第二章　三焦气化理论新释

第一节　三焦新释

一、三焦的中医定位

三焦有形，为六腑之一，又称“外腑”“孤腑”，分为上焦、中焦、下焦三部分。《素问·六节脏象论》云“三焦……营之居也，名曰器”，故为有形。三焦属于手少阳经，和手厥阴心包经互为表里。关于三焦的定位与功能，自《内经》以降，前人独有论述，读者可参看本篇第一章。

温病辨证方法中，三焦辨证所指的三焦病变范围与《内经》《难经》中的三焦划分范围基本一致，而且在温病的治则上，吴鞠通提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”，实由“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”引申而来。

由此我们认为上焦居上系联心肺，中焦居中系联脾、胃、肠，下焦居下系联肝、肾、膀胱。

二、三焦是气、血、津、液、精升降出入的通道^［1］

气机升降是人体脏腑功能和生命活动的基本形式之一。升和降这对矛盾的对立统一运动，维持着机体正常的生命活动，故《内经》指出“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，又曰“升降出入，无器不有”。三焦作为人体之大孤腑，与气机升降必然密切相关。

首次提出三焦为元气之通道的是《难经》。《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”说明三焦是人体气升降出入的道路，人体元气是通过三焦而输布到五脏六腑，温养、充沛于全身的。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》中对三焦通行气的生理作用做了具体描述：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此也。”

精能化气，藏于肾中的先天之精化为元气，水谷之精可化生为营气等。精为气化生的本源，因此有“精气”之说。气能行血，血的运行有赖于气的推动，故称“气为血帅”；而气的生成和作用，亦有赖于血的滋养，且气必须依附于血才能运行，故又称“血为气母”“血能载气”。“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也”（《难经本义》）。

各脏腑组织器官的功能活动都离不开气机的升降出入，各脏腑之间存在着有机联系，既互相依赖，又互相制约。其中上焦肺气的宣降、中焦脾胃的升清降浊及下焦肝气的条达与升发作用与整体气机的升降出入关系尤为密切。《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右”。肺脏位置在上焦，主气司呼吸，主宣发与肃降，其气机以肃降为顺，其下降的道路以右侧下行。肝位于下焦，气宜疏畅条达和升发，故肝气的运动以升为主要形式，其道路以左侧为上升之路。肝肺二脏左升右降，调节着体内气机的升降运动。清阳上升，浊阴下降，上下相召，动静相替，升降相因，阴阳相合，天地交泰，化生万物。脾胃同为“后天之本”，同居中州，通连上下，是气机升降出入的枢纽；在中焦的气机升降中，脾主升，胃主降。此外，脾胃既可引肾水上济心火，又可引心火下温肾水，以助心肾相交；还可引肝升之气克制肺降之气，亦可引肺降之气克制肝气之升。三焦主气机总领五脏六腑，因此，上、中、下三焦为气机升降之通道。

津液性质属阴，故有“阴津”“阴液”之称。《素问·灵兰秘典论》中：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦通行元气，气为水母，气能化水布津，三焦对水液有通调决渎之功，是津液在体内流注输布的通道。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”津液的输布主要依靠胃、脾、肺、肾、膀胱等多个脏腑生理功能的综合作用来完成。故也可以说，三焦运行水液，是对脾、肺、肾等脏腑主管水液代谢作用的综合概括。如若“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便”（《类经·藏象类》）。

