第三节　脉象出自四时阴阳

脉诊是自有中医以来就采用的诊断方法，因而它与四时阴阳理论的结合最早，时间最长，也最紧密，尽管后来有人多次对之进行过理论整合，但中医脉诊总是以四时阴阳为核心。

人体脉象有春浮、夏洪、秋毛、冬石的不同，这是四时阳气在人体的正常变化，属于生理范围。经脉中的气血感应于四时阴阳，同时也与四方空间地域特点相对应。脉象应于地气，东方南方属阳，阳气感应于经脉之中，故春脉“如鱼游之在波”，夏脉“泛泛乎万物有余”；西方北方属阴，阴气感应于经脉之中，故秋脉“蛰虫将去”，冬脉“蛰虫周密”，人体的阳气下沉，潜藏于筋骨之间。

四时脉象是脉学的主体，是脉诊的心眼和精神。《脉要精微论》将“知内”“知外”加入其中，只是为了与“六气”结合，这显然是一种欲以六气来整合脉象的尝试，但脉象只认四时，所以这样的整合意义不大。同样的情况还可见于《素问·脉要精微论》，只以四时论脉象：

文中出现“五者”、“五行”、“五音”、五九的“四十五日”，显然是古人试图将脉象整合进入五行理论之中，议论虽宏，但脉象仍然以四时阴阳为主体：“春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”针刺补泻与疾病预后均以“四时为宜”，脉合四时就是“脉合阴阳”，如此才能“与天地如一”。春脉“中规”乃为圆象，滚滚如鱼游在波，为弦脉之象；夏脉之“矩”为方象，“泛泛”，古作“汎”，《说文解字》“汎，浮貌”，“万物有余”，如水浮舟之象，此为洪脉；秋脉之“中衡”，衡，秤杆，有气持衡于“皮肤”之间，应为浮脉；冬脉之“中权”，权，秤锤，《孟子·惠王上》“衡，加重于其一旁，必捶”，此为沉脉。这是古人的思维方式：“以想象体示概念。”①

四时脉象与四时阴阳结合得十分紧密，早已深入医者之心，故难以离间重构也！古人在数理整合方面进行过努力，但并不能对四时脉象产生实质性的影响。又如：

“脉从阴阳”“脉得四时”，诊脉就是诊得脉与四时阴阳之间的逆顺情况，不及其他。脉象集中了医生的临床经验：顺应四时阴阳则病易愈，违背四时阴阳则病难治。这类经验心口相传，易于掌握，且简捷实用。脉象顺从四时，病症亦当顺从四时。倘若风证脉当躁而反静，泄泻失血脉当虚而反实，邪气在内脉当实而反虚，病邪在外脉当虚而反坚涩，这些都是反常的脉象，形同于四时阴阳反作，预后不良。

关于“不间脏”。《难经·五十三难》：“间脏者，传其子也。”注家据此释为“如肝不传脾而传心，心不传肺而传脾，其气相生，虽病亦微。不间脏，指相克而传。如心病传肺，肺病传脾，脾病传肾或肾病传心等，故曰难已。”①今皆宗此说，辩则辩矣，但似有不然。《难经》说的是病气传变，基于五行；此处说的是脉象，本于四时，故《难经》称为“间脏”，此处为“不间脏”，两者可能没有必然联系，盖不得以猪耳大认作是象家亲也！间，古写作“閒”，“间”是后起字。音闲。《左传·成十六年》“以君之灵，閒蒙甲胄。”《注》：“閒，犹近也。”不间脏，谓不近脏，即没有出现本脏之脉，也就是本篇“未有脏形”的意思。

脉学的基础是四时阴阳，为了将其纳入五行的框架，古人炮制出了一些不错的理论。如：

此篇在四脉之后论及脾脉，这是受到“四时之序”的限制，脾不主时，脾脉原本缺如，今革故鼎新，特为脾脉立说。其论曰：脾为“孤脏”，不入四脏之选；脾为“至阴”，居于脏腑中央，将水谷精微灌注于四旁，以营养四脏。脾因不入四时之序，所以它的平脉（“善者”）不能体现出来，只有病脉（“恶者”）才能表现出来。如果脉象“如水之流”就是脾之实证，如果“如鸟之喙”毫无柔和之象多为脾之虚证。实证四肢不举，虚则九窍不通。

