第一节　尿液的检查

临床尿液检查以清晨起床第一次尿液标本最为理想，因晨尿浓缩且偏酸性，有形成分相对较多且完整，无饮食因素干扰，不影响尿液的化学测定等优点。但若进行特殊检验，则必须根据不同实验的具体要求留取尿标本。留取后的尿标本应在1小时内立即进行有关检查，否则需做特殊处理，常见的处理方法有：①置4℃冰箱冷藏以防一般细菌生长，但不能超过24小时；②若为碱性尿应滴加冰醋酸使成酸性，以免管型遭到破坏；③加防腐剂以防尿液腐败。

一、一般性状检查

（一）颜色

正常人尿液有很宽的色谱带，从无色到深琥珀色变化较大，这主要取决于尿液中色素的浓度及尿液的酸碱度。许多食物、药物及疾病（如乳糜尿、卟啉尿、黑尿病等）均可以改变尿液的颜色。血尿是儿童肾脏病重要的临床表现之一。

（二）浊度

正常新鲜尿液清晰透明，尿路感染可出现尿液混浊。另外，若泌尿系统有病理改变，血细胞、上皮细胞、黏液、乳糜尿、脂肪尿、脓尿等也可使尿液变混浊。

（三）气味

正常新鲜尿由于含有挥发性芳香族酸而具有一定的气味。体外放置一段时间后，由于尿素的分解而放出氨味。新鲜尿若带有氨臭味，需警惕尿路感染；若具有苹果味，需警惕代谢性疾病；苯丙酮尿症患儿的尿有陈腐霉臭味或鼠尿样臭味。此外，当进食葱、韭菜、芥菜以及某些药物时也可使尿中带有特殊气味。

（四）泡沫

正常尿液中没有泡沫，或者少许的泡沫可以短时间内消失。若尿液中蛋白含量较多，由于表面张力增加，排出的尿液表面会漂浮一层细小泡沫且不易消失。婴幼儿先天性畸形后尿道瘘或产气菌引起的尿路感染等也可引起尿中泡沫增多。

（五）比重与渗透压

尿液比重与渗透压测定主要用于评价肾脏的浓缩及稀释功能。

尿液比重反映的是单位容积尿中溶质的质量，受溶质克分子浓度及其分子量大小的影响，蛋白质、糖、矿物质、造影剂等均可使尿液比重升高。

尿液渗透压反映的是单位容积尿中溶质分子与离子的颗粒数，仅与溶质的克分子浓度有关，与分子量的大小无关。

正常情况下，24小时尿渗透压应高于血渗透压。尿渗透压与尿比重的关系为：渗透压（mOsm/L）=（比重-1.000）×40 000。通过计算可知：40mOsm/L尿渗透压相当于1.001尿比重。

临床意义：尿渗透压在200mOsm/L以下，比重小于1.005为低张尿，固定性低张尿多见于精神性多尿、尿崩症（中枢性、肾性）；尿渗透压在800mOsm/L以上，比重大于1.020，常见于脱水、糖尿病、心功能不全及肾病综合征等少尿。固定性低比重尿（1.010左右）常见于慢性肾炎、慢性肾衰竭。若尿渗透压/血浆渗透压比值降低，则表示肾脏浓缩功能减退。

（六）酸碱度

肾脏是体内调节酸碱平衡的重要器官之一。它不断排出组织代谢过程中所产生的非挥发性酸。尿pH在4.8～7.8，一般在6左右。

尿液的pH受饮食影响。以食动物蛋白为主则尿多呈酸性，以食蔬菜、水果为主则尿多呈碱性。若酸血症患者出现碱性尿，常提示肾小管酸中毒。碱血症患者出现酸性尿往往预示低钾。

持续酸性尿主要是由于高蛋白饮食、代谢性酸中毒、急性呼吸性酸中毒、发热、脱水、严重失钾以及氯化铵、维生素C等药物引起。而持续性碱性尿则主要是由于素食、尿路感染、代谢性碱中毒、急性呼吸性碱中毒、肾小管酸中毒Ⅰ型以及NaHCO₃、乙酰唑胺或噻嗪利尿药等药物引起。

