第七节　肺结核

临床病例

患者，女性，61岁。以“反复发热、咳嗽、咳痰1个月，咯血1日”为主诉入院。患者1个月前“感冒”后出现发热，体温最高38.3℃，多于下午出现，伴咳嗽、咳少量黄白黏痰，于当地医院就诊，给予口服“感冒和止咳药物”后反复低烧，有时夜间盗汗，同时出现乏力，伴活动后气短。昨日出现咯血一次，鲜红色，量30~40ml，为系统诊治收入院。患者病程中无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及咳粉红色痰。食欲、睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

既往2个月前因“胆囊结石”行切除术；否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认吸烟、饮酒史。否认食物、药物过敏史。否认家族性遗传病史。有肺结核患者接触史。

病史采集要点

●常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛（随呼吸运动和咳嗽加重）、气短、发热（长期午后低热）、怠倦乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调或闭经（育龄女性）。

●诱因：劳累、受凉、免疫力低下（使用免疫抑制剂、化疗等）。

●诊治经过：使用抗炎药物等情况，有无效果。

●与之鉴别的常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、发热、乏力。

●流行病学史（有肺结核患者接触史）；既往史（曾有肺结核或肺外结核病史，糖尿病病史及控制情况，慢性疾病等）；用药史（免疫抑制剂等）；预防接种史（卡介苗）。

本例患者：反复低热、咳嗽、咳痰，有乏力、盗汗、痰中带血，食欲差，有肺结核患者接触史。

体格检查

体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸22次/min，血压138/82mmHg，发育正常，营养一般，呼吸急促，口唇无发绀。听诊：双肺呼吸音弱，可闻及少许干啰音，右肺为著。心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

体格检查要点

重点关注肺结核的呼吸系统体征。病变范围小时，体征不明显。

●渗出性病变范围较大或干酪样坏死：

肺实变体征（触觉语颤增强、叩诊浊音、闻及支气管呼吸音和细湿啰音）。

●较大空洞性病变：

听诊可闻及支气管呼吸音。

●较大范围纤维索条形成：

气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。

●结核性胸膜炎：

胸腔积液体征（气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失）。

●支气管结核：

局限性哮鸣音。

●其他：

原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。

本例患者：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸22次/min，呼吸急促，口唇无发绀，双肺呼吸音弱，可闻及少许干啰音，右肺为著。

辅助检查

血常规：WBC 10.05×10⁹/L，中性粒细胞百分比 63.8%，Hb 133g/L，PLT 334×10⁹/L。

ESR 36.0mm/h，CRP 30.10mg/L。

肝肾功能、电解质、空腹血糖、肺肿瘤标志物、PCT、B型钠尿肽、凝血功能、传染四项、尿常规、便常规+潜血均未见异常。

动脉血气分析：pH 7.45，PaCO₂ 44mmHg，PaO₂ 73mmHg，SaO₂ 95%。

痰培养：无致病菌生长。

24小时痰标本涂片抗酸染色：抗酸杆菌（++）。

PPD试验：（++），皮肤硬结直径 11mm，无水疱、坏死。

结核感染T细胞试验：阳性。

Gene-Xpert检测：MTB检出低（++）；利福平耐药未检出。

心脏彩超：左室舒张功能减低。

腹部彩超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

肺功能：肺通气功能大致正常，MMEF、MEF₅₀、MEF₂₅降低，肺弥散功能正常范围，肺总量正常、残气量正常、残总气量百分比增高。

胸部平扫CT：双肺可见淡片状渗出影、小结节影。左肺下叶外基底段可见空洞形成及小斑片影，大小约28mm×25mm；双肺多发粟粒结节及微结节（图 2-7-1）。

气管镜检查：①主气道中下段、隆突、右主、右肺中间段以下弥漫性干酪样新生物；②右主、右肺中间段、右肺中叶、下叶狭窄。

毛刷标本涂片抗酸染色：抗酸杆菌（+++）。

支气管灌洗标本涂片抗酸染色：抗酸杆菌（++）。

毛刷镜检：可见纤毛柱状上皮细胞，未见恶性细胞。冲洗液无致病菌生长。

辅助检查要点

实验室指标及辅助检查可协助诊断。

●一般状况评估：血常规、肝肾功能、电解质、ESR、血糖、凝血功能、传染四项、心脏、腹部彩超、肺功能等。

●重要的影像学检查：胸部X线片或CT。

●结核分枝杆菌抗原抗体检测：结核菌素（PPD）试验、结核感染T细胞试验、Gene-Xpert检测。

●确诊、制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据：痰涂片、培养法（金标准）、药物敏感试验、其他检测技术（PCR等）。

●支气管镜检查（活检、毛刷、灌洗）。

本例关键线索：ESR，24小时痰查抗酸杆菌，胸部CT，PPD试验，结核感染T细胞试验，Gene-Xpert，支气管镜下表现及毛刷、灌洗标本查抗酸杆菌。

诊断标准

●肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析作出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。参考《肺结核诊断标准》（WS 288—2017）。

●肺结核分类标准：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎、菌阴肺结核。

●肺结核的记录方式：按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写，如继发型肺结核，双上肺，涂（+），复治。

本例患者：有肺结核患者接触史，反复低热、咳嗽、咳痰、乏力、盗汗、咯血，食欲差。查体：呼吸急促，口唇无发绀，听诊：双肺呼吸音弱，可闻及干啰音，右肺为著。心率104次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸CT、气管镜镜下表现符合，PPD试验、结核感染T细胞试验、Gene-Xpert检测均阳性，同时24小时痰涂片及毛刷、灌洗均查到抗酸杆菌。诊断明确为继发型肺结核，右肺，涂片（+），初治。

鉴别诊断（表2-7-1）。

本例患者：该患者需与上述疾病相鉴别。

治疗原则和药物治疗要点

●化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

●化学治疗方案分强化和巩固两个阶段。

●常用抗结核病药物

细胞外菌群：异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）。

细胞内菌群：吡嗪酰胺（Z）、利福平（R）。

偶尔繁殖菌：利福平（R）。

休眠菌：注意依赖机体免疫功能。

●标准化学治疗方案：

初治活动性肺结核（含涂阳和涂阴）　每日用药方案：2HRZE/4HR

间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳肺结核 每日用药方案：2HRZSE/6~10HRE

间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3

其他治疗：对症治疗、糖皮质激素、肺结核外科手术治疗。

本例患者：该患者诊断继发型肺结核，右肺，涂（+），初治。

●给予每日用药方案

强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。

巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。

●注意监测血常规、肝功能等。

肺结核诊疗流程（图2-7-2）

（王佳烈）