第一章　中国急性心肌梗死流行病学现状

随着国民经济的快速增长和人们生活水平的不断提高，我国心血管病危险因素的流行呈不断上升趋势。本章立足于临床流行病学的理论与方法，介绍了我国心血管病的流行现状和总体趋势，重点阐述了急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）临床流行病学规律和特点，探讨其危险因素和诊疗方案，以期对急性心肌梗死的发生与发展等有更深刻的了解和认识，为今后开展以政府为主导的急性心肌梗死防治体系建设提供依据。

一、临床流行病学与心血管流行病学概述

临床流行病学（epidemiology）是在临床医学领域内，运用现场观察和现场实验的方法，研究人群中某种疾病的动态分布特征及其影响因素，借以探讨该疾病的病因、诊断、防治和预后的规律，拟订并评价防治疾病、增进健康的对策和措施的科学。临床流行病学曾以传染病为主要研究对象，至21世纪，由于社会和生活环境的显著改变，临床流行病学研究范围逐渐扩展到多种非传染性疾病，如心血管病、肿瘤等慢性疾病，其研究方法和成果也越来越广泛地应用于临床诊疗决策和政府卫生政策的制定。

心血管病的流行病学是以临床流行病学方法和手段，研究心血管疾病的病因、诊断，以及如何预防心血管疾病的发生，控制其蔓延，降低其病死率、并发症和后遗症的科学。随着社会的进步和人们生活环境和生活水平的改变，心血管病已经成为导致人类死亡的三大疾病之一。据估计，全世界每年死于心血管病的患者达1 400万人，近30年来仍有明显上升的趋势。在美国，每年因患冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease），简称冠心病（coronary heart disease，CHD）而死亡的人数已经超过肿瘤和外伤，居美国人群死因之首。1990年我国心血管病死亡率明显高于肿瘤和呼吸道疾病，居死因首位。由此可以看出心血管病防治的重要性与迫切性。随着全球心血管疾病的蔓延，心血管流行病学在世界范围内也得到了快速的发展。20世纪40年代末期开始的美国弗雷明翰心脏研究（Framingham heart study），对5 000万居民进行了心血管病发病、死亡及病因监测研究。20世纪60～70年代各国进行的心血管病人群发病和死亡登记及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）组织的19个国家冠心病和脑卒中人群登记虽然取得了大量关于人群心脏病、冠心病和脑卒中发病和死亡的信息，但由于时间短，对其长期趋势及影响因素仍无所知。1979—1981年WHO邀请近百名国际知名的心血管病临床和流行病专家，参考过去20年各国研究的经验，制订了一项为期10年的心血管病人群监测方案，即“多国心血管病趋势和决定因素监测”（multi-national monitoring of trends and determination cardiovascular diseases，MONICA）方案。其目的是在不同国家确定的人群中，测量心血管病死亡率以及冠心病和脑卒中发病率的动态趋势，同时评价这些变动与已知的危险因素、生活习惯、保健工作及主要社会经济特点变化的关系。WHO的MONICA研究代表了当前国际上心血管病人群监测研究的主要方向，其研究结果为各国制定客观、科学的心血管病防治政策提供了重要参考依据。

我国在20世纪50年代开始开展心血管病患病率、死亡率的调查工作，20世纪70年代在各地开展心血管病流行病学和人群防治工作。20世纪80年代初，我国吴英恺教授参加了WHO的MONICA方案专家会议，接受了协作任务，并于1982年起在北京市40万人口范围内进行试点。1983年1月，京、津、冀三省市开展心血管病人群监测协作工作。1984年16省市参加中国MONICA方案试点工作，经过2年试点工作，1986年该方案被中华人民共和国国家科学技术委员会定为“七五”医学科研攻关项目。该方案是目前我国规模最大、标准最严的心血管病人群监测工作，现已取得了一批关于我国人群的心血管病发病、死亡及其危险因素的第一手资料，受到国际上高度重视。