二、尿生化检查

尿生化的检查包括尿蛋白质、肌酐、电解质、尿酸、糖、氨基酸、酮体等。

（一）尿蛋白

正常健康儿童尿液中含有微量的白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、β₂-微球蛋白等。其中约有一半来自血浆，其余为脱落的上皮细胞、细菌、腺体分泌物及肾小管分泌的T-H黏蛋白，每天正常排泄量为30～100mg，若超过150～200mg，则为异常。

1.尿蛋白定性检测

尿常规检查多为定性结果，也可达到粗略半定量结果。常规采用试纸法检测，可显示为“-～++++”不同结果。尿蛋白定性试验受试验方法的敏感性与尿量、患者活动状态等的影响。正常人若饮水量少可出现假阳性反应；肾脏病患者由于肾脏浓缩功能的影响或饮水过多可出现假阴性结果。故在做尿蛋白定性时应同时关注尿比重/渗透压，并连续检测3次，均阳性者需进一步行定量检查。

2.尿蛋白定量检测

尿蛋白定量测定的方法有许多种，常见的有沉淀法、浊度法、双缩脲法、折射法以及凯氏定氮法等。定量的标准主要有两种：①24小时尿蛋白定量，＞150mg可诊断为蛋白尿，按照体重计算≥50mg/（kg·d）则为大量蛋白尿。②随机尿总蛋白/肌酐比值，其正常值为2岁以上儿童＜0.2mg/mg（或20mg/mmol），6个月～2岁儿童＜0.5mg/mg（或50mg/mmol）。尿总蛋白/肌酐比值＞2.0mg/mg考虑为大量蛋白尿。

3.尿蛋白电泳分析

目前常用的检测方法是十二烷基磺酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）法。

（1）基本原理：

SDS能与尿中蛋白质结合形成带负电的SDS-蛋白质复合物，电泳时向正极移动，通过聚丙烯酰胺凝胶的分子筛作用后可相互分离，若同时与标准蛋白电泳，则根据移动的距离，判断尿中所含各种蛋白质的分子量范围与性质。

（2）结果观察：

电泳后尿蛋白按分子量大小不同可以分成以下类型（表4-1）。

（3）临床意义：

①有利于肾脏疾病的定位诊断：若尿蛋白以高、中分子为主，往往为肾小球病变；若以低分子蛋白或混合性蛋白尿（三种分子量蛋白混合）为主，则提示为肾小管及间质的病变。②有助于肾脏疾病的早期诊断：临床上有的患儿仅有微量尿蛋白，其他实验指标均无异常，而患儿本身尚有扁桃体炎、腮腺炎等病史时，需警惕隐匿性肾炎。③尿蛋白的选择性：是指肾脏在排出蛋白质时对蛋白质分子量大小的选择，某种意义上可反应肾小球基底膜损害程度。小分子蛋白能排出而大分子不能排出则称“有选择性”，大、小分子蛋白均能排出的称为“无选择性”。目前临床上较为常用的评估策略是选择性蛋白尿指数（selective proteinuria index，SPI）。SPI＞0.2，选择性差，主要见于增殖性肾炎、膜性及膜增殖性肾病，往往对激素反应差；SPI在0.1～0.2，选择性一般；SPI＜0.1，选择性好，见于微小病变型肾病，对激素敏感，预后相对较好。

4.几种特殊的尿蛋白

（1）T-H蛋白（tamm-horsfall protein，THP）：

尿液中THP是肾小管髓袢升支粗段和远端肾小管上皮细胞合成及分泌的一种大分子糖蛋白，其分子量约7×106，由一些分子量约80 000的亚单位组成。正常人尿液中排泄少量THP，当梗阻、炎症、肾毒性物质等各种原因造成肾脏损害时，THP从尿中排泄量增加，并与肾脏损害程度一致。此外，THP还是管型的基本成分，其聚集物也是肾结石基质的重要前身。检查THP的方法有化学沉淀法、酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assays，ELISA）免疫扩散法、放射免疫法及单克隆抗体定量测定等。由于方法不同等原因，THP的24小时参考排泄量各家报告各异。有人报告正常人每天尿液中THP含量为30～60mg，也有人报告为50～150mg等。

