第八节　原发性支气管肺癌

临床病例

患者，男性，65岁，工人，有石棉接触史。以“刺激性咳嗽、咳痰2个月，痰中带血3天”为主诉入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽、咳痰，自行口服“止咳药、头孢类抗生素”，症状时好时坏。3天前出现痰中带血丝，为系统诊治入院。患者发病以来无发热伴盗汗，无呼吸困难及喘息，无胸痛。精神一般，饮食、睡眠差，二便正常，体重下降5kg。

既往史：无高血压、冠心病、糖尿病病史。吸烟60包/年，未戒烟。其母亲20年前因肺癌死亡。

病史采集要点

●常见症状

原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、气短或喘鸣、发热、体重下降。

肺外胸内扩展引起的症状：胸痛、声音嘶哑、吞咽困难。

胸外转移引起的症状：至中枢神经可引起高颅压症状、癫痫发作等，至骨骼可引起骨痛、病理性骨折。

●诱因：

见表2-8-1。

●诊治经过：

止咳药、抗生素的应用情况及疗效。

●与之鉴别的常见症状：

刺激性咳嗽、咯血、胸痛、气短或喘鸣、体重下降。

本例患者：65岁，男性，吸烟史，石棉接触史，家族史，刺激性干咳，痰中带血，体重下降。

体格检查

体温36.7℃，脉搏92次/min，呼吸18次/min，血压133/72mmHg，神清语利，口唇、颜面无发绀，左侧颈部可触及淋巴结肿大，质硬，边界清楚，无压痛。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。杵状指。

体格检查要点

重点关注原发肺部表现、肺外胸内扩展、胸外转移及胸外（副癌综合征）表现。

●多数肺癌患者无明显相关阳性体征。

●患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指/趾、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。

●临床表现高度可疑肺癌的患者，查体发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、霍纳综合征、副癌综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

●临床表现高度可疑肺癌的患者，查体发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

本例患者：颈部淋巴结肿大，杵状指。

辅助检查

胸部CT：左上叶可见一7.9cm×6.6cm大小的块影，边缘见细短的棘状突起，纵隔多发淋巴结增大，可见胸腔积液征。

胸部增强CT：左肺上叶可见一7.9cm×6.6cm大小的块影，边缘见细短的棘状突起，肿块明显强化，密度不均匀，纵隔多发淋巴结增大，可见胸腔积液征（图2-8-1）。

全身骨显像示：全身骨骼未见明显异常，建议定期复查。

支气管镜检查：声带活动对称、声门闭合良好。隆突居中、锐利。右上叶开口可见菜花样新生物，周围支气管黏膜增厚、凹凸不平，余右侧、左侧各级支气管黏膜光滑，管腔通畅（图 2-8-2）。

肺泡灌洗液脱落细胞学分析：可见异性细胞，鳞癌可能性大。

右上叶组织病理结果：低分化鳞癌。

肿 瘤 标 志 物：CEA 15μg/L、CA12-5 300U/ml。

心电图：未见明显异常。

辅助检查要点

●实验室指标、影像学检查、病理学检查可确诊。

●重要影像学检查：胸部X线和胸部CT是发现肿瘤最重要的方法之一。包括磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机断层成像（SPECT）、正电子发射计算机断层成像（PET）等。

●肺活检病理：对肺癌的诊断、治疗和预后判断均有价值。包括浅表淋巴结或体表肿块活检、支气管镜检查、胸腔镜检查、纵隔镜检查、开胸肺活检、经胸壁穿刺活检等。

●肿瘤标志物检测：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白片段19（CY-FRA21-1）、鳞状细胞癌抗原（SCC）、神经特异性烯醇化酶（NSE）、前胃泌素释放多肽（ProGEP）等。

●可疑转移：全身骨显像，PET/CT，头颅 CT、MRI，腹部 CT、MRI等。

●细胞学：痰脱落细胞学、胸腔积液脱落细胞学、肺泡灌洗液、支气管毛刷等。

●一般状况评估：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心电图、肺功能等。

本例关键线索

●吸烟、石棉接触史高危因素，家族史。

●典型症状、体征。

●胸CT、肿瘤标志物等改变。

●肺泡灌洗液脱落细胞学分析、支气管镜下所见及病理表现。

诊断

根据临床症状、体征、影像学检查和组织病理学检查作出诊断。

●按解剖学分为中央型肺癌、周围型肺癌。

●按组织病理学分为非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞肺癌、其他）和小细胞肺癌。

●根据2015年国际肺癌研究会公布了第8版肺癌TNM分期系统修订稿（表2-8-2、表 2-8-3）。

本例患者：65岁，男性，诱因有吸烟、石棉接触史，家族史。刺激性咳嗽、痰中带血、体重下降等症状。左侧颈部淋巴结肿大，杵状指。肿瘤标志物阳性；胸部CT肿块表现；支气管镜下可见新生物；肺泡灌洗液脱落细胞学分析提示可见异型细胞，鳞癌可能性大；支气管镜下活检病理结果为低分化鳞癌，故可确诊肺癌。

鉴别诊断

●肺结核：

肺结核尤其是肺结核瘤（球）应与周围型肺癌相鉴别。肺结核瘤（球）较多见于青年患者，痰中发现结核分枝杆菌。影像学上多呈圆形，见于上叶和下叶背段，体积较小，边界光滑，密度不匀可见钙化。肺门淋巴结结核应与中央型肺癌相鉴别，多见于儿童、青年，多有盗汗等结核中毒症状。急性粟粒性肺结核应与弥漫性肺泡细胞癌相鉴别，X线及CT表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。

●肺部感染：

肺部感染有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别。但如肺炎多次发作在同一部位，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取患者痰液做细胞学检查和进行支气管镜检查。

●肺部良性肿瘤：

如错构瘤、软骨瘤、纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，良性肿瘤病程较长，X线片及CT常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状。

●纵隔恶性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金病）：

临床上常有咳嗽、发热等症状，影像学显示纵隔影增宽，且呈分叶状肿块，有时难以与中央型肺癌相鉴别。

●肺脓肿：

需与癌性空洞继发感染相鉴别，通常起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。影像学可见均匀大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。

本例患者：需与上述疾病鉴别。

治疗原则和药物治疗要点

治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常小细胞肺癌发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放疗综合治疗。而非小细胞肺癌可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较小细胞肺癌差。

●非小细胞肺癌

局限性病变：可根据患者情况选择手术、根治性放疗、根治性综合治疗。对于可耐受手术的ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB期非小细胞肺癌者首选手术。ⅢA期若患者的年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。Ⅲ期患者及拒绝或不能耐受手术的Ⅰ、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。

播散性病变：可根据患者行动状态评分（表2-8-4）选择化疗、放疗或支持治疗；对化疗失败或无法化疗的患者，可使用靶向治疗。若患者行为状态评分≤2分，且主要器官功能可耐受，可选择化疗，常用化疗方案见表2-8-5。若患者的原发肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上腔静脉阻塞等症状，应考虑放疗。也可对无症状的患者予预防性放疗，通常一个疗程为2~4周，剂量30~40Gy。

非小细胞肺癌常用化疗方案见表2-8-5。

●小细胞肺癌：

以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。

本例患者：左上肺鳞癌分期为ⅢA期，心肺功能可，行为状态评分0分，通过了多学科讨论采取了手术治疗，术后同步放化疗。

预防

肺癌的预防可分为三级预防，一级预防是病因干预；二级预防是肺癌的筛查和早期诊断，达到肺癌的早诊早治；三级预防为康复预防。

肺癌诊疗流程（图2-8-3）

（王佳烈）