因此，三焦是津液输布代谢的主要通道。三焦气化正常则脉络通而水道利，上、中、下三焦不治则会出现相互传变现象。

三、三焦或为现代医学的内脏神经系统^［2］，与脑密切相关

（一）三焦与内脏神经系统在形态方面的联系

由上述可知，上焦居胸，中焦居中上腹，下焦居中下腹。又云其功能上焦如雾，即呼吸；中焦如沤，即消化；下焦如渎，即排泄。其部位及功能与现代医学的内脏神经较为一致。

南宋陈无择在《三因极一病证方论·三焦精腑辨证》中对三焦的形态有一段很有意思的描述：“三焦者，有脂膜如手大，正与膀胱相对，有二白脉自中出夹脊而上贯于脑。”可以推测陈无择一定是观察到人体的某个器官并认为就是三焦，可惜古代解剖学简单而粗陋，即使有所发现也无法了解其实质。那么这与膀胱相对、覆有脂膜、如手大之物到底为何？这二白脉自中出，夹脊而上，贯于脑，又是什么？根据现代医学中解剖学知识，前者很可能即内脏神经系统周围部的骨盆丛。腹腔中的腹腔丛包缠腹主动脉下行，接受腰交感干的节后纤维，组成腹主动脉丛。腹主动脉丛向下至直肠两侧，接受骶交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感节前纤维，共同组成位于膀胱后外侧的骨盆丛。骨盆丛极有可能被古代医家视作下焦。后者无疑指的是上自颅底，下至尾骨，排列在脊柱两侧的交感干。

这高度提示三焦与内脏神经系统的对应关系，那么上焦和中焦在人体内必然有相对应的解剖学结构。

从现代解剖学来说，胸腔中包括心丛、肺丛、胸段交感干在一起的神经丛状结构。心丛是由交感神经节的节后纤维和迷走神经的心支组成的神经丛。分为浅丛和深丛，浅丛位于主动脉弓下方，深丛位于主动脉弓和气管杈之间。支配心肌与血管平滑肌。肺丛由迷走神经支气管支和第2～5胸交感神经节的节后纤维组成，与心丛互相连续，随支气管和肺血管的分支入肺，支配肺的呼吸功能。因此胸腔神经丛可能是上焦的实体。

腹腔丛，人体最大的内脏神经丛，位于腹腔干和肠系膜动脉根部周围。此丛由两侧的胸交感干的内脏大、小神经，腰上部交感神经节的分支及迷走神经后干的腹腔支所组成。腹腔丛可分为许多副丛，如肝丛、胃丛、脾丛和肾丛等，各副丛分别沿同名血管分支到达各脏器，支配各脏器活动。因此，腹腔丛可能是中焦的实体。

总结与三焦对应的内脏神经系统各神经丛形态学特点，恰好符合三焦的形态特点：范围大，分布广，与其他脏腑联系紧密。

（二）三焦与内脏神经系统在功能方面的联系

我们可以大胆假想古代医家发现三焦的场景，古代用于解剖的尸源往往是刚刚受刑的犯人，古代医家打开新鲜的尸体，翻动着早已赋予名称的脏腑，在腹后壁发现一堆线索状致密物（可能是腹腔丛），此时胃肠道仍处于活动状态，当解剖者破坏了这一致密物之后却发现胃立刻松弛下来，肠道的蠕动波也逐渐消失了。由此，古代医家发现了中焦的生理功能，即与胃肠道活动相关，腐熟水谷、吸收转输精微。

关于三焦的生理功能，《内经》中早有具体描述。《灵枢·营卫生会》“上焦如雾”，《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“如雾”是对心肺输布作用的理解，心主全身之血脉，推动全身的血液在脉管内运行，肺主气，司呼吸，同时主治节，朝百脉，辅助心推动血液运行并将营养成分输布全身。这与胸腔中心丛、肺丛的生理功能是大致相同的。

《灵枢·营卫生会》曰“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微”，又曰“中焦如沤”。“沤”就是指中焦有调控脾胃腐熟水谷、吸收转输精微的作用。这些其实都反映了中焦对整个消化吸收过程的重要影响。这与腹腔丛的生理功能是大致相同的。

《灵枢·营卫生会》：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉，故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”很明显，下焦与骨盆丛的生理功能相符，主要包括肾与膀胱的排尿，肠道的排便，甚至有生殖器官的排泌作用。

不难看出三焦的生理功能与内脏神经系统的生理功能相似：支配内脏的运动和感觉，包括对呼吸系统、循环系统、消化系统和泌尿系统等内脏活动的支配，甚至对毛孔的开放、竖毛肌的运动和皮肤的营养亦有支配。