（2）β₂-微球蛋白（beta-2-microglobulin，β₂-MG）：

是由100个氨基酸残基组成的分子量为11 800的单链多肽低分子蛋白质，因电泳区带在β₂区而得名。除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外，其他细胞中均含有β₂-MG。生理情况下，血、尿液、脑脊液、羊水等多种体液中含有低浓度的β₂-MG。由于β₂-MG分子量小，进入血循环后可被肾小球自由滤过至原尿中，约99.9%被近端肾小管上皮细胞重吸收，再经溶酶体酶分解成氨基酸，故仅约0.1%的β₂-MG随终尿排出。β₂-MG在肾脏的分解代谢几乎完全，不再以原形回到血流。肾病患者的β₂-MG生成速度比正常高4～7倍。尿液β₂-MG是提示近端肾小管受损的非常灵敏和特异性指标。

尿液β₂-MG测定目前主要应用放射免疫分析（radioimmunoassay，RIA）和酶联免疫分析（enzyme immunoassay，EIA）。正常人尿液β₂-MG参考值为0.03～0.37mg/d，也有报告为0.03～0.14mg/L。

尿液β₂-MG升高见于以下情况：①肾小管疾患，如Fanconi综合征、Lowe综合征、Dent病、Bartter综合征、Wilson病、胱氨酸尿症、糖尿病肾病、子痫、重金属中毒性肾病等；②上尿路感染；③间质性肾炎；④肾移植者发生排异反应；⑤当肾小球损伤、自身免疫性疾病和恶性肿瘤时，由于β₂-MG合成增多，其血清中值升高，若超过肾小管的重吸收界限时尿中β₂-MG也随之升高。

（3）视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）：

是Lipocatin蛋白超家族成员，系亲脂载体蛋白，分子量约26 000。主要功能是将维生素A从肝脏转运到上皮细胞。由于其分子量小，血清中RBP迅速经肾小球滤过，且绝大部分被近段肾小管细胞分解，少量从尿液中排出。尿中RBP测定亦是评价近段肾小管功能较为灵敏的指标。尿液中RBP测定目前主要应用放射免疫法和酶联免疫法。其临床意义与β₂-MG相似，但与β₂-MG相比，RBP有两大优点：①在酸性尿液中稳定性好，留取尿液标本无须特殊处理；②特异性高。血清RBP增高一般仅见于肾小球滤过功能减退以及近段肾小管重吸收功能障碍，因此可根据尿RBP浓度与肾小球滤过率之间的比例判断RBP增高的原因。需要注意的是利尿剂可影响肾脏RBP的排出，测定RBP时应停用利尿剂。

（4）免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）：

是存在于血浆、体液和淋巴细胞表面的一类具有免疫功能的球蛋白。主要由B淋巴细胞分化成的浆细胞产生的。Ig分子量较大，正常情况下不被肾小球滤过。但在肾小球通透性受损，滤过功能发生改变时，Ig从肾小球滤过至尿中。尿中Ig排出的量及种类与肾小球损伤程度有关，因此，尿中Ig浓度和种类可作为部分肾小球疾病的分型、疗效观察及预后评估的客观指标。此外，若泌尿系统存在细菌感染时，由于局部的免疫反应，尿中也可出现Ig。

尿中Ig定量测定的方法主要有对流免疫电泳法、双向免疫电泳法、火箭电泳法、免疫比浊法、放射免疫法。目前较为常见的酶联免疫法，其正常值为：IgG＜10mg，IgA＜1.1mg，IgM一般为零。临床上，80%以上的单纯型肾病患者和急性肾炎患者以及60%的肾炎型肾病患者的尿IgG 24小时排出10～100mg。