二、我国心血管病的流行现状和总体趋势

随着我国社会经济的快速发展，国民生活方式发生了深刻的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，我国心血管病及相关危险因素流行趋势呈明显上升态势，心血管病的发病人数持续增加。《中国心血管健康与疾病报告2021》指出，中国心血管病发病率仍将处于持续上升阶段，心血管病患病人数仍将快速增长。据统计，目前我国心血管病患者约3.3亿，其中高血压患者至少2.45亿，脑卒中患者约1 300万，心力衰竭患者约890万，肺心病患者约500万，风湿性心脏病患者约250万，先天性心脏病患者约200万。2019年农村、城市中心血管疾病分别占死因的46.74%和44.26%。未来我国心血管病防治工作依然艰巨。

目前，我国心血管病流行趋势呈现出三个新的特点：

第一个特点是缺血性心血管病的发病率和死亡率呈明显上升趋势。2019年农村心脏病死亡率为 164.66/10万，城市心脏病死亡率为148.51/10万。在各种类型的心血管病中，缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显，中国城市居民冠心病死亡率从2004年的39.56/10万上升至2019年的121.59/10万，农村死亡率从2004年的27.57/10万上升至2019年的121.59/10万。同时缺血性心脏病在总死亡率中所占的比例也明显增加。另一项来自北京市心血管病监测系统的报告同样反映出缺血性心脏病负担增加的总体趋势。该系统监测数据显示，2007—2009年北京市居民急性冠心病事件的发生率升高了13.4%，住院率升高了18.1%。

与缺血性心脏病的显著上升趋势相比，同期脑血管病的死亡率和占死因的构成比变化并不明显，这可能主要归因于对高血压的有效防控。中国MONICA研究对北京市人群21年的监测结果显示，我国出血性卒中的发病率和死亡率均显著降低。然而，MONICA研究也显示了同期缺血性卒中的发病率仍呈明显上升趋势，出血性卒中占脑血管病的比例明显下降而缺血性卒中所占比例明显上升。这些结果均表明，目前我国缺血性心脑血管病的发病率和死亡率呈明显上升趋势，对高胆固醇血症等动脉粥样硬化性疾病危险因素的防控仍需加强。

第二个特点是我国男性人群缺血性心血管病发病率及死亡率上升趋势明显，且呈年轻化趋势。对2004—2010年缺血性心脏病死亡率变化趋势的分析显示，我国男性在此期间缺血性心脏病死亡率高于女性，且上升幅度也大于女性，男性年均升高5.66%，女性年均升高4.38%。城乡对比分析显示农村男性上升的趋势最为明显，与2004年相比，2008年城市男性和女性缺血性心脏病死亡率分别上升了2.03%和0.55%，而农村男性和女性缺血性心脏病死亡率则分别上升了13.64%和8.00%。此外，北京地区的监测数据也进一步显示出缺血性心血管病发病的性别差异。2007—2009年，北京市男女两性年龄标化后急性冠心病事件发病率分别上升了11.1%和2.5%，男性显著高于女性。在男女性别各年龄组中，男性35～44岁年龄组上升幅度最大（升高30.3%），其次为男性45～54岁年龄组（升高21.0%）。上述数据显示我国男性缺血性心血管病的死亡率和发病率不仅高于女性，且呈更快的上升趋势，尤以年轻男性最为明显。此趋势在很大程度上与该人群中不良生活方式导致的心血管病危险因素水平快速上升有关。因此，有效控制危险因素，遏制发病率的上升趋势应成为对该人群预防的重点。

第三个特点是我国农村人群心血管病的发病率和死亡率呈明显上升趋势，城乡水平逆转。一项来自中国疾病预防控制中心全国疾病监测系统的研究对比了2004年和2008年我国城乡人群的心血管病流行特征。结果显示，与2004年相比，2008年我国城市人群心脑血管病总死亡率明显下降，而农村人群心脑血管病总死亡率则明显上升；2004年城市人群的心脑血管病总死亡率高于农村人群，而2008年农村心脑血管病总死亡率已超过城市，即城乡心脑血管病死亡率的高低发生了逆转。来自《中国卫生统计年鉴》的1990—2012年统计数据也发现，虽然从2009年起，中国心血管病总死亡率的上升速度有所趋缓，但农村人群心血管病总死亡率从2009年开始超过城市人群，同样显示了心血管病城乡的逆转。此外，北京市的监测数据同样也显示了心血管病的城乡转变，2007—2009年间，北京市远郊区县急性冠心病事件的发病率显著高于城区和近郊，且3年中上升幅度最大，尤其在生活方式变化最大的城乡结合部地区形成了明显的高发带。这些结果均提示既往我国心血管病发病率和死亡率表现为城市高于农村的特点已经发生转变。由于农村人群心血管病危险因素水平快速上升、医疗保健和卫生资源相对不足等原因，农村人群中心血管病的负担日益加重，该人群应该成为下一步心血管病防治的重点人群。

