六、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

患者，男性，40岁。因“咳嗽、咳痰半月余”就诊。入院后完善相关检查诊断为肺炎，拟行青霉素抗感染治疗。请对患者行青霉素皮试，并判定皮试结果。

临床思维分析：①使用青霉素类药物前需询问过敏史、用药史，既往对青霉素有过敏史者不能使用；无过敏史者需做皮试；②皮试液必须现用现配，浓度和剂量必须准确。

临床情景实例2

患者，女性，57岁。因“背部、双上肢大面积烧伤2日”就诊。医嘱予氨苄西林抗生素治疗，请执行。

临床思维分析：①氨苄西林属于青霉素类药物，使用之前需询问患者有无青霉素相关药物过敏史，既往对青霉素及头孢菌素类抗菌药物有过敏史者不能使用氨苄西林，没有过敏史者需做皮试；②皮试液必须现用现配，浓度和剂量必须准确。

临床情景实例3

患者，男性，29岁。因“右侧胸痛1周”就诊。经超声检查诊断为右侧胸腔积液。医嘱：行诊断性胸腔穿刺术，需用普鲁卡因进行局部麻醉。目前医院只有4%普鲁卡因，请问如何处理？

临床思维分析：①对于首次应用普鲁卡因者，需详细询问患者是否有过敏史，既往有过敏史者不能使用，没有过敏史者需做皮试；②普鲁卡因需配制为0.25%浓度，取0.1ml进行皮试，现用现配，其浓度和剂量必须准确。

临床情景实例4

患者，女性，20岁。因“反复咳嗽、咳痰、盗汗、乏力、食欲缺乏1个月”就诊。初步诊断为肺结核，为进一步明确诊断，请行结核菌素试验，并判断试验结果。

临床思维分析：①患者初步诊断为肺结核，应对其进行结核菌素试验，皮试前明确患者是否有发热（体温37.5℃以上）及其他严重疾病，如有，则不宜做结核菌素试验；②结核菌素试验应取PPD原液0.1ml在患者前臂掌侧下段进行皮试。

临床情景实例5

（1）患者，女性，20岁。因“咽痛3日”就诊。诊断为扁桃体炎。血常规：白细胞计数15.6×109L。医嘱：青霉素640万U + 0.9%氯化钠注射液500ml，静脉滴注，请对患者行青霉素皮试。

（2）在青霉素皮试过程中出现注射部位荨麻疹，烦躁不安，头晕恶心，伴心悸及面色苍白、多汗。体格检查：脉搏110次/min，呼吸24次/min，血压78/46mmHg；血氧饱和度（SpO₂）90%，神志淡漠，面色苍白，皮肤潮红，脉细弱，四肢湿冷，听诊两肺呼吸音粗，心率110次/min，律齐，S₁低钝，请立即给予相应急救处理。

临床思维分析：①患者为年轻女性，使用青霉素类药物前需询问过敏史、用药史，既往对青霉素有过敏史者不能使用，没有过敏史者须做皮试；②患者在青霉素皮试过程中出现休克，应当立即按照青霉素过敏性休克进行急救处理。

临床情景实例6

患者，男，46岁。因“发热咽痛2日”到社区卫生服务中心就诊。该患者既往青霉素皮试阳性。医嘱：头孢唑林钠2.0g + 0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，2次/d。请执行。

临床思维分析：①头孢唑林钠属于青霉素类药物，使用之前需询问患者有无青霉素相关药物过敏史，既往对青霉素有过敏史者不能使用，既往仅皮试阳性的患者，并非皮试的禁忌证，可在密切观察基础上重复皮试，因此须提醒医师开具此药物皮试的医嘱；②皮试液必须现用现配，浓度和剂量必须准确。

临床情景实例7

（1）患者，男性，40岁。因“铁钉刺伤30分钟”就诊。患者于30分钟前整理仓库时不小心被带锈铁钉刺伤，破伤风预防接种史不详，已在急诊科行清创术。现医嘱给予破伤风抗毒素皮试，请对患者行破伤风抗毒素皮试。

（2）行破伤风皮试后，观察结果为阳性，目前医院没有破伤风免疫球蛋白，该如何处理？

临床思维分析：①患者有感染破伤风的风险，应在清创术后及时用破伤风抗毒素预防破伤风的发生；②患者破伤风预防接种史不详，行破伤风抗毒素治疗前应进行皮试；③患者皮试结果阳性，因为医院没有破伤风免疫球蛋白，故采用破伤风抗毒素脱敏注射法。

临床情景实例8

（1）患者，男性，72岁。因“慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染”入院。医嘱：青霉素640万U +0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注。现为用药第3日，发现青霉素批号改变，请执行医嘱。

（2）患者要求在右手皮试，但是，其右前臂有大面积湿疹，如何处理？

临床思维分析：①应用青霉素治疗中，若青霉素批号发生改变，需按照常规做青霉素皮试；另外，凡初次用药、停药3日后再用者，均需要进行皮试；②患者右手前臂有大面积湿疹，不宜在此处皮试，可在与患者沟通后更换到对侧前臂。

临床情景实例9

（1）患儿，男性，6岁。因“受凉后发热2日，伴咽痛”来医院就诊。诊断为上呼吸道感染，拟予青霉素静脉滴注治疗。请予青霉素皮试。

（2）患儿对疼痛敏感，哭闹不止，应如何处理？

临床思维分析：①与患儿家长进行有效沟通，询问患儿过敏史、用药史，并让家长协助固定好体位；②若患儿因疼痛恐惧而哭闹不止，首先应安抚患儿情绪，鼓励其战胜恐惧；③应用减轻疼痛的注射技术，分散患儿注意力。

（李胜云）