（5）本-周蛋白（Bence-Jones protein，BJP）：

首先由Bence-Jones于1840年发现并命名，后经Edelman证实为免疫球蛋白的轻链成分。由于其特殊的物理性质，即含BJP的尿液加热至56℃左右时出现白色絮状沉淀，当继续加热至100℃时絮状沉淀又复溶，故其又名凝溶蛋白。BJP系恶性增生的浆细胞大量产生的单克隆蛋白，即轻链过剩，分为κ及λ两种。而并非由免疫球蛋白在血或尿中分解游离的轻链。BJP单体分子量为22 000，二聚体约为44 000，故能通过肾小球基膜滤过。在血中BJP多为二聚体形式，有时也可见到其单体和四聚体，尿中检出的通常为二聚体。蛋白电泳时，BJP呈M蛋白带在γ至α₂之间。BJP是溢出性蛋白尿的一种成分。

尿BJP多见于多发性骨髓瘤外，也可见于巨球蛋白血症、良性单克隆免疫球蛋白血症、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、骨转移性肿瘤及肾淀粉样变性等。此外，新生儿亦可出现BJP微弱阳性。

测定尿液BJP的方法较多，加热试验虽较特异，但敏感性较低、操作费时，且易受共存蛋白的干扰。磺基水杨酸法（sulfosalicylic acid，SSA）可检测尿液中的所有蛋白质，对不明原因的急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者可能有用。SSA阳性结合试纸阴性通常表明尿液中存在非白蛋白蛋白，但应用该方法检测尿液中BJP同样受共存蛋白的影响，且BJP对试剂反应迟缓。其他如盐析法等也存在不足之处。

（二）尿糖

尿液中排出的糖主要是葡萄糖。正常情况下尿糖阴性。尿糖阳性见于：①糖尿病患者血糖升高（＞180mg/dL，或10mmol/L）超过肾阈值，即滤过的糖超过了近端肾小管重吸收能力；②肾性糖尿：各种原因导致近端肾小管功能受损影响糖的重吸收，此时，血糖一般正常，但尿糖为阳性。目前检测尿糖的方法很多，临床上常用葡萄糖氧化酶法。

（三）尿氨基酸

正常人每天从肾小球滤过的游离氨基酸约1.1g，几乎全部由近端小管重吸收，尿中排出氨基酸种类和量个体间有很大差异，这主要与血液中氨基酸浓度和肾小管重吸收能力有关，年龄、饮食、遗传等因素也有一定影响。肾小管对氨基酸的重吸收是依赖肾小管上皮细胞刷状缘载体的主动转运。一些遗传性疾病由于转运缺陷，导致肾小管对一种或一组氨基酸重吸收障碍，引起氨基酸尿。胱氨酸尿（cystinuria）是一种常染色体隐性遗传病。由于近端肾小管刷状缘膜和胃肠道对二碱基氨基酸（胱氨酸、赖氨酸、精氨酸、鸟氨酸）转运障碍，造成尿液中该组氨基酸大量丢失所致。尿氨基酸＞200mg/L时，易形成结晶。胱氨酸结石呈棕黄色、很坚硬，易并发尿路感染。除遗传性疾病外，药物、毒物也可引起肾性氨基酸尿。

检测方法：①晨尿沉渣镜检：胱氨酸结晶呈扁平六角形。②氰化硝普盐试验：是一种胱氨酸定性试验。阳性反应呈深樱桃红色；假阳性见于同型半胱氨酸、丙酮酚、全氨基酸尿等。③氨基酸薄层色谱分析、离子交换层析等可定量检测胱氨酸。

（四）尿电解质

肾脏的主要生理功能之一是保持机体内环境（包括电解质）的平衡。正常人每天约有38g钾离子、500g以上的氯化钠、11g钙离子、5.4～8.1g无机磷通过肾小球滤出，其中绝大部分又可被肾小管和集合管重吸收。如肾脏功能出现异常，尤其是肾小管病变，则会影响电解质平衡。如Fanconi综合征出现尿钾、尿磷升高；Dent病出现尿钙排泄增加；Bartter综合征出现尿钾、氯、钠升高；低磷性佝偻病出现尿钙、尿磷升高等。尿电解质的测定有助疾病的诊断及鉴别诊断。尿电解质正常值如表4-2，也有应用尿电解质/尿肌酐的第5百分位数至第95百分位数的可信区间来表示（表4-3），临床工作中应综合评估。