三、我国急性心肌梗死流行病学特点

急性心肌梗死（简称心梗）是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血，导致心肌坏死，是冠心病的严重类型。目前，急性心肌梗死仍是威胁人类健康的主要疾病之一，其发病急、病死率高，给社会和家庭带来巨大负担。近30年来，随着我国国民经济的快速发展和人民生活方式的改变，我国心血管病危险因素的流行趋势不断上升，急性心肌梗死的发病率也成倍增长。据统计，2007年我国急性心肌梗死的发病率为45/10万 ～55/10万。1980—2008年，急性心肌梗死患者出院人次年平均增长速度为7.84%，我国现患心肌梗死已有250万例。虽然近年来药物溶栓、急诊经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）等技术得到了迅速的发展和进步，但急性心肌梗死的病死率一直居高不下，究其原因可能与我国急性心肌梗死人群基数大、年龄大、合并疾病多，以及大多数基层医疗机构技术和医疗资源尚不完善有关。一项来自全国161个监测点的调查分析发现，目前我国急性心肌梗死粗死亡率从2004年的40.4/10万上升到2008年的45.7/10万。同时，急性心肌梗死患者的发病平均年龄也在增长，老年患者已经成为急性心肌梗死患者的重要组成部分，而青年人急性心肌梗死发病率也在快速增长。

（一）季节分布差异和时间特点

急性心肌梗死的发病与气候条件有关，具有明显的季节性。不同地区、不同季节气候条件不同，急性心肌梗死发病的规律也有所不同。气候对心肌梗死发病的影响主要体现在温差变化波动、寒冷刺激和气压较低三个方面。温差变化波动、寒冷刺激可导致交感神经兴奋性增强，血压升高，心肌耗氧量增加；同时寒冷刺激也可以诱发冠状动脉痉挛，使冠状动脉血流减少，持续血管痉挛可导致血栓形成，使冠状动脉完全堵塞，所以在我国秋冬两季及冬春交替时，急性心肌梗死发病率会增加。一项对于韩国2 136例急性心肌梗死患者的回顾性调查分析发现，65岁以上人群在3月高发急性心肌梗死。同时匈牙利、我国北方沈阳老年急性心肌梗死也是高发于3月和10月；而我国南方广东地区老年急性心肌梗死的高发时间则是每年的11月至次年2月。对上述地区的研究结果进行分析后发现，急性心肌梗死高发季节均是这些地区气温较低且温差变化较大的时期。由于天气突变、气温下降，老年患者自主神经功能紊乱、血管收缩、血液黏稠度增加、血流减慢、血小板聚集等一系列改变，加重心肌缺血，从而导致心肌梗死的发生。但另一项研究发现，我国上海地区老年患者7月份出现急性心肌梗死发病高峰，这可能与夏季气温高、天气热、气压低、人体大量出汗、血液黏滞度增高所致血流缓慢、血小板聚集导致血栓形成和使用空调导致温度变化大有关。因此，在每年的11月至次年1月、2月至4月这两个急性心肌梗死高发时期，除了要避免出现大的情绪波动以外，同时也要注意以下几点：要注意保暖，避免因冷空气刺激引起血管痉挛，使原有动脉粥样硬化的血管进一步狭窄而诱发急性心肌梗死；外出时要避开早晚温度较低时，尽量选择在白天阳光充足时进行室外活动；如果在寒冷及大风天气外出，可以选择随身携带硝酸酯类药物，如硝酸甘油或者在没有禁忌证的前提下口服倍他乐克（酒石酸美托洛尔）等降低心肌氧耗的药物预防急性心肌梗死的发作。同时，在天气炎热的7月至9月，参加户外活动也要注意避开气温高的时间。

