二、昏迷的诊断
（一）病史
如能获得患者详细的病史资料，则对诊断很有帮助。如先有头痛，则有利于脑膜炎、脑炎、脑出血或蛛网膜下腔出血的诊断。前驱性精神错乱或谵妄，提示弥漫性病变如脑膜炎和内源性（或外源性）毒素影响（严重感染等）。突发性卒中样昏迷常提示脑干缺血或出血性卒中，以及蛛网膜下腔出血或脑出血破入脑室所致。昏迷前先有轻度偏瘫或失语症状，见于半球性损害。
（二）体格检查
昏迷患者的体格检查十分重要，首先应简明扼要地明确以下3点：患者病情是否危及生命、昏迷深度及初步病因。
1.患者病情是否危及患者生命
（1）呼吸功能评价：
包括呼吸频率、节律、呼吸动度以及有无气管痉挛、肺水肿、发绀等。应保证上呼吸道通畅，防止吸入性肺炎的发生。如果存在呼吸暂停、呼吸过缓、气道阻塞等，应及时行气管插管或气管切开建立人工气道，必要时行机械通气。
（2）血流动力学状态：
包括血压、心率和心律，以及是否存在休克斑等，所有低血压状态均应得到及时纠正，防止继发性脑损害。
（3）血糖水平：
应常规测定血糖，以及时除外低血糖性昏迷和防止低血糖所致的脑损伤。
2.昏迷深度
（1）根据患者对刺激的反应：
根据患者对周围环境或外界刺激的反应，可将昏迷分为4度：①轻度昏迷。仅对强烈痛觉刺激才引起肢体简单的防御回避反应，对语言、声音、强光等刺激均无反应；脑干的生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及眶上压痛等反射均存在；血压、脉搏、呼吸等生命体征多正常。②中度昏迷。对强烈疼痛刺激有防御反应，角膜与瞳孔对光反射均减弱，大小便失禁或潴留；血压、脉搏、呼吸等生命体征亦出现异常。③深度昏迷。对外界一切刺激包括强烈的痛觉刺激均无反应，各种深、浅反射包括角膜、瞳孔对光等反射消失，病理反射也多消失；生命体征进一步恶化。④过度昏迷。又称脑死亡。患者处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续24h以上，并排除药物、低温和严重内分泌紊乱等因素，临床可考虑脑死亡。
（2）Glasgow评分：
该评分系统具有简单、可靠和重复性较好的优点，目前已成为评价患者意识状态最常用的定量指标。最大得分15分，最小得分3分。一般而言，得分越低死亡风险越大，尤其是伴有瞳孔固定或缺乏眼前庭反射者。
3.脑干功能检查
脑干功能的检查，不仅有助于损害部位的定位判断，而且对患者预后的判断具有重要意义。
（1）瞳孔对光反射：
动态观察瞳孔大小、对光反射速度以及光刺激后瞳孔缩小的程度，是脑干功能检查最重要的内容，尤其是对于使用镇痛药、镇静药，甚至肌松药的患者更具临床意义。瞳孔仪的使用，可使上述反映瞳孔变化的指标更加客观、准确。
正常双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧瞳孔扩大见于颅内压增高、脑干损伤、脑死亡和药物中毒（阿托品等）。当双侧瞳孔扩大且丧失对光反应，常预示患者预后不良。双侧瞳孔缩小见于吗啡、有机磷中毒、巴比妥和氯丙嗪等中毒。双侧瞳孔大小不等是指双侧瞳孔直径差＞0.5mm，可见于周围性疾病，如眼部、颈部、纵隔与肺尖等病变引起；但对于昏迷患者而言，常由于中枢性病变所致，一般是由于脑疝形成压迫一侧动眼神经或病理损害直接损伤动眼神经所致。
（2）角膜反射：
用捻成细束棉絮轻触角膜外缘，正常引起双侧的瞬目动作。第Ⅴ、第Ⅶ对脑神经的损害将使该反射消失。一般而言，深昏迷时该反射仍然存在，当双侧角膜反射均消失，且排除药物中毒外，提示预后严重不良。
（3）眼球位置与运动：
昏迷患者眼球位置的偏斜提示大脑半球或脑干的损害。双眼水平位置的偏斜提示损害位于延髓四叠体水平。快速眼球向下的震颤提示病变水平在四叠体的下部。水平性头眼反射是指当头向左右移动时双眼球向相反方向水平移动。脑干功能受损时眼球移动速度减慢，甚至消失，即眼球固定。眼前庭反射是向一侧外耳道注射50～200ml冰水，脑干功能正常者眼球向刺激的对侧震颤。此反射消失提示脑桥下部平面受累。
（三）辅助检查
对所有昏迷患者都应进行全面的检查，以排除颅外器官功能障碍或内环境紊乱引起的昏迷。其中包括血糖、血电解质、肝肾功能、血气分析、胸部X线片和心电图等。另外，应强调的是神经影像学的检查。及时、准确的神经影像学检查，不仅可以提供诊断神经损害原发病因学的依据，而且可以提供继发性脑损害的资料，如是否存在脑水肿及其程度等，从而为临床及时采取相应治疗措施和/或判断治疗效果提供帮助。
一般而言，临床可通过体格检查，将昏迷患者分为3种类型，并选择相应的辅助检查以明确病因：①有脑膜刺激征而无神经系统定位体征者；②有神经系统定位体征者；③无定位体征、无脑膜刺激征和发热。
1.有脑膜刺激征、无神经系统定位体征者
昏迷伴有脑膜刺激征但无神经系统定位体征者，若不伴有发热，首先应考虑蛛网膜下腔出血的可能，应立即进行头颅CT检查。对于诊断不明确者，除应动态进行神经影像学检查外，应进行脑脊液检查。对于伴有发热者，应首先怀疑脑膜炎而进行脑脊液检查。
2.有神经系统定位体征者
昏迷伴有神经系统定位体征（伴或不伴有发热、有或无脑膜刺激征），临床表现和体格检查可能有助于判断损伤部位大致位于天幕上或幕下；CT、MRI检查不仅可以准确定位，而且可以帮助确定病变的性质，如出血、缺血、脑挫伤、脓肿或脑炎等，为进一步明确诊断提供资料。
3.无定位体征、无脑膜刺激征、无发热
昏迷无定位体征、无脑膜刺激征和发热者，在排除颅外器官功能障碍或内环境紊乱因素外，首先应排除各种中毒引起的昏迷。常见的中毒包括地西泮类药、抗精神病类药、镇痛药、一氧化碳中毒、有机磷中毒、灭鼠药，以及其他窒息性气体中毒等。