临床每遭束手无策之窘境时，便览《备急千金要方》，常获良效——治愈胃脘胀满7年案

关键点：

《千金》白术散；《备急千金要方》与《伤寒论》；不能食生冷之品

郭某，男，67岁。初诊日期：2018年3月18日。

主诉：

反复食后胃脘胀满7年。

现病史：

患者近7年来反复食后胃脘部胀满，每天均发作，每顿饭后胀满约半小时，严重时不能弯腰。平日不能吃生冷食品，辗转多方求治，未效，遂于我处就诊。

刻下症：

反复食后胃脘部胀满，不能吃生冷之物，畏寒，听力略差，大便干，1日1次，小便调。

查体：

舌淡红，苔黄厚腻，脉略沉弦。

方证辨证

《备急千金要方·卷第十五上·脾脏上·脾虚实第二》说：“治脾胃俱虚冷，白术散方。”笔者临床体会到《千金》白术散的方证是不能食生冷或常温之物，否则会引起胃脘部不适或腹泻。本案患者食后胃脘胀满反复发作，且不能食生冷之物，畏寒。符合《千金》白术散的方证，故方证辨证为《千金》白术散证。

诊断：

痞证 《千金》白术散证。

治疗：

方用《千金》白术散。

炒白术 12g 厚 朴 12g 党 参 12g 茯 苓 12g

川 芎 12g 炒麦芽 12g 神 曲 12g 吴茱萸 9g

14剂，日1剂，水煎服，分3次，早、中、晚饭后半小时温服。

二诊（2018年4月6日）：

患者诉汤药很管用，服药7天后胃脘部胀满已愈，但仍不喜食生冷之物。遂予原方14剂。

随访2周，食后胃脘胀满未见复发。

按语：

《备急千金要方·卷第十五上·脾脏上·脾虚实第二》说：“治脾胃俱虚冷，白术散方。白术、厚朴、人参、吴茱萸、茯苓、麦芽曲、川芎各三两。上八味治下筛，酒服方寸匕，食后，日三。一方加大腹皮、橘皮。”

本案患者脾胃虚寒，故见反复胃脘胀满，不能食生冷之物。然而治疗胃脘腹部胀满经方甚多，临证使用需加以鉴别。笔者常使用厚朴生姜半夏甘草人参汤和枳术丸治疗腹胀满。而使用这两张方子的重点在于：厚朴生姜半夏甘草人参汤适用于中虚气滞之腹胀，且腹部胀满部位常在脐周；枳术丸适用于肠胃蠕动能力弱之腹胀，患者常诉饭后有食物停滞感，或有心下肿大痞硬，小便不利。根据笔者经验，临床症见胃脘部反复疼痛，食欲不佳，食后腹胀，不能食生冷之物，证属脾胃虚寒者，用《千金》白术散，疗效可靠，故予此方。此方值得一提的是吴茱萸，《神农本草经·卷三·中品·木部》说：“吴茱萸，味辛，温，有小毒。主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。”吴茱萸温中降逆的功效由古人总结而来。现代药理学亦表明，吴茱萸水煎剂对实验动物有抗胃溃疡的作用，可目前限于吴茱萸药理毒性作用，临床用量往往不大，《中华人民共和国药典》规定用量不超过5g。但笔者认为，基于正确的配伍和炮制，能使吴茱萸减毒增效，降低效毒二重性中的负面影响，根据笔者经验，此方使用9g吴茱萸没有问题。

《备急千金要方》（《备急千金要方》与《千金翼方》合称《千金方》）中的方药属于广义的“经方”，笔者于临床每遭束手无策之窘境时，便览《备急千金要方》查阅，常受到启发。笔者常常为如此一座医学宝库没有得到充分开发而感到惋惜。笔者认为，虽然孙思邈对于张仲景的学术有一定的继承和发展，但张仲景的学术思想对于孙思邈的影响并没有当今研究者所阐述的那么深远。原因有三点。