三、尿沉渣检查

尿沉渣主要用来检查肾实质疾病。对肾小球肾炎、肾病综合征、间质性肾炎、急性肾损伤、尿路感染和胱氨酸尿等疾病的诊断尤其有用。故有学者将其称为“体外肾活检”毫不为过。

（一）检查方法标准化和规范化

根据中华医学会医学检验专家座谈会制订的《尿液检查标准化方案》，尿沉渣定量检查操作规程为：新鲜尿液10mL，以相对离心力（relative centrifugation force，RCF）400g（或3 000rpm）离心5分钟，弃上清，剩余沉渣约为0.2mL，混匀吸取沉渣物20μL滴于载玻片上，以合适大小的盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜（10×10）观察全片，再用高倍镜（10×40）进一步检查。细胞检查10个高倍视野（high power field，HPF），管型检查20个低倍视野（low power field，LPF）。目前，大部分中心已开展尿沉渣专用离心管和专用的一次性尿沉渣定量检测板同时进行检测。

（二）干化学试纸法和流式细胞仪检测

利用干化学试纸法检测尿细胞成分大大提高了检测速度，但特异性不够。如隐血试验，其原理是尿液血红蛋白中的亚铁血红素具有过氧化物酶样活性，在氧化氢茴香素或过氧化氢烯钴存在时，可催化邻联甲苯胺氧化而呈色。其可测完整红细胞也可测游离血红蛋白。而且易受干扰造成假阳性或假阴性结果，如尿中存在次氯酸盐、细菌产生的氧化物质等可导致假阳性；而尿中存在维生素C、硫代硫酸钠等还原物质则可导致假阴性。尿白细胞酯酶试验是基于白细胞破坏后释放吲哚酚酯酶，水解试带中的吲哚酚酯，生成吲哚酚和有机酸，进一步氧化后呈靛蓝色。细菌尿、阴道污染均可呈阳性反应。而糖尿（尿糖超过20g/L）、蛋白尿（大于5g/L），尿比重过低，或尿中有抗生素如头孢菌素等，可呈假阴性。因此，干化学试纸法可作初步筛查手段，不能代替显微镜检查。现今流式细胞仪已用于尿沉渣分析，采用非离心尿标本通过对核酸和细胞膜染色，结果以散点图和数字显示在屏幕上供分析。虽然此方法可以辨别尿沉渣中许多颗粒物并可定量，尤其是白细胞。但红细胞计数往往由于细菌、结晶、酵母菌等干扰而过高。流式细胞仪也不能辨认脂质、结晶型、管型及区分尿路上皮细胞抑或肾小管上皮细胞。

（三）尿沉渣有形成分分析

尿液中有形成分包括细胞（白细胞、红细胞、上皮细胞）、结晶、管型、细菌和其他物质。应用普通光学显微镜或相差显微镜或偏振光显微镜对上述尿有形成分进行辨认并计数。

1.红细胞

正常人离心尿沉渣红细胞计数＜3个/HPF，外形皱缩体积偏小。若≥3个/HPF，而尿外观无血色称镜下血尿；如果每个视野均有1～2个红细胞，即使未达到镜下血尿诊断标准，也应密切追踪观察。目前多数医院已应用相差显微镜观察尿液中红细胞形态，根据其大小是否均一、形态是否正常或变形，将红细胞分为肾小球源性、非肾小球源性及混合性。肾小球源性红细胞大小不等，细胞形态呈多样性；非肾小球源性红细胞一般呈圆形扁盘状、形态正常、大小均一；介于两者之间称为混合性。目前以尿中棘红细胞（细胞呈面包圈样的基础上伸出1至数个小泡）占红细胞数5%～10%作为区分肾小球源和非肾小球源血尿更具特异性。但仍需结合临床及其他检查结果，若尿检同时有明显蛋白尿和/或红细胞管型，有助于肾小球源性血尿的确定。此外，也有细胞容积分析、流式细胞及自动扫描尿沉渣分析等方法，但均不能完全取代显微镜检查。

