橘枳姜汤治愈心慌及胸中气塞案

关键点：

橘枳姜汤方证；治疗胸痹九方；方证鉴别

贾某，男，64岁。初诊日期：2018年4月16日。

主诉：

反复心慌2周。

现病史：

患者近2周出现反复心慌，近20天来自感胸中气塞，影响日常生活，遂于我处就诊。

刻下症：

心慌约每两天发作1次，每次持续20分钟，伴胸中气塞，夜间无憋醒情况。平时易生气，生气则有憋闷感，纳少。晨起无口苦及口干，饭后无腹胀。大便1日1次，偏干，夜尿2～3次。

查体：

舌暗红，苔黄腻，脉弦细。

方证辨证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”笔者临床体会到橘枳姜汤的方证是胸痹之气塞、短气，而气塞重于短气，心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，情志不畅时诸症加重。本案患者反复心慌，胸中气塞，生气时有憋闷感，符合橘枳姜汤的方证，故方证辨证为橘枳姜汤证。

诊断：

胸痹 橘枳姜汤证。

治疗：

方用橘枳姜汤。

陈 皮 60g 生 姜 30g 枳 壳 18g

7剂，日1剂，分2次，早、晚饭后半小时服。

二诊（2018年4月23日）：

患者诉服药第4天心慌即愈，胸中气塞基本已愈，无其他不适。

随访两周未复发。

按语：

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。橘枳姜汤方：橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后》《千金》云治胸痹，胸中如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾燥沫。”

条文中同证见“胸痹，胸中气塞，短气”，而立两方。两方药性不同，则所对应的病机必有差异。笔者认为，茯苓杏仁甘草汤乃系饮停胸膈，以致肺失宣降，呼吸促迫，故立通阳渗湿之法，培土制水，兼以利气。而橘枳姜汤中橘皮用至一斤，《神农本草经·卷二·上品·橘柚》说：“橘柚，一名橘皮。味辛，温，无毒，治胸中瘕热，逆气，利水谷。久服去口臭，下气，通神明。”由此看来，橘枳姜汤重在和胃化饮，理气降逆，开散郁邪。正如清·黄元御在《金匮悬解·卷十六·胸痹短气六》所说：“茯苓杏仁甘草汤，杏仁利气而破壅，苓、甘补土而泻湿也。橘枳姜汤，橘皮破凝而开郁，枳、姜泻满而降浊也。”即黄氏认为，茯苓杏仁甘草汤为淡渗泻湿之法，橘枳姜汤为辛温开郁之法。

方证鉴别

就临床运用而言，笔者临床体会到茯苓杏仁甘草的使用主要指征为：胸痹之短气，气塞，短气重于气塞，小便不利。患者的描述常为：气短，喜欢长出气。关于橘枳姜汤，需要注意的一点是原文中提到的：“《肘后》《千金》云治胸痹，胸中如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾燥沫。”文中“”的意思是烦闷，郁结。根据笔者临床体会，当患者的描述中有“感觉心脏跳到嗓子眼”或“嗓子发紧”时可以考虑运用此方。关于橘枳姜汤的运用并不多，笔者平日阅读文献时发现，有医师用此治疗经半夏厚朴汤治梅核气无效者，笔者暂时没有相关经验，仅供各位参考。

笔者运用《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中的9个方子治疗胸痹的经验已较为成熟，故归纳总结下，见表3，供读者参考。

另外，《备急千金要方·卷第一·用药第六》说：“瓜蒌，枸杞为使，恶干姜，畏牛膝、干漆，反乌头。”故笔者在运用含有瓜蒌的方剂时，常常佐以少量的枸杞，以加强疗效。