第五节　颅脑局部解剖

一、颅前窝

颅前窝容纳大脑半球额叶，正中部凹陷，由筛骨筛板构成鼻腔顶，前外侧部形成额窦和眶的顶部。颅前窝整体呈漏斗状，最低处为筛板，筛板下方为筛窦，筛板正中是鸡冠。筛板上有数十个小孔称筛孔，嗅丝通过筛孔连于筛板上方的嗅球。筛板薄而多孔，易骨折，颅前窝骨折涉及筛板时，常伴有脑膜和鼻腔顶部黏膜撕裂，可引起鼻出血和脑脊液鼻漏，并伤及嗅神经导致嗅觉丧失；骨折线经过额骨眶板时，可见结膜下出血的典型症状，此外，额窦亦常受累。额骨眶板位于筛板两侧，眶板骨质较薄。眶板高低不平，在颅脑外伤时常发生额叶眶面脑组织挫裂伤。眶板骨折时，出血渗入眶内，球结膜下及眼睑淤血，称为“熊猫眼”征。

蝶骨平台为一较宽阔的骨面，位于蝶骨体的上面，前方接筛板，后方为视交叉沟，外侧移行为蝶骨小翼。蝶骨小翼内侧端以两支连于蝶骨体前上部，两支之间为视神经管。后缘内侧端突向内后方形成前床突，小脑幕游离缘附着于此。在翼点入路中，宜尽可能多而深地咬除蝶骨小翼后缘，使手术视野宽而短。在经额部入路行鞍区手术时，为了满足拓宽手术视野的需要，蝶骨体上部及前床突均可切除，可打开蝶窦和后筛窦，将窦内黏膜完整下推或刮除，小心保护前床突下方的视神经及颈内静脉。

二、颅中窝

颅中窝呈蝶形，可区分为较小的中央部和两个较大而凹陷的外侧部。较颅前窝深且大。前界是蝶骨小翼后缘、前床突和交叉沟，后界是颞骨岩部上缘和蝶骨鞍背，外侧界是颞骨鳞部、顶骨和蝶骨大翼。中央部较窄，由蝶骨体形成。蝶骨体的上面向下凹陷容纳脑垂体。视神经管位于蝶骨小翼根和内侧的蝶骨体之间，容纳视神经、眼动脉和硬脑膜。视神经管上壁后缘由硬脑膜反折形成的镰状皱襞替代骨质覆盖视神经管的近端，皱襞质地坚韧，边缘锐利。在颅脑外伤时，该皱襞可使压迫剪切视神经而产生视神经损伤。

蝶鞍位于颅中窝底的中部，形似马鞍形，其前部正中有鞍结节，鞍结节后方为垂体窝。其后方为鞍背，鞍背的两侧上外侧角为后床突。颈动脉沟位于蝶鞍的两侧，为颈动脉管的延续。颈动脉管位于颞骨岩部前壁内。垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内，借漏斗穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。

颅中窝外侧部容纳大脑半球的颞叶。颅中窝外侧，由前内向后外，有圆孔、卵圆孔和棘孔，各孔内分别有上颌神经、下颌神经及脑膜中动脉通过。在颞骨岩部尖端处有三叉神经压迹，三叉神经节在此处位于硬脑膜形成的间隙内。颅中窝由于孔、裂和腔较多，为颅底骨折的好发部位，多发生于蝶骨中部和颞骨岩部。蝶骨中部骨折时，如伤及脑膜和蝶窦黏膜而使蝶窦与蛛网膜下隙相通，血性脑脊液经鼻腔流出；如伤及颈内静脉和海绵窦，可形成颈内动静脉瘘，而引起搏动性突眼、球结膜充血等症状。

三、颅后窝

颅后窝前界为鞍背和枕骨基底部，后界为枕鳞下部，外侧界为颞骨岩部。颅后窝容纳小脑、脑桥和延髓。枕骨大孔位于颅后窝中央，枕骨大孔前缘两侧有舌下神经管的开口。内耳道开口于颞骨岩部。颈静脉孔位于枕骨与颞骨岩部交界处。乙状窦沟位于颅后窝内面，向后上与横窦沟相延续。后者延伸至枕内隆起。枕内嵴自枕内隆起向下至枕骨大孔。斜坡由蝶骨体和枕骨基底部构成。展神经和滑车神经在后颅窝走行于硬脑膜内。展神经在斜坡中部穿过硬脑膜，滑车神经则沿斜坡上缘，小脑幕附着处走行。

四、鞍区

鞍区前界为前床突、交叉沟前缘；后界为后床突、鞍背；两侧界为颈动脉沟。包括蝶鞍、鞍膈、垂体、海绵窦、鞍上池、鞍上血管和下丘脑。

蝶鞍位于颅中窝正中形似马鞍，包括垂体窝、鞍结节、视神经管、前床突、鞍背和后床突等结构。鞍底即垂体窝的底。

鞍膈位于垂体窝上方，为颅底硬脑膜水平反折形成。鞍膈中央的小孔称膈孔，漏斗经膈孔与垂体相连。如蛛网膜下隙异常扩张并经膈孔突入鞍内，鞍内充满脑脊液，垂体受压于鞍底，则称为空蝶鞍。鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经。如垂体前叶的肿瘤体积较大，可将鞍膈的前部推向上方，压迫视交叉，出现视野缺损。鞍底为一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。