第一，从辨证体系而言，脏腑辨证体系萌芽于《黄帝内经》，但并不系统，首先对脏腑辨证进行系统总结的经典是《中藏经》，再次对脏腑辨证体系进行总结的经典是《备急千金要方》。《备急千金要方》中脏腑各卷自成体系，脏腑证以虚实为纲，具有独立性，同时腑又从属于脏，互为表里的脏腑病证均列于脏卷中。

第二，从引用比例来看，虽然孙思邈所引的《伤寒杂病论》内容，占《伤寒杂病论》全书比例大，但占《备急千金要方》的篇幅比例不大。校定《备急千金要方》后序中说：“究寻于《千金方》中，则仲景之法十居其二三，《小品》十居其五六。”《备急千金要方》版本不少，目前广为流传的是江户版。此版本所记录的方药达5 300余首，其中命名药方统计归纳为1 405首，而未命名的药方高达2 713首，这些方子一些是其他医生的经验方，一些是孙思邈自己的医学思想和临床经验。孙思邈对于既往历史经验极为重视。从现代医学史文献研究而言，《备急千金要方》中引用张仲景的条文80条、方剂38首，《金匮要略》前二十二篇条文205条，方剂104首，《备急千金要方》所收录的经方超过经方总数的50%以上，几乎涵盖了六经病及《金匮要略》各篇代表方。《千金翼方·卷第九·伤寒上》与《千金翼方·卷第十·伤寒下》对《伤寒论》进行了集中引用。孙思邈所载录的这些是唐本《伤寒论》的重要研究内容，但从《备急千金要方》整体来看，张仲景对孙思邈产生的影响有限。

第三，从具体应用来看，《备急千金要方》中很多方剂虽与《伤寒杂病论》重名，但其组成却与《伤寒杂病论》有明显不同。如《备急千金要方·卷第五下·少小婴孺方下》的桂枝汤组成为：桂枝半两，甘草二两半，紫菀十八铢，麦冬一两十八铢。更值得注意的是，《备急千金要方》的一些方剂虽然方名相同，但药物组成及配伍也存在较大差别。如《备急千金要方·卷第五下·痈疽瘰疬第八》提到两个“麻黄汤方”，两个麻黄汤方的药物组成和剂量完全不同。而在《备急千金要方》对《伤寒杂病论》集中引用的部分在《备急千金要方·卷第九·伤寒上》与《备急千金要方·卷第十·伤寒下》这两卷可以看到，与明·赵开美版本相近的条文与方剂，余卷所含《伤寒杂病论》的内容极少。

另外，关于孙思邈引用《伤寒论》的目的，他在《千金翼方·卷第九·伤寒上》开篇就说：“尝见太医疗伤寒，惟大青知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效……遂披伤寒大论，鸠集要妙，以为其方，行之以来，未有不验。……今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓促易知。”这段话说明当时由于《伤寒杂病论》流传不广，即便是太医对于伤寒病亦失良策，鉴此，孙思邈广罗搜集仲景之方，将相近的方证编纂在一起，方便医生在匆忙之际以方对证，提高疗效。这里需要注意一个细节，孙思邈在《千金翼方》卷九、卷十的每一小节标题下方都标明了证的数目、方的数目。而其他卷宗，包括《备急千金要方》的标题下方仅标明了方的数目。这一点提醒经方学者必须学习《伤寒杂病论》中“证”的重要性，这也反映出《千金方》引用的《伤寒杂病论》与《千金方》其他内容背后的医学思维差异较大。

综上所述，孙思邈对于张仲景的继承与发展更多地局限于狭义伤寒病的证治，而关于治疗五脏六腑虚实寒热等病变的主要内容与张仲景关系不大。近现代相关研究在讨论孙思邈运用经方及经方加减化裁时忽略了经方药物的比例及配伍关系，缺乏严谨性，也夸大了张仲景对孙思邈的影响。医者平时勤加研究固然能够促进中医的发展与进步，但我们阅读文献需要擦亮双眼，站在一定的高度客观看待研究的成果与评价。