第四节 针刺始于四时阴阳
砭石是先民最为原始的治病工具，肇自远古，早期针灸曾与巫术结合，当巫医分途，才出现了不带巫术色彩的针刺理论，那就是四时阴阳。古人认为，针刺治病应该融入四时阴阳之气的变化。《素问·移精变气论》是一篇颇有巫风的文献，其中说：
“暮世之治病也则不然，治不本四时，不知日月，不审逆从，病形已成，乃欲微针治其外，汤液治其内，粗工凶凶，以为可攻，故病未已，新病复起。”
这里说末世的医生治病“不本四时”，可见四时阴阳的理论曾经在医巫之间共享。巫医要求考察日月运行，用以对照来了解病情的逆顺，并且以四时阴阳的消长为刺法。日月，阴阳也。日为阳，主生气，人体的阳气活动与太阳同步；月属阴，主刑杀，针刺禁忌与月亮的盈亏相应。“暮世”医生不知有此，以为只要针刺服药就可以治愈疾病，结果旧病没有治愈，反而出现了新病。
针刺治病顺应四时阴阳就是顺应“天道”，作为医生应该从天道的高度去看待针灸治疗。例如，古人在谈到九针时说：
《灵枢·外揣》：“夫九针者，小之则无内，大之则无外，深不可为下，高不可为盖，恍惚无穷，流溢无极，余知其合于天道人事四时之变也。”
治病不仅需要“合于天道”，还要懂得“人事四时之变”，懂得四时阴阳对于人体产生的影响。这样，针具虽小，可治大病，针入气随，可上可下，可内可外，可深可浅，气应于针也，“恍惚无穷”，玄妙不可测度。
据文献所示，在四时藏象时期，针刺理论已经颇为成熟，其中有两种观点比较具代表性：针刺气穴和针刺疾病的原发部位。这两种观点分别载于《灵枢·四时气》和《灵枢·终始》，引之如下：
《灵枢·四时气》：“黄帝问于岐伯曰：夫四时之气，各不同形，百病之起，皆有所生，灸刺之道，何者为定？岐伯答曰：四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为定。故春取经、血脉、分肉之间，甚者深刺之，间者浅刺之。夏取盛经孙络，取分间绝皮肤。秋取经腧，邪在腑，取之合。冬取井荥，必深以留之。”
《灵枢·终始》：“治病者，先刺其病所从生者也。春气在毫毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨，刺此病者各以其时为剂。故刺肥人者，以秋冬之剂；刺瘦人者，以春夏之剂。”
两篇文章都强调针刺必须根据四时阴阳之所在而施治。《四时气》认为应该“得气穴为定”，即结合四时阳气的变化，选取有效穴位，强调针刺以“得气”为主，注重腧穴的效应。春天所刺的腧穴，多在于“经、血脉、分肉之间”；夏天多取气血盛满的经脉或孙络，浅刺于皮肤腠理之间，可辅以刺络、刺血；同理，秋天取五腧穴的经穴或腧穴，如邪在六腑，“合治内府”（《灵枢·邪气脏腑病形》）取其合穴；冬天取五腧穴的井穴荥穴。病邪在表则病轻，病轻者浅刺；病邪在里则病重，病重者深刺。至于冬天取井荥，似较费解，对此，《素问·水热穴论》特别予以解释：“（冬天）肾方闭，阳气衰少，阴气坚盛，巨阳伏沉，阳脉乃去，故取井以下阴逆，取荥以实阳气。”下，泻也；实，补也。取井穴泻坚盛之阴气，取荥穴以补衰少之阳气。“深以留之”，荥穴大多位于皮肉组织较为浅薄之处，故“深”字应释为久留其针；古代描述空间的词常可与时间互训。如“长”字既可训为空间之深远，亦可释为时间之长久。