2.白细胞

尿液中白细胞主要是中性粒细胞，还包括嗜酸性粒细胞、单核巨噬细胞和淋巴细胞。正常离心尿沉渣白细胞数＜5个/HPF，计数20万个/h。

（1）中性粒细胞：

尿中中性粒细胞呈圆形，大小与末梢血中中性粒细胞相同（直径7～13μm），有2～3个分叶核，胞浆中有颗粒。尿中性粒细胞数增加最常见于泌尿系感染，也可见于急性间质性肾炎、急性肾小球肾炎及急进性肾炎早期。对于女性患儿应注意外阴分泌物污染。

（2）嗜酸性粒细胞：

瑞氏染色可辨认嗜酸性粒细胞，但不如Hansel染色特异。嗜酸性粒细胞呈圆形，大小与中性粒细胞相似，有一个或两个核形似“墨镜”，胞浆呈红色并可见嗜酸性颗粒。尿液中嗜酸性粒细胞＞5%即有临床意义，严重者可达30%。尿液嗜酸性粒细胞增多主要见于过敏性间质性肾炎，尿路血吸虫感染和急进性肾小球肾炎也可见嗜酸性粒细胞尿。

（3）淋巴细胞：

尿淋巴细胞需染色才能确认。淋巴细胞尿见于淋巴细胞白血病、丝虫病和肾移植排异反应，偶见于局灶节段性肾小球硬化和狼疮性肾炎。

（4）巨噬细胞：

尿巨噬细胞大小15～100μm，形态不一，可呈圆形、卵圆形甚或不规则形，有一个大而明显的核偏于细胞一侧，胞浆中有较多颗粒和吞噬物，常有空泡，见于急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等。肾病综合征患者尿巨噬细胞吞噬脂肪滴，称卵圆脂肪小体。

3.上皮细胞

上皮细胞从泌尿道内任何地方脱落后，均可能出现在尿液中。不同部位的上皮细胞各具形态特点。

（1）肾小囊脏层上皮细胞：

亦称足细胞。光镜下不易辨认，需用免疫化学法通过对其特异性标记蛋白染色而确认。目前已知足细胞的特异性标记蛋白有足糖萼蛋白（podocalyxin）、Wilms肿瘤蛋白1（Wilms tumor protein 1，WT1）、突触足蛋白（synaptopodin）和足突蛋白（podocin）等。应用上述特异抗体进行免疫荧光或免疫细胞化学染色，镜下观察足细胞呈圆形体积较中性粒细胞大，有一个圆形核位于细胞中央或偏一侧。近年关于免疫荧光技术检测尿足细胞的临床意义的研究报道越来越多，如可鉴别肾病综合征的原发病系微小病变或局灶节段性肾小球硬化，作为评估糖尿病肾病进展的指标，以及监测肾小球病变的活动等，这项检测技术的临床应用正受到关注。

（2）肾小管上皮细胞：

肾小管上皮细胞大小11～15μm。可为圆形、矩形或柱形，有一个圆形大核，核膜厚，胞浆内常常有颗粒。若肾小管上皮细胞摄入血红蛋白或脂肪仍保留其柱状特征，则较易辨认。含脂肪球的肾小管上皮细胞称卵圆脂肪小体，偏振光下可与其他细胞区别。尿中发现肾小管上皮细胞往往提示肾小管损伤，多见于急性肾小管坏死、肾移植急性排异反应及急性间质性肾炎。此外，肾病综合征、肾小球肾炎伴有大量蛋白尿时，尿中也可见肾小管上皮细胞。

（3）移行上皮细胞：

起源于肾盂至尿道近端的任何部位，比肾小管上皮细胞稍大。它们外观差别较大。尿沉渣中移行上皮细胞增多一般见于泌尿系炎症。其中，大圆形上皮细胞见于膀胱炎，尾状上皮细胞见于肾盂肾炎。

（4）扁平上皮细胞：

来自尿道表层上皮，胞浆呈多角形，有一个小而圆或椭圆形的核。正常尿液中有少量扁平上皮细胞，炎症或炎症恢复期增多。女性患儿应冲洗外阴后再留尿，以免被阴道上皮细胞污染。