除了季节性特点以外，老年急性心肌梗死患者在发病时间上也有其独特性。老年心肌梗死发病的早高峰往往提前出现，但无晚高峰。我国学者研究发现老年组患者在2：00～6：00时间段发病显著高于中青年组，而新加坡65岁以上老年心肌梗死发病的第一高峰时间在4：00～8：00。这与老年人清醒较早使交感神经的兴奋提前到来有关。因为交感神经兴奋，容易增加心电不稳定性，血压升高，心率加快，心肌耗氧量增加，从而易于诱发心肌梗死的发生。

（二）性别分布差异

急性心肌梗死是缺血性心脏病最常见的死因，也是西方国家人群死亡的首要原因之一。根据MONICA研究结果，北京是21个国家中冠状动脉事件发生率最低的37个中心之一。然而，北京也位于冠状动脉事件呈上升趋势的少数几个中心之列。中国MONICA（Sino-MONICA）研究显示，1984—1997年间，北京地区男性冠状动脉事件的年增长率为2.7%，女性为1.2%，尤其男性的发病年龄呈年轻化趋势。关于不同性别急性心肌梗死患者发病年龄和性别比例的变化趋势目前已成为学者们关注的问题，因为其能为冠心病危险因素谱的变化及在不同性别人群中的作用方式提供某些启示。研究表明，急性心肌梗死的发病在不同年龄段均有性别差异，一项来自中国医学科学院阜外医院急性心肌梗死患者性别和年龄演变趋势的回顾性研究显示，1994—2008年期间，在共收住的11 859例急性心肌梗死患者中，首发病例9 737例，再发病例2 122例，首发和再发病例中女性患者比例分别为22.0%和20.5%，女性患者比例随时间增加未见显著变化，可见男性仍是我国急性心肌梗死的高发人群。来自安徽省立医院（中国科学技术大学附属第一医院）的研究也发现，急性心肌梗死男性发病率明显高于女性，男性发病有年轻化趋势，发病年龄小于女性，但女性绝经后急性心肌梗死的患病例数明显升高。在太原地区，急性心肌梗死的男女发病比例接近3∶1，年龄低于60岁者比例更高。在天津市，男女患者的比例为2.03∶1，但中位年龄女性比男性大6岁，＞60岁的女性患者构成比大于男性，部分年龄组绝对病例数甚至超过男性。此外，男女两性患者在死亡率方面也有不同，山东大学齐鲁医院研究发现，急性心肌梗死女性患者在院死亡率比男性高出5.0%（11.9% vs 6.9%）。从流行病学资料中，发现60岁是急性心肌梗死女性患者的年龄分水岭，60岁之前，男性的患病率远高于女性，一旦超过60岁，女性患病率和死亡率增幅大于男性，这主要与女性患者绝经后心血管危险因素流行趋势上升，接受溶栓治疗较少以及雌激素对心血管系统的保护作用降低有关。

（三）年龄分布差异

急性心肌梗死在分布年龄上也存在一定差异。在美国，每年有9.6万例小于65岁的女性患者被诊断为急性心肌梗死，占全部女性患者的20%，而在ST段抬高型急性心肌梗死患者中，女性的平均发病年龄为74岁，男性为62岁，非ST段抬高型急性心肌梗死女性平均发病年龄为76岁，男性为70岁。同样来自于中国医学科学院阜外医院对近15年11 859例急性心肌梗死患者的回顾性研究显示，急性心肌梗死首发病例中男性平均年龄由1994年的（60.58±10.09）岁下降到2008年的（55.26±11.54）岁，随年度增加总体呈下降趋势，而首发病例中女性平均年龄随年度增加未见显著变化；再发病例中男性平均年龄由1994年的（63.77±8.82）岁下降到2008年的（59.53±12.38）岁，再发病例中男性的发病年龄随年度增加也呈总体下降趋势，而再发病例中女性平均年龄随年度增加总体呈上升趋势。可见无论是首发或者再发病例，急性心肌梗死男性比女性发病年龄要轻，女性在绝经期以后随着年龄的增加其发病率将大幅增长。此外，首发病例中男性高峰发病年龄段2000—2008年稳定在45～54岁；女性患者高峰发病年龄段1997—2008年稳定在65～74岁，男性和女性患者高峰发病年龄段基本保持稳定。