《终始》则认为治病应该“先刺其病所从生者”，刺致病之源，所谓“必伏其所主，而先其所因”（《素问·至真要大论》），刺疾病的原发部位。“刺此病者各以其时为剂”，剂，分剂，一定的分量。《三国志·华佗传》：“又精方药，其疗疾，合汤不过数种，心解分剂，不复称量。”据此，“各以其时为剂”，即给“病所从生”之“时”一定的分量。病由春天而发，由于“春气在毫毛”，就给予“春气”和“毫毛”相应的刺法；病由夏天而发，因为“夏气在皮肤”，就给予“夏气”和“皮肤”相应的刺法；病由秋天而发，“秋气在分肉”，给予“秋气”和“分肉”相应的刺法；病在冬天而发，“冬气在筋骨”，同样，就给予“冬气”和“筋骨”相应的刺法。筋骨不便于针刺则改刺经输。
《灵枢·寒热病》亦持相同的观点：
“春取络脉，夏取分腠，秋取气口，冬取经输，凡此四时，各以时为剂。络脉治皮肤，分腠治肌肉，气口治筋脉，经输治骨髓、五脏。”
这里的“气口”是指五腧穴中的合穴。《太素·寒热杂说》：“秋时肺气将敛，阳气在合……气口即合也。”取络脉是刺络法，取分腠是刺肤法，盖春气在毫毛；夏气在皮肤；秋气在分肉，则取合穴；冬气在骨髓，骨髓无法针刺，改取经穴和腧穴。这里同样主张“各以时为剂”。
古人针刺治病，随“人气”所在而刺。所谓人气，即人体之气与天地阴阳发生同步感应的部分，由于卫气与日行同步，有时人气就指卫气。上述两种不同的刺法可能是对“人气”的理解不同，《四时气》认为与卫气有关，与腧穴是“卫气之所留止”有关。
《终始》和《寒热病》认为春天阳气生长，人气在毫毛，夏天阳气隆盛，人气在皮肤，秋天阳气收敛，人气在分肉，冬天阳气闭藏，人气在筋骨；人气所在就是“病所从生”的地方，寻其所在而取之①。“肥人”肉厚，以秋冬之法深刺，瘦人肉薄，以春夏之法浅刺，具体运用可以根据人体形体的胖瘦而变通其法。
① 关于“人气”之说，可以参看拙著《营卫学说与针灸临床》。
另外，《素问·水热穴论》解释四时刺法的原理与前两者均不相同，是以病机立论，甚是值得注意。引之如下：
“帝曰：春取络脉分肉何也？岐伯曰：春者木始治，肝气始生，肝气急，其风疾，经脉常深，其气少，不能深入，故取络脉分肉间。帝曰：夏取盛经分腠何也？岐伯曰：夏者火始治，心气始长，脉瘦气弱，阳气留溢，热熏分腠，内至于经，故取盛经分腠，绝肤而病去者，邪居浅也。所谓盛经者，阳脉也。帝曰：秋取经俞何也？岐伯曰：秋者金始治，肺将收杀，金将胜火，阳气在合，阴气初胜，湿气及体，阴气未盛，未能深入，故取俞以泻阴邪，取合以虚阳邪，阳气始衰，故取于合。帝曰：冬取井荥何也？岐伯曰：冬者水始治，肾方闭，阳气衰少，阴气坚盛，巨阳伏沉，阳脉乃去，故取井以下阴，逆取荥以实阳气。故曰冬取井荥，春不鼽衄，此之谓也。”
其中只有四脏的主令和刺法而没有脾脏，显然也是四时阴阳时期的产物。肝属木，主风，应于春，春天邪在络脉的病理包含了木、风、春三种因素。同理，心属火，主热，应于夏，夏天邪在盛经分腠的病理包含了火、热、夏三种因素，其余两脏病理相同，不赘。春天邪气不能深入经脉，故浅刺络脉；夏天阳气留滞在表，“邪居浅也”，故取盛经于分腠之间；“盛经者，阳脉也”，这个阳脉不是指阳经，而是皮肤浅表的络脉，采用刺络的方法。秋天“阳气在合”，阴气未能深入，故取合穴以泻阳邪，取腧穴以泻阴气；冬天阳气潜伏，阴气隆盛，所以取井穴泻阴气，取荥穴补阳气，从此阴阳和谐，春不鼽衄。
不过有的医家却认为春天人气不在络脉，而在经脉。其说载于《素问·四时刺逆从论》，引之如下：
