间临床应用的木防己为马兜铃科植物广防己的根，又称广防己，含有马兜铃酸，具有肾毒性，为保证用药安全，现已停止使用，《中华人民共和国药典》亦不收录。笔者临床上以粉防己代之（防己科的粉防己）。广防己和粉防己过去通称“防己”，常常混用，功效相近，笔者认为用粉防己效果依旧，临床上推荐大家使用。但根据梁琦等学者的研究，粉防己可造成一过性肾功能改变，较大剂量长期使用可引起大鼠肝、肾的损伤。所以粉防己也不可久用，同时临床应用时应注意监测患者的肝肾功能，及时减少剂量或停止应用，切记！

另外，患者告诉笔者这个药不难喝，甜滋滋的，很容易喝下去，患者亲属笑称患者喝上瘾了。