一、昏迷的鉴别

昏迷的鉴别诊断，首先应该与其他觉醒状态异常和意识障碍（或称昏迷样状态）进行鉴别。其次，是与意识障碍的不同阶段相区别。最后是昏迷病因的诊断。

（一）昏迷样状态

昏迷样状态，主要包括闭锁综合征、癔症性回应缺失、木僵状态及持续性植物状态。

1.闭锁综合征

是指损害了皮质延髓束和皮质脊髓束，阻断了相应的运动冲动的传导。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面部及四肢运动功能丧失，且不能言语貌似意识障碍，但患者的意识清楚，可以通过残存的眼睑及眼球运动回答“是”与“否”。可见于脑桥肿瘤、血管病及脱髓鞘疾病等。其特征如下。

（1）睁眼反应存在，并能用眼睛进行交流。

（2）第Ⅴ对脑神经以上的脑干反射存在，如垂直性眼球运动、瞳孔对光反射等。

（3）脑电图多数正常。

2.癔症性回应缺失

主要是由患者精神因素所致。其特征如下：

（1）患者常伴有眼睑眨动，对突然较强的刺激可有瞬目反应，甚至睁眼反应，拉开其眼睑有明显抵抗感，并见眼球向上翻动，放开后双眼迅速紧闭。

（2）感觉障碍与神经分布区域不相符，如暴露部位的感觉消失，而隐蔽部位的感觉存在。

（3）脑干反射如瞳孔对光反射等存在，亦无病理反射。

（4）脑电图呈觉醒状态。

（5）暗示治疗可恢复常态。

3.木僵状态

主要见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵，以及反应性精神障碍的反应性木僵等。临床表现如下：

（1）睁眼存在。

（2）可伴有蜡样屈曲、违拗症等，或谈及患者有关忧伤事件时，可见眼角噙泪等情感反应。

（3）夜间可稍有活动或自进饮食，询问时可低声回答。

（4）脑干反射存在。

（5）脑电图正常。

4.持续性植物状态

是指患者的觉醒状态存在或基本正常，但意识内容未恢复，即患者丧失情感、情绪反应和意识活动。其病理变化主要是广泛的大脑皮质的损害，常见于缺血缺氧性脑病、严重低血糖后遗症等。临床表现如下。

（1）对自身或环境毫无感知，且不能与周围人交流。

（2）对视、听、触或有害刺激，无持久的、重复的、有目的的行为反应。

（3）不能理解和表达语言。

（4）睡眠-觉醒周期存在。

（5）背侧下丘脑和脑干功能保存。

（6）大小便失禁。

（7）脑神经（瞳孔、眼脑、角膜、眼、前庭、咽）和脊髓反射保存。

（二）意识障碍的其他阶段

1.嗜睡

是一种病理性倦睡，患者处于持续性睡眠状态，但可被唤醒，醒后能正确回答问题和作出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

2.意识模糊

是程度深于嗜睡的意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍，思维和语言不连贯。

3.昏睡

是持续的、深度的睡眠状态，不易被唤醒。需要强烈刺激（如压迫眶上神经、晃动身体等）方可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊或答非所问。可见到自发性肢体活动，对痛觉有防御性躲避反应，但无自发性语言反应。