第二节 国内慢性病诊治及管理现状

自2009年实施新医改以来，慢性病防控成为我国卫生事业发展规划的重要内容。为迎接慢性病带来的挑战，我国政府针对行政机构、医疗机构、专科医生/全科医生和普通居民等多个层面制定了一系列慢性病防控政策，作出了引领和规范，并探索出一系列适合国情的慢性病管理模式。

一、我国慢性病管理的重要政策

1.提高全民健康素养

2014年4月国家卫生和计划生育委员会印发了《全民健康素养促进行动规划（2014—2020年）》，提出大力开展健康素养宣传推广，各级卫生计生行政部门要将提高居民慢性病防治素养作为健康教育工作的重点任务。

2.做好居民慢性病监测工作

国家卫生和计划生育委员会于2014年9月组织制定了《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》，指明慢性病监测的工作路向，以期建立适合我国国情的慢性病及危险因素和营养监测系统，全面掌握我国居民营养状况、主要慢性病患病及相关影响因素的现况和变化趋势，为政府制订和调整慢性病防控、营养改善及相关政策，评价防控工作效果提供科学依据。

3.推进医疗联合体建设

医疗联合体指通过搭建上下联动机制来提高医疗资源利用率、医疗服务可及性，降低医疗负担，缓解慢性病患者“看病难、看病贵”的问题。医疗联合体作为我国医疗体制改革的重要举措，2011年首次在上海启动。2013年全国卫生工作会议首次提出了“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制”，标志着我国医疗联合体建设进入正式启动阶段，各省市开始积极贯彻相继进行尝试。2017年4月国务院办公厅印发《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，对医疗联合体的推进作出进一步指示。

4.推进分级诊疗制度建设

分级诊疗制度以医疗联合体为载体，可促进医疗资源的合理配置、基本医疗卫生服务的均等化，对慢性病患者的诊治意义重大。2015年国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出不同级别的医疗机构承担各自的疾病治疗，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，同时大力培养全科医生，加强基层医疗机构的人才队伍建设。

5.推动家庭医生签约服务

家庭签约医生服务是实现分级诊疗的基础，通过与居民建立责任契约关系，对居民及其家庭进行健康管理的有效手段。2011年国务院发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》提出，要推行全科医生与居民建立契约服务关系。并在2013年国务院发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中要求，要推进全科医生服务模式，探索面向居民家庭的签约服务。随后在2016年国务院医改办等7部委联合印发的《关于印发推进家庭医生签约服务的指导意见》中指出，推进家庭医生签约服务并优先覆盖慢性病等患者。

6.建立国家慢性病防控示范区

2010年起，在卫生部的领导下，“国家慢性病综合防控示范区”项目正式启动，而后《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《“健康中国2030”规划纲要》等重要文件为慢性病综合防控的实施提出了战略规划，为多部门合作机制的落实和可持续发展提供了有力的政策保障。至2019年，全国已经分批次建立起366个国家慢性病综合防控示范区，逐渐覆盖至全国各省区，形成了多部门协作、全社会参与的慢性病防控机制，健康逐渐融入国民经济发展的各项政策之中。

7.开展“互联网+”慢性病防控

2018年国务院办公厅印发《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，提出加强老年慢性病在线服务管理，对慢性病处方、复诊、随访提出指示和规范。“互联网+”框架下的慢性病管理利用实时数据分析技术，可为平台用户提供个性化、精准化监测、干预、随访管理，在很大程度上干预疾病进程、缩短就医时间、节约医疗资源，为医疗机构、医务人员、患者均提供了更大的便利，为慢性病的管理开辟了新途径。

二、我国慢性病管理的基本模式

慢性病往往发病隐匿，易导致较大危害，因此“早发现、早诊断、早治疗”尤为重要。在以往慢性病患者于专科门诊就诊的形式下，慢性病诊治管理具有患者流动性大、治疗方法单一、医生无法跟踪管理的不足之处。近年来，慢性病的诊治管理已有了较大改善，现主要依托于以下四个层面。