（5）多核巨细胞：

形态呈多角形、椭圆形，体积较大，内有数个椭圆形核，胞浆内可见嗜酸性包涵体。一般认为由尿道的移行上皮细胞脱落而来。见于病毒感染性疾病，如水痘、麻疹、腮腺炎等。

4.肿瘤细胞

泌尿系统除肾脏外都是中空器官，脱落细胞可进入尿液中，尿脱落细胞检查可为泌尿系肿瘤诊断提供帮助。恶性肿瘤细胞的形态特征是细胞体积大，呈多形性，细胞核大，直径可超过1/2细胞直径，核/浆比例增加，核染色质颗粒粗糙，核仁增大、增多，易出现多个核。腺癌细胞的核仁增大较明显，核膜清楚。根据细胞形态特征可采用巴氏分级法进行细胞学诊断，巴氏分级法分为五个等级：Ⅰ级未见异常细胞；Ⅱ级细胞有非典型性，但无恶性特征；Ⅲ级怀疑恶性，但证据不足；Ⅳ级高度提示恶性；Ⅴ级肯定恶性。

5.管型

管型在肾脏远端肾小管和集合管形成，呈圆柱形。小管液浓缩、偏酸性以及尿液淤塞有利于管型形成。管型由Tamm-Horsfall蛋白、细胞等成分组成，根据其所含成分不同将管型分为以下数种：①透明管型，正常尿中偶见；②红细胞管型，主要见于急性增殖性肾小球炎症；③血红蛋白管型，呈棕色，基质中包埋由红细胞降解产生的颗粒。临床意义与红细胞管型相同，也可见于血管内溶血的血红蛋白尿患者；④白细胞管型，含不同数量中性多形核白细胞。见于尿路感染、急性间质性肾炎；⑤小管上皮细胞管型，多见于肾小管严重受损，如急性间质性肾炎、急性肾小管坏死，也见于肾小球肾炎和肾病综合征；⑥粗颗粒管型和蜡样管型，含有蛋白凝聚物，由各种细胞管型降解而来。粗颗粒管型见于各种肾脏疾病，伴色素沉着的粗颗粒管型（即泥棕色或血红素颗粒管型）被认为是急性肾小管坏死的特征性表现。蜡样管型被认为是颗粒管型退化的最后阶段，为非特异性的，可以在肾衰竭和急进性肾炎中观察到；⑦脂肪管型，含有脂质和卵圆脂肪小体，用偏振光显微镜或苏丹Ⅲ染色光镜观察，见于肾病综合征；⑧混合管型，指基质中含多种成分如颗粒-蜡样、颗粒-细胞，其意义与含单一的成分相同。此外，管型基质中也可包埋微生物（细菌、酵母菌）和结晶。除少量透明管型外，凡观察到的管型都属于病理状态。

6.结晶和盐类

当尿液较浓缩、偏酸性，冷藏后出现盐类结晶没有病理意义。酸性尿常见的结晶有草酸钙结晶、尿酸结晶和非晶形尿酸盐。草酸钙晶体可能以一水合物形式出现，具有典型的哑铃样外观，或以二水合物形式出现，呈包膜状结构。碱性尿常见的结晶有磷酸盐结晶，其次为尿酸铵结晶、非晶形磷酸盐，加酸加热能使其溶解。胱氨酸晶体是特征性的六角形。大量、持续出现的结晶尿可能是疾病的征兆，如胱氨酸、酪氨酸、亮氨酸、胆固醇、磺胺类药物、氨苄西林结晶等均为病理性。

7.微生物

尿液中的细菌或真菌最常见于污染，尤其是标本留取不当或器皿不清洁。如果细菌尿与白细胞尿并存则提示感染；肾炎患者经长期大剂量糖皮质激素治疗，或大剂量广谱抗生素应用后易出现真菌感染。

四、尿液细菌学检查

尿液细菌学检查对确诊泌尿系感染、鉴定病原、选择药物和观察疗效都很重要。因此，要特别注意尿标本收集过程的无菌操作，同时也要防止防腐剂及外阴消毒剂混入尿标本而抑制细菌生长，影响细菌培养阳性检出率。

（一）尿培养常见的病原菌

包括革兰氏阴性菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、产气肠杆菌、淋病奈瑟菌、沙门氏菌等）和革兰氏阳性菌（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等）。其中大肠埃希菌最常见。

