第二章　中医学对急性心肌梗死的认识及历史沿革

第一节　病名

西医的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）这一疾病，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂引起血栓性阻塞所致的心肌细胞坏死，临床主要表现为胸痛，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有大汗、恶心、呕吐和呼吸困难等。

在中医学中，病的定义主要通过症状表现来确定，西医学中的急性心肌梗死临床主要表现是胸痛，故相当于中医的“心痛”病。关于“心痛”的最早记载可追溯到《黄帝内经》。《素问·标本病传论》中曰：“心病先心痛。”《灵枢·五邪》亦云：“邪在心，则病心痛。”

《黄帝内经》中将心痛记载最为详尽的当属《灵枢·厥病》篇，后世众多医籍在其症状的描述上也未出此范围。本篇提出了五种“厥心痛”和一种“真心痛”的临床症状及表现。第一种“厥心痛”名曰“肾心痛”，表现为“与背相控，善瘛，如从后触其心，伛倭者”，即心痛可连及后背，心痛彻背，后背发紧，与右冠状动脉急性闭塞引起的症状有些相似。第二种“厥心痛”名曰“胃心痛”，表现为“腹胀胸满，心尤痛甚”，这与临床上高龄患者心肌梗死症状多表现为消化道症状（如胃痛）的情况极为相似。第三种“厥心痛”名曰“脾心痛”，表现为“痛如以锥针刺其心，心痛甚者”，而这种有针刺样特点的心痛与急性心肌梗死呈压榨样的钝痛不太相同，也不似主动脉夹层引起的撕裂样胸痛，可能不能算是真正意义上的急性心肌梗死。第四种“厥心痛”名曰“肝心痛”，表现为“色苍苍如死状，终日不得太息”，这种临床上相对少见。第五种“厥心痛”名曰“肺心痛”，表现为“卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变”。“卧”的古义是“伏在矮小的桌子上睡觉”，而不单是“平躺”的意思，所以“卧”有“伏、倚、靠”之义，“居”在古义中有“坐”的意思，故“卧若徒居”可以理解为倚伏着桌几如坐样，喘促而不能平卧，颇似合并有心力衰竭（简称心衰）、肺水肿的征象，稍活动则心痛加剧，说明心绞痛分级已高达加拿大心血管学会（Canadian cardiovascular society，CCS）Ⅳ级，有心肌梗死合并心衰的特点，相当于心肌梗死Killip Ⅱ～Ⅲ级。

还有一种比“厥心痛”程度更重的情况，名为“真心痛”，其描述为“手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。“旦发夕死，夕发旦死”提示病情凶险，病死率极高，预后极差，相当于急性心肌梗死合并心源性休克，而“手足清至节”的表述则代表了“四肢不温，面色苍白，大汗淋漓”的症状群，说明已经出现了心功能严重降低所致低血压引起的器官灌注及功能异常，有中医“脱证”的含义。因此“真心痛”可能代表了急性心肌梗死出现高致死性并发症的一类情况。

综上所述，《灵枢·厥病》篇可谓将大部分冠心病临床症状表现总结了出来，虽不如现在认识的系统，在当时已算比较详尽，这也说明早在《黄帝内经》成书的时代就已经有了急性心肌梗死这种疾病。另外，《素问·脏气法时论》提出了“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”代表的肩臂放射痛特点，丰富了“心痛”病的诊断依据；而《素问·厥论》中曰：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热死，不可治。”其指出了一种“心痛”的不典型表现，即“心痛引喉”，类似以咽喉部拘紧、拘急、烧灼感为显著征象的心肌梗死。

古人最终将以心痛为主要症状表现的疾病统称为“厥心痛”或“真心痛”，当然这两种病名是人为定义的，如何区分呢？这还得从古人对心之脏的病理生理认识谈起。当时认为，心脏在全身所有脏腑中拥有至高无上的地位，如《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”《针灸甲乙经·手少阴及臂凡一十穴》：“心者，五脏六腑之大主也，为帝王，精神之舍也。”《中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“心者，五脏之尊，号帝王之称也。”心为君主，为帝王，有重兵守卫，一般是不受威胁的，而代心承受威胁的则是包绕在心宫外围的心之包络，正如《灵枢·邪客》所云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也，容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络；包络者，心主之脉也。”《类证治裁·心痛论治》亦云：“心为君主，义不受邪，故心痛多属心包络病。”

因此，将各种邪气侵犯心之包络引起的心痛者统称为“厥心痛”，《杂病源流犀烛·心病源流》中给出了确切的定义：“厥心痛，因内外邪犯心之包络，或它脏邪犯心之支脉。”《难经·六十难》亦指出如《灵枢·厥病》中提出的“肾心痛”“胃心痛”“脾心痛”“肝心痛”和“肺心痛”，“其五脏气相干，名厥心痛”。而若邪气直犯心君引起的致死性心痛者则称为“真心痛”，如《医学入门·寒类》中所定义“真心痛，因内外邪犯心君，一日即死”；又如《杂病源流犀烛·心病源流》所描述的“素无心病，卒然大痛无声，咬牙切齿，舌青气冷，汗出不休，手足青过节，冷如冰，是为真心痛，旦发夕死，夕发旦死”。

从“真心痛”邪气直犯心君的病理机制和“手足青至节、冷如冰、汗出不休”的临床表现以及“旦发夕死，夕发旦死”的预后综合来看，其类似于西医急性心肌梗死并发左心室泵衰竭引起的心源性休克，或者并发恶性室性心律失常以及出现各种机械性并发症的情况，属于急性心肌梗死当中的危重症。而“厥心痛”则相当于程度较轻一些的冠心病或能引起胸痛的心外疾病，这个范围涵盖甚广，包括血流动力学稳定、梗死面积相对小且局限、未出现明显并发症的急性心肌梗死，还有变异性、不稳定及稳定的心绞痛，以及各种需与冠心病相鉴别的心内、心外疾病引起的胸痛，如急性心包炎、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、消化道溃疡及急性胆囊炎等。

另外，除了应用“真心痛”和“厥心痛”这两个病名，古人又根据心痛发作来势之急，而谓其“卒心痛”或“卒心厥”。然而，在一次心痛发作的持续时间上，古人并没有明确提及，这对心痛的鉴别诊断造成了一定困难。

综上所述，急性心肌梗死这个西医中的疾病，可以说包含了中医一部分的“厥心痛”和几乎全部的“真心痛”；为了反映其病情之急、进展之速、转归之险，又可用“卒心痛”或“卒心厥”来形容。