（三）三焦与脑密切相关

三焦气化为脑神的基础。“心藏神”是一身的最高主宰，是生命活动的内在机制。“脑神”是“神”的外在表现，是以“心藏神”为前提的，包括精神意识、思维情志等活动。脑神正常发挥生理功能是以三焦气化所化生的气血津液精为物质基础，五神五志赖三焦气化紧密联为一体。精气能化神，神能统精气，“精气神”互化涵括了气血津液精神间的互化，是三焦气化的集中体现，精气神及脑神赖三焦气化而各就其所。脑神的整体神志观通过三焦气化体现，脑神的作用通过三焦气化来实现（参见图1）。故而三焦气化失司是脑神病变的基础，脑神的病变可以通过调理三焦来治疗^［3］。

近年来的研究证实，多种脑部病变与心脏、脑-肠轴、下丘脑-垂体-肾上腺轴密切相关，而这正与我们所提出的“三焦理论”中的上焦、中焦及下焦相对应。①脑心综合征。它是因急性脑病（主要为脑出血，蛛网膜下腔出血、急性颅脑外伤）累及下丘脑、脑干自主神经中枢所引起急性心肌梗死、心内膜下出血、心肌缺血、心律失常或心力衰竭的统称，当脑病渐趋平稳或好转时则心脏病症状及心电图异常随之好转或消失。②研究发现，肠道微生物通过微生物-肠-脑轴与中枢神经系统相互联系，影响大脑功能和行为。高血压^［4］及阿尔茨海默病^［5］、自闭症^［6］、抑郁症^［7］、帕金森病^［8］、多发性硬化^［9］等脑部疾病状态都与肠道微生物的数量和组成存在很大的相关性。如阿尔茨海默病，目前已经证实肠道细菌参与到包括β淀粉样蛋白沉积、Tau蛋白过度磷酸化、神经炎症、氧化应激损伤、血脑屏障通透性增加、神经递质失平衡、胰岛素抵抗在内的阿尔茨海默病发病机制中^［5］。研究证实，在帕金森病中，由肠道内生态失调引起先天免疫系统激活，以及肠道通透性增加，可引起炎症、氧化应激及肠神经胶质细胞活化，最终引发α突触核蛋白病理学改变^［8］。③下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）是神经内分泌系统的重要组成部分，正常生理状态下，HPA释放的终产物皮质激素（如皮质醇）通过复杂的反馈机制调节生理和心理性应激，使机体处于相对稳态。有研究表明，HPA功能异常是高血压^［10］、抑郁^［11］、精神分裂症^［12］、青少年冲动性攻击行为^［13］等疾患发病的重要机制之一。

四、心通过三焦来实现“君主”功能^［14］

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安……主不明则十二官危。”《灵枢·经脉》云“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……布膻中，散落心包，下膈，循属三焦”，又云“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦”，可见三焦布气于心包络。陈士铎《外经微言》曰：“夫心主与三焦两经也，必统言其相合者，盖三焦无形，借心主之气相通于上、中、下之间，故离心主无以见三焦之用，所以必合而言之也。”这说明三焦是借心来施行自己的气化功能的，三焦之所以能够通行上、中、下之间，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右之气，是借用“心主之气”。因此，三焦气化与心气气化不可分割。心包络为心脏之外卫，代君行令，代心受邪。心为君主之官，五脏六腑之大主，十二脏腑皆听心所宣。然而此“行令”是心包络代替心行令宣化，三焦作为孤腑也要听令于心。因此，该功能是通过心包络与三焦相表里，三焦布气于心包络来实现的。所谓“布气”即指三焦将阳气散布于心包络，三焦气盛则心包络气盛，三焦气弱则心包络气亦弱。如此心包络有运行之权，即心包络可以代替心的功能下令于三焦，上传呈于心，而三焦则与五脏六腑相连，如此达到心“君主之官，五脏六腑之大主”的作用。心是授命于心包，通过三焦来调节五脏六腑，以实现其主宰脏腑之功能的。