（二）尿液细菌学检查方法

1.直接涂片检查

用于一般细菌检查，以无菌方法取尿沉渣涂成薄膜片，自然干燥或火焰微热固定。革兰氏染色镜检最常用，根据染色和细菌形态特点可以明确革兰氏阳性（球菌）或革兰氏阴性（杆菌），阳性菌呈紫色，阴性菌呈红色。萋-尼（Ziehl-Neelsen）抗酸染色法或改良萋-尼抗酸染色法，可鉴别抗酸杆菌（红色）和非抗酸杆菌（蓝色）。由于染色过程要经涂片、干燥、固定、染色、脱色、复染和冲洗等基本步骤。因此，涂片要均匀，用少量无菌血清或蛋白溶液与尿液一起涂布可防止脱片。

假丝酵母菌的检查方法是将尿沉渣滴于清洁玻片上，加盖玻片并轻压，再在高倍镜下观测孢子和菌丝。如果沉渣物太多可滴加100g/L氢氧化钾溶液使沉渣物溶解再镜检。

2.尿液细菌培养

一般细菌培养需分别接种在血平板和中国蓝平板上，同时接种肉汤培养基1支，经培养48小时才能出报告。

（三）尿液细菌计数

有倾注平板法和定量接种法。对结果的判定标准是：若同一份标本中检测到3种以上不同种微生物认为是污染，但有10%的尿路感染者，可能在一份标本中分离到两种病原菌。尿液标本中革兰氏阳性球菌菌落计数＞104CFU/mL，革兰氏阴性杆菌菌落计数＞105CFU/mL，才有诊断意义。结果报告应包括鉴定结果及药敏。

五、尿的蛋白生物标志物

随着检测技术的提高，近年发现了许多肾损伤生物标志物能够早期出现在患者尿液中，有助于疾病的早期诊断。

尿液中肾小管酶由近端肾小管上皮抗原（human proximal renal tubular epithelial antigen-1，HRTE-1）、π-谷胱甘肽S-转移酶（pi-glutathione S-transferase，π-GST）、α-谷胱甘肽S-转移酶（alpha-glutathione S-transferase，α-GST）、γ-谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidase，γ-GT）、丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase，AAP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）和N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-beta-glucosaminidase，NAG）组成。其中多数酶于急性肾损伤12小时内由近端小管上皮细胞释放，比血清肌酐升高早4天。

尿液中，中性粒细胞明胶酶相关脂质沉积蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）、肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）、胱抑素C（cystatin C，Cys C）等也是急性肾损伤早期的标记分子。

此外，肾脏的系膜细胞、内皮细胞、肾小球上皮细胞和肾小管上皮细胞均能产生细胞因子，如白细胞介素（interleukin，IL）、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）、血小板源生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）、转化生长因子-β（transforming growth factor-beta，TGF-β）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、单核细胞趋化因子-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）等。可应用分子生物学检测方法检测细胞因子mRNA表达和蛋白质表达。细胞因子的检测有助于临床评估肾脏疾病的严重性、疾病的进展及药物疗效。研究报道，局灶节段性肾小球硬化和糖尿病肾病患者尿液中TGF-β₁的增加与肾小球硬化程度和血清肌酐水平增加呈平行变化；膜性肾病患者尿液TGF-β₁水平增或减与蛋白尿、肾功能改变也相一致；新月体型IgA肾病患者尿TGF-β₁水平升高，糖皮质激素治疗1个月后恢复。此外，检测尿中IL-6、MCP-1水平可监测肾盂肾炎、狼疮肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关性肾炎是否活动；检测尿液上皮生长因子可用进行评估急性肾小管坏死后上皮细胞再生和肾功能恢复的程度；检测尿巨噬细胞移动抑制因子水平可在一定程度上反映肾小球疾病的严重性和作为移植肾排异的诊断工具。

总之，关于各种肾小球疾病检测尿细胞因子的相关报道较多，这可能与尿细胞因子检测可代替血浆细胞因子检测有关，其优点是无创，便于连续多次检测。但细胞因子的半衰期较短、尿含量低，结果的准确性受尿量、尿液标本留取的时间窗及肾功能等因素影响，检测方法仍需进一步完善。