海绵窦为一对重要的硬脑膜静脉窦，位于蝶鞍两侧，是位于蝶鞍两侧硬脑膜两层间不规则有分隔的血液腔隙，包含颈内动脉、展神经、结缔组织和脂肪。在窦的外侧壁内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。海绵窦一旦发生病变，可出现海绵窦综合征，表现为上述的神经麻痹与神经痛、结膜充血及水肿等症状。覆有内皮的结缔组织条索分布于窦内，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。两侧海绵窦经鞍膈前、后的海绵间窦相交通，故一侧海绵窦的感染可蔓延到对侧。

窦的前端与眼静脉、翼丛、面静脉和鼻腔的静脉相交通，面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦，引起海绵窦炎与血栓形成。窦的后端在颞骨岩部尖处，分别与岩上、下窦相连。岩上窦汇入横窦或乙状窦，岩下窦经颈静脉孔汇入颈内静脉。窦的后端与位于岩部尖处的三叉神经节靠近，在三叉神经节手术中，注意勿伤及海绵窦。海绵窦向后还与枕骨斜坡上的基底静脉丛相连，后者向下续于椎内静脉丛。椎内静脉丛又与体壁的静脉相通，故腹膜后隙的感染，可经基底静脉丛蔓延至颅内。窦的内侧壁上部与垂体相邻，垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经等，以致引起眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出等。窦的内侧壁下部借薄的骨壁与蝶窦相邻，故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成。

五、脑桥小脑角区

脑桥小脑角区位于脑桥和小脑之间。前外侧界为颞骨岩骨内侧壁，后界为脑桥和小脑半球前面，内侧界为脑桥及延髓上部，为一蛛网膜下隙间隙。脑桥小脑角池，池内上段有面神经、前庭蜗神经及小脑下前动脉穿行，下方有舌咽神经、迷走神经、副神经，并有小脑下后动脉分支伴行。

面神经、前庭蜗神经在脑干端距离最大，自脑干发出后逐步接近，于内听道口一并进入内耳道内。在内听道内，前庭上神经位于后上方，前庭上神经位于后下方，面神经位于前上方，耳蜗神经位于前下方。小脑下前动脉于基底动脉发出，绕脑桥行向内听道。其1～2个分支在脑桥小脑角池段与面神经关系密切，走行于面听神经腹侧或背侧或穿行于两神经之间，多迂曲成袢状。迷路动脉多由下前动脉发出，伴听神经入内耳道。内耳道口位于颞骨岩部内侧面，面听神经及迷路动静脉经此入内耳道。

岩静脉由来自脑桥、延髓、小脑等诸多静脉回流汇集而成，在三叉神经的外下方，内耳道口的上方回流至岩上窦。

六、斜坡及枕骨大孔

斜坡上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构。在鞍背和斜坡上部有海绵间窦，连接两侧海绵窦的后部，下方与基底丛相交通。

枕骨大孔是颅底后区正中有一孔为枕骨大孔，脊髓上端在此与延髓相连。枕骨大孔形状不一，中国人卵圆形者多见。大孔后方可看见称为横沟的浅沟，横沟前方是容纳小脑的小脑窝。横沟与另一条起自枕骨大孔的纵沟相交汇，交汇处形成称为枕内隆起的十字形隆起，横沟向上延续与颅顶内面的上矢状窦沟连接，向下通枕内嵴连接，两侧续于横窦沟后又转向前下方同乙状沟相连，止于枕骨大孔外侧的颈静脉孔。颈静脉孔为岩枕裂后端的扩大部，位于下斜坡的外侧，形态及大小多变，舌咽神经、迷走神经和副神经、岩下窦、颈内静脉、脑膜后动脉穿经颈静脉孔。孔的前方外侧有供舌下神经通过的舌下神经管内口。

七、松果体区

松果体区均由神经结构组成；后方延伸至小脑幕尖，下方延伸至小脑中脑裂。胼胝体压部下表面、穹窿脚末端、海马联合构成其顶部，小脑蚓部的山顶、中央小叶、小脑半球的方小叶等结构构成下界。前界为缰联合、松果体、后连合、四叠体、小脑蚓、小脑上脚等。外界为丘脑枕（穹窿脚、海马旁回和齿状回）等结构。

该区域的主要脑池为四叠体池，主要动脉包括大脑后动脉、小脑上动脉及其各分支。静脉系统的解剖在该区域有极为重要的外科学意义。浅层静脉位于小脑上间隙浅部，进入幕窦、横窦或窦汇。深部静脉包括大脑大静脉（Galen静脉）及其属支系统，其中最重要的属支为基底静脉和大脑内静脉。大脑大静脉和下矢状窦汇入直窦。

（王宏伟）