“是故春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中。帝曰：余愿闻其故。岐伯曰：春者，天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中。秋者，天气始收，腠理闭塞，皮肤引急。冬者盖藏，血气在中，内着骨髓，通于五脏。是故邪气者，常随四时之气血而入客也，至其变化不可为度，然必从其经气，辟除其邪，除其邪则乱气不生。
“帝曰：逆四时而生乱气奈何？岐伯曰：春刺络脉，血气外溢，令人少气；春刺肌肉，血气环逆，令人上气；春刺筋骨，血气内着，令人腹胀。夏刺经脉，血气乃竭，令人解㑊；夏刺肌肉，血气内却，令人善恐；夏刺筋骨，血气上逆，令人善怒。秋刺经脉，血气上逆，令人善忘；秋刺络脉，气不外行，令人卧不欲动；秋刺筋骨，血气内散，令人寒栗。冬刺经脉，血气皆脱，令人目不明；冬刺络脉，内气外泄，留为大痹；冬刺肌肉，阳气竭绝，令人善忘。凡此四时刺者，大逆之病，不可不从也，反之，则生乱气相淫病焉。故刺不知四时之经，病之所生，以从为逆，正气内乱，与精相薄，必审九候，正气不乱，精气不转。”
这两段之后一段“逆四时而生乱气”与上一段的内容前后对应。上一段有“长夏”一节，后一段却没有长夏，只有四时；此篇名又叫《四时刺逆从》，应该原本只有四时。显然，本篇同样出于四时阴阳时期；论中说“夏者，经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中”。夏季与长夏的“经满气溢”“经络皆盛”意思重出，因此可知，“长夏”的内容应该是后人误将旁注纳入了正文。四时阴阳时期没有长夏。
“故邪气者，常随四时之气血而入客也”，春天水行经通，人气在经脉，邪气则客于经脉；夏天“皮肤充实”，人气在皮肤，邪气则客于皮肤；秋天“腠理闭塞”，人气在肌腠，邪气则客于肌腠；冬天人气“内着骨髓，通于五脏”，则邪气随之客于骨髓和五脏。因此，春天当刺经脉，夏天当刺孙络，秋天应刺皮肤（即“秋取气口”），冬天应刺筋骨（即“冬取经输”），如果不遵守这一原则，则会“逆四时而生乱气”，产生严重的后果。
本来，“灸刺之道，得气穴为定”是正道，即根据病情选取穴位，古往今来莫不如此。而针刺“各以其时为剂”，则是为了满足一年四时阳气所在而进行的一项辅助疗法，似乎具有某种理论方面的安慰性；凡稍有点临床经验的人都会知道这种主次关系，如果春天真的只是浅刺络脉，夏天只浅刺分腠，而不采取“得气穴为定”的刺法，大约不会有好的治疗效果①。
① “得气穴为定”可能与古人运用组穴治病有关，如背俞穴、募穴、原穴、络穴、下合穴、水俞五十七穴、热病五十九刺、五五二十五腧，六六三十六腧等。可参看本书第四章。
《灵枢·本输》：“春取络脉诸荥大经分肉之间，甚者深取之，间者浅取之；夏取诸腧孙络肌肉皮肤之上；秋取诸合，余如春法。冬取诸井诸腧之分，欲深而留之。此四时之序，气之所处，病之所舍，脏之所宜。”
这是载于五腧穴后的一段文字，用“四时之序”总领了刺法要道，颇能革除浮辞，兼顾两面，简单易行。据其所言，春天可取络脉、荥穴、大经分肉之间的腧穴，夏天可取诸经腧穴、孙络，秋取合穴，冬取诸经井穴、各经腧穴。这个“气之所处”的取穴范围大多了，四季都有经腧可取，似与“得气穴为定”相去无几。笔者认为“余如春法”，放在“冬取”云云之后似更好。