自春秋以来，古人就将四时与五行结合，但四与五的配合一直存在着左支右绌的窘况。他们的解决方法多半是将土德进行特殊化。

认为土德不同，无所不在。五行中的其他四行都离不开土，都需要有土混杂其中才能形成“百物”，也就是说，在金、木、水、火的里面都含有土的成分。

古人时空一体，土在空间上位于四方的中央，而时间随空间圜转，春夏秋冬都出自中央的土德。此说当为脾不独主一时理论之滥觞。于是，后来有人踵事增华。

土在时间上也很特殊，并不独主一季，而是分别寄旺于四季之末各十八日。这样，在每季的九十日里皆有土的成分。于是土居时空的中央，旺于四季，促进其他四行的生长。有因于此，脾居于四脏的中央，并寄旺于四季之末。这一理论很快为医学采用。

为什么脾不主时呢？岐伯回答说，脾非不主时，只是“不得独主于时”，将其所主的时日寄放在各季最后的十八日（18×4=72），总数为七十二日。一年仍为四时。

同样的道理，脾的脉象也不独主于时，同样“寄治”于其他四脏，由此而产生了“脉有胃气”的理论。脾与胃互为表里，脾气之灌注“四傍”，使五脏六腑之气皆能禀气于胃，使各脏脉象中皆含胃气，因而胃气成为脉象的重要组成部分。这实际上就是“土与金、木、水、火杂以成百物”的进一步演绎。

脉之有无胃气成为人体健康、疾病预后的判断标准，这就是“脾不主时”在脉学方面的贡献。

所谓“五脏各以其时，自为而至于手太阴也”，大约在古代属于常识，注家多略去不注。古代用六十甲子循环记年、记日、记时，每天十二时，五天六十甲子一个循环，称为“五日为一候”（60÷12=5）。一天之中，五脏各有主时：肝在甲乙，心在丙丁，脾在戊己，肝在庚辛，肾在壬癸。所谓肝在甲乙，就是肝主气于逢甲逢乙的时辰，即甲子、乙丑、甲戌、乙亥、甲申、乙酉等时；心气主于逢丙逢丁的时辰，即丙寅、丁卯、丙子、丁丑等时，由此类推其他各脏的主时。

胃为五脏之本，五脏的营养皆仰承于胃，再通过肺气将水谷精微布散于全身，所以说五脏之气，在其所主之时——肝在甲乙，心在丙丁等“必因于胃气”，即必须通过胃气，各脏之气才能到达手太阴肺经，并于其时呈现出所属脏腑的脉象。

“真脏之气独见”，被称为真脏脉。在生理情况下，如当肝主气之时，胃气就会随肝气一起反应到手太阴寸口上来，使得肝脉弦中有柔和之象，是为肝脉有胃气；如果疾病深重，胃气败绝，肝气不能到达寸口，因而肝病也就不会出现弦脉。又如，当肾主气之时，肾气会随胃气达于寸口，胃气败绝，肾病也就不见石脉。由此可见，所谓“真脏脉”其实就是没有胃气的一种败坏脉象。

“凡阳有五”，是说一、三、五、七、九都是奇数，属阳，这五个数相加之和是二十五，与五五相乘同，“天数二十有五”（《易·系辞上》），故曰“五五二十五阳”。中医说的“五五二十五”往往有此双重含义，旨在强调阳气的重要。这句话是说，阳脉都在五五数中，都是“胃脘之阳”的体现；而阴脉就是没有胃气的脉象，它的出现是脏气败绝的征象。

僦贷季，传说中的上古名医。所谓神明，就是自然界中促进生长杀藏的精神力量，脉应四时能感应神明之力。

后世医家依据神明之说提出了脉贵有神的说法。有神之脉体现在两个方面：一，脉来有力。“脉中有力，即有神矣”（《景岳全书·滑氏脉义》）。《素问·八正神明论》：“血气者，人之神。”脉有神气是气血充足，健康无病的体现。二，节律齐整。明代医家陈士铎《辨证录》：“无论浮沉迟数涩滑大小各脉，按指之下，若有条理，先后秩然不乱者，此有神之至也。”

在古人的观念里，一年与一天具有同等意义。一年分为四时，一天也可以分为四时。人体病气——患者机体对疾病的反应以及精神面貌等总体情况——也可以分为四时。早期的病理同样基于四时阴阳，古人据此判断疾病的预后。例如：

《庄子·天下》说：“至大无外，谓之大一；至小无内，谓之小一。”人的阳气在一年之中周天三百六十五度与太阳同步，在一日之间随日出日落亦与太阳同步。古人将人体正气与太阳同步的部分称为“人气”，人气得太阳之助，能胜邪气。早上太阳初生，人气亦生，“朝则为春”，病气衰退，症状减轻；中午太阳隆盛，“日正为夏”，人气亦旺盛，正能胜邪，于是邪气潜藏，病人安和无事；傍晚太阳西落，“日入为秋”，人气亦衰，邪气生长，症状出现；夜半太阳入于幽都，“夜半为冬”，邪气肆虐，症状加重，因而大多数的病人大多死于夜半。