症状消失就是病好了吗

临床症状是患者就诊的主要原因，所以，一般患者都会认为，症状改善就不用来看病了；在临床上，也有很多克罗恩病的患者在临床症状（如腹痛、腹泻）改善后，就会觉得病已经好了，会自行减少药量，甚至会出现自行停药的情况，这种认识是否正确呢？

在以前，这种认识是有一定道理的，即使是在规范的共识意见^［1］中，也把症状改善作为主要的治疗目的之一，而且现在比较常用的评价克罗恩病的活动指数的计算法（Best的克罗恩病活动指数计算法）^［1］也将稀便次数、腹痛程度、使用阿片类止泻药等与症状相关的内容列为评价指标之一，所以说症状改善确实在一定程度上可以代表病情好转。

但这里强调“以前”，是因为随着医学及科学的发展和对克罗恩病研究的深入，治疗的目标已经从单纯的症状缓解、提高生活质量向透壁愈合转变，更高的治疗目标决定了疾病疗效评价体系的转变。随着治疗目标的转变，近几年西医专家开始越来越重视内镜的评分，而不再单纯通过症状评分系统对疾病的严重程度进行评价了。

如图1-4所示，症状改善对于患者来说固然是一件好事，但单纯的症状改善不能作为疾病好转的评价标准，更不能作为调整治疗方案和停药的标准。可能患者会觉得这样说专业性太强，下面就用一个病例来说明这个问题。

这位患者的诊治经历是很波折的，他在2014年开始出现腹痛、腹泻、便血等症状，曾被诊断为溃疡性结肠炎（初发型，全结肠型，轻度，活动期），当时采用5-氨基水杨酸类药物治疗，症状好转后出院。由于患者担心西药的副作用，在症状改善后就没有再规范使用西药治疗，2018年1月症状再次加重，大便每天达10次，患者来广东省中医院后医生让其住院进行检查，发现病情并不乐观，存在营养状态不佳、贫血、炎症指标偏高等问题。

根据表1-1中的数据，医生将诊断修正为克罗恩病（回结肠型，非狭窄，非穿透，中度，活动期），患者经过部分肠内营养+中医药辨证治疗、激素+免疫抑制剂、激素+免疫抑制剂+中药治疗等方案，大便次数明显减少，临床症状明显减轻。由于症状改善，患者在未与主诊医生沟通的情况下，自行停用了激素及免疫抑制剂等药物，也觉得自己应该没有问题了，但情况真的如患者自己判断的那样吗？2022年，在医生建议下患者住院复查，结果如表1-2。

从检查结果来看，患者的病情并没有明显好转，甚至有加重的倾向。通过这个病例可以看出，对于克罗恩病这种比较特殊的疾病，单纯使用临床症状改善来评估病情是否好转是不合适的，更不能因为症状改善而更换治疗方案，否则会导致病情反复或者加重。

那么，到底应该如何评估克罗恩病患者的病情呢？

一般来说，疾病的评估分为三个阶段（图1-7）。

第一个阶段是在使用新方案的3到6个月（根据药物的常规起效时间来推算），这个阶段叫作诱导缓解期，诱导缓解有效的标准就是临床症状改善、炎症指标改善、内镜检查改善，如果达到了这些标准，该方案就可以继续使用；如果没有达到这些效果，就需要考虑修改方案。

第二个阶段是在使用新方案1年左右，这个阶段叫作维持缓解期，有些方案在前期效果较好，随着时间推移，可能会出现失效的情况，所以应该给予患者随访及复查，这个阶段有效的标准是临床症状基本消失、炎症指标基本正常、内镜检查提示黏膜溃疡基本愈合。

第三个阶段就是长期维持阶段，经过第二个阶段治疗起效的患者，一般都可以用该方案维持缓解，这样，患者只需要2～5年复查1次（根据实际情况）即可。具体方案如图1-5。