1.医院层面

定期进行健康体检可以在慢性病形成之前或初期发现患者体内的异常变化，及早采取相应措施，有效提高慢性病预防和治疗的效果。在传统健康体检模式中，体检人群往往缺乏“自我是第一健康责任人”的观念，缺少自我健康管理意识，倾向于被动接受治疗，并且依从性较差。为了充分调动体检人群的自我管理意识，越来越多的医院在健康体检中心实施慢性病管理模式，通过检查监测发现问题，通过评估慢性病以及相关危险因素来认识问题和通过生活方式、药物等干预来解决问题，借此来提高慢性病患者主动健康的意识，促进慢性病患者身体健康。

2.社区层面

相较于医院的体检中心，以基层社区为平台、由全科医生主导开展集预防、治疗和康复于一体的社区卫生服务，可以充分贯彻“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，重点解决慢性病相关问题。

一方面，通过社区卫生诊断，调查和评估社区的公共卫生问题，为社区慢性病防控政策提供依据。通过明确慢性病健康管理的重点关注人群，针对相关因素开展慢性病的管理，做好高危人群的发现和预防，同时做好已发病患者的治疗和管理。

另一方面，开展社区慢性病管理，包括以下两个层面。①个体层面，社区针对慢性病的管理是指以患者为主导者的自我健康管理模式，医护人员评估患者健康状态，根据患者身体情况，从患者的健康需求出发选择治疗方案，同时通过系统指导、定期检查的方式对患者的慢性病现状进行观察，并给予健康教育和管理及督促患者自我管理；②群体层面，近年来逐渐流行以家庭为单位的健康家庭管理模式和慢性病俱乐部模式，强调病友互助、家庭和社区共同参与，可使患者之间互相激励学习，更好掌握关于慢性病防治知识，改变消极的认知，提高疾病的应对能力和自我管理能力。

3.医院-社区-家庭三元联动模式

近年来，“医院-社区”“医院-社区-家庭”“医患合作、自我管理”等慢性病管理模式广泛在临床开展。该三元联动的模式，强调医院、社区与家庭之间的联合，以社区卫生服务中心为场所，以社区全科医生为主导和枢纽，以医院、社区、患者三方之间构建起环形交流、紧密协作的管理方式，使患者得到全程的专业医疗服务。这一照护体系保障了患者的康复护理活动在治疗环境发生改变的情况下不会受到影响，得到同样科学的医疗服务，使护理服务能够延伸到社区、延伸到家庭，并且使患者能够更积极、更主动地向外部寻求治疗照护帮助，增强了患者的就医主动性和诊治信心。

4.健康管理产业层面

我国的健康管理产业于21世纪初出现，2013年出现在国家的正式文件中，至此健康服务业的发展被提升至国家战略的高度。随着国民对健康的认识不断提高，经济改善和消费结构逐步升级，人们开始追求个性化、多元化、高水平的健康服务。

健康管理产业聚焦于两点：一是尽可能减少疾病发生的可能性，二是最大程度降低已患病人群可能遭受的危害。它从促进健康、维护健康、管理健康与治疗疾病四个方面进行产品生产、服务提供以及信息传播，其所融入与涵盖的范围较广，是集“医、药、养、游”为一体的关联性、融合性、渗透性较强的产业，在慢性病的防控管理中发挥了不容忽视的作用。

总之，我国的慢性病防控管理工作在政府部门、医学院校及科研单位、各级医院等相关工作者的共同努力下，逐步开展并形成较为完善的体系。慢性病管理的实践与发展，可使得我国国民的健康观念得到进一步提高，慢性病的发生发展逐步得到控制，同时可以达到更高效合理地使用医疗卫生资源，减轻经济和社会负担的目的。

【思考题】

简述我国目前常见的慢性病管理模式。

（任菁菁）