五、临床情景实例与临床思维分析

临床情景实例1

患者，女性，65岁。因“发热、咳嗽3日，昏迷2小时”急诊入院。患者近1个月来口干、多饮、多尿，无其他疾病史。既往有脑梗死病史，左侧肢体偏瘫。体格检查：呼吸有烂苹果气味。辅助检查：血糖36mmol/L，血钠158mmol/L，尿糖（++++），尿酮体（++），血酮17.8mmol/L。血气分析结果：pH 7.25，血HCO₃- 14mmol/L，请给予输液治疗。

临床思维分析：①分析该患者病情及实验室检查回报，患者应为糖尿病酮症酸中毒，应给予及时且对症的处理，给予输注胰岛素快速降低血糖，控制症状；②患者左侧肢体偏瘫，输液时不可选择左侧肢体；③患者尚没有补充碳酸氢钠指征，暂不能输注碳酸氢钠注射液。

临床情景实例2

（1）患者，男性，45岁。因“晨起突发胸背部剧烈撕裂样疼痛3小时”入院。既往有冠心病、高血压病史。体格检查：血压190/130mmHg，心率95次/min。请选择合适的药物静脉输液。

（2）患者输液30分钟后，突发寒战、高热，伴头痛、呕吐，测体温39℃，请进行相应处理。

临床思维分析：①根据疼痛的性质、程度、发病时间，该患者应首先考虑主动脉夹层，但患者既往有冠心病、高血压病史，应尽快完善心电图、胸部CT或主动脉CTA，以明确是心肌梗死还是主动脉夹层；②立即给予心电监测、吸氧并建立静脉通路；③首选降压、镇静镇痛处理；④注意主动脉夹层的分型及输液肢体的选择；⑤输液发热反应的处理。

临床情景实例3

患者，男性，36岁。因“血管穿刺困难，无法继续血液透析治疗”入院。既往有慢性肾功能衰竭病史3年，行血液透析治疗已1年余，每周3次。入院后第2日即给予经颈部行长期透析管置入术，术后第2日，行血液透析治疗，长期透析管通畅，可达透析流速要求。入院第7日行血液透析返病房后，患者突然出现寒战、高热，拟静脉输注抗生素。

临床思维分析：血管透析通路感染的处理，静脉输液时不可直接在透析通路处输注。

临床情景实例4

（1）患儿，男性，1岁。因“黄疸1周”入传染科。医嘱给予静脉输液：5%葡萄糖注射液100ml +10%氯化钾注射液5ml，并抽血查肝炎病毒检查。

（2）经核对，医嘱错误，改为5%葡萄糖注射液100ml + 10%氯化钾注射液1ml，并抽血行肝炎病毒检查。

临床思维分析：①小儿静脉补钾的原则；②小儿静脉输液；③隔离区患者的隔离措施。

临床情景实例5

患者，女性，65岁。因“发热、咳嗽、咳痰4日”入院。入院诊断：急性支气管肺炎，医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml + 青霉素480万U，静脉滴注，在输注过程中，患者出现皮疹、全身皮肤瘙痒、血压下降、出汗、呼吸困难。

临床思维分析：①静脉输液中过敏性休克的处理；②过敏原的处理。

临床情景实例6

（1）患者，男性，65岁。反复左上腹痛3年，黑便2日入院。既往有高血压、冠心病病史5年。体格检查：血压80/60mmHg，贫血貌，心率120次/min，律齐；剑突下压痛，无反跳痛；皮肤潮湿。请予以紧急处理。

（2）患者经输液、输血、止血治疗后，出血停止。现咳嗽频繁、咳大量泡沫状痰、气促、双肺满布湿啰音，PaO₂下降。最可能的原因是什么？请继续处理。

临床思维分析：①判断出血的原因应为上消化道出血；②需进行低血容量性休克的补液治疗；③静脉采血查血生化并配血；④根据实验室结果回报再决定是否需要静脉输血；⑤处理急性肺水肿。

临床情景实例7

患者，男性，65岁。因“昏迷2小时”入院。既往有高血压病史3年，血压控制情况不佳。体格检查：血压230/120mmHg，心率120次/min，昏迷，双侧瞳孔不等大。医嘱给予甘露醇和硝普钠静脉滴注处理。

临床思维分析：①高压血危象的处理；②甘露醇和硝普钠静脉输液注意事项。

临床情景实例8

患者，男性，61岁。因“前日受凉后出现咳嗽、咳痰，伴发热”就诊。既往因左下肺中央型低分化鳞癌综合治疗4年余，已完成6次化疗，颜面部浮肿半年。体格检查：体温39℃，浅表淋巴结无肿大，胸背部及颈部可见静脉怒张明显。血常规：白细胞计数0.8×109/L，血红蛋白119g/L，中性粒细胞百分比78%。请写出患者目前可能诊断。医嘱给予抗生素治疗，请执行。

临床思维分析：①患者为肺癌6次化疗后，目前有呼吸道感染症状，且血常规结果异常，提示有感染；②根据病史、症状及体征，应考虑为上腔静脉阻塞综合征，需进一步观察患者上肢有无肿胀、疼痛的表现，静脉输液应选择下肢静脉。

临床情景实例9

患者，男性，50岁。因“腹胀、肛门停止排便排气1周”入院。既往有糖尿病病史10年余。体格检查：移动性浊音阳性。超声诊断为腹腔积液，腹部平片示肠胀气明显。心电图检查示明显U波。给予利尿治疗后仍诉腹胀。电解质检查回报：血钾2.5mmol/L。请给予最需要的处理。

临床思维分析：①患者电解质检查回报低钾，心电图显示U波，应尽快给予静脉输液补钾；②患者明显肠胀气，在补钾治疗无效时，可给予肛管排气或者胃肠减压，而不是腹腔穿刺。

临床情景实例10

患者，男性，70岁。因“今日上午突发上腹部持续性剧腹痛”就诊。紧急行腹部CT、超声检查考虑急性胰腺炎。血淀粉酶1 000U/L，白蛋白26.5g/L。医嘱给予静脉输注生长抑素，补液及输注白蛋白。请执行。

临床思维分析：①患者急性胰腺炎，应严格禁饮、禁食，并给予胃肠减压；②生长抑素输液方面，一般采用微量泵24小时匀速给药，严格控制输液速度；③补液及白蛋白的输注不能使用同一条静脉通路。

（赵　莹）