近年来，我国急性心肌梗死男性患者发病有年轻化趋势，而发病患者中女性的比例却保持稳定。在哈尔滨，急性心肌梗死男性发病高峰期为41～70岁，女性41～50岁进入发病期，高峰期为51～70岁。在天津，急性心肌梗死患者的发病年龄分布呈负偏态分布，年龄跨度为74岁，平均发病年龄63.31岁。

此外，青年人群早发急性心肌梗死有其自身的特点，宫海英对107例45岁以下急性心肌梗死患者及92例中老年患者进行对比发现，青年急性心肌梗死以男性为主，有明确冠心病危险因素，具有临床表现典型、血管以单支病变为主、死亡率低、预后相对良好等特点。吸烟、饮酒是青年人急性心肌梗死的最主要诱因，冠状动脉（简称冠脉）血管以单支病变为主，发生心功能不全较少，及时予以再灌注治疗降低死亡率和改善预后十分重要。李小荣对江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）心脏科1999—2009年10年来收治的106例40岁以下急性心肌梗死患者的临床资料进行的回顾性分析发现，46.23%的青年患者无明确的病因，饮酒为其独特的诱因。青年组以前壁受累为主，其次为下壁 / 后壁；而老年组以下壁 / 后壁受累为主，其次为前壁。与老年组相比，青年组左室收缩末期内径较小，而左室射血分数无明显差异。青年组单纯溶栓治疗、溶栓治疗+择期支架植入治疗率明显较老年组高。因此可以看出，我国急性心肌梗死的发病年龄有年轻化的趋势，这与我国中青年人群精神压力大、吸烟、酗酒、过度疲劳、运动不足、肥胖、血脂异常等危险因素关系密切，而青年人由于基础疾病少，心功能较好，接受再灌注治疗比例相对较高，预后往往相对较好。积极倡导年轻人健康的生活方式，控制吸烟将是我国未来青年人群心血管病防治的重要内容。

（四）地域分布差异

根据流行病学调查显示，在世界范围内，急性心肌梗死的发病率报道不一，地区之间有很大差异。据国外资料显示，北美和欧洲各国急性心肌梗死的发病率如下：美国（508/10万），加拿大（605/10万），芬兰（824/10万），英国（823/10万），法国（314/10万），意大利（270/10万），澳大利亚（422/10万），日本（101/10万）。同一国家的不同地区，急性心肌梗死的发病率也呈现有较大差异，西班牙吉普斯夸省的数据调查结果显示其发病率为313.0/10万，而格拉纳达省的发病率为298.0/10万；英国伍斯特市对1975—2005年急性心肌梗死的总体发病率做统计所得，每10万人有66人发病；在澳大利亚，原住民的发病率为4 030/10万，高于非原住民。

我国不同地域缺血性心脏病和急性心肌梗死的发病和死亡率也不同，根据2008年全国死因监测数据报告显示，我国急性心肌梗死的发病率为45.0/10万 ～55.0/10万。缺血性心脏病及急性心肌梗死的粗死亡率分别为71.0/10万和45.7/10万，男性高于女性，其中城市为76.4/10万和39.9/10万，农村为68.1/10万和48.9/10万，城市居民无论男女性，急性心肌梗死的粗死亡率均低于农村。缺血性心脏病粗死亡率以东部和中部地区最高，分别为80.3/10万和79.9/10万，其次为西部地区（46.8/10万）。通过与2004年的资料进行对比后发现，除了东部地区城市居民缺血性心脏病粗死亡率略升高外，我国东、中、西部三个城市居民缺血性心脏病和急性心肌梗死粗死亡率均有轻度下降；而农村居民缺血性心脏病在东、中、西部均上升，东部农村地区缺血性心脏病上升幅度最高，其次为中部和西部，而急性心肌梗死粗死亡率上升幅度尽管东部地区最高，但粗死亡率接近中部和西部地区。从上述流行病学调查结果来看，发达国家急性心肌梗死的发病明显高于我国。这种差异的出现可能与种族、气候、生活水平、生活习惯、饮食习惯等不同有关。

（五）首发症状分布差异

急性心肌梗死首发症状表现多种多样，常表现为程度较剧、时间较持久的胸骨后疼痛，部分患者首发症状则不典型，表现为无胸痛或其他症状，如胸闷、呼吸困难、胃肠道症状等。不同年龄、不同性别急性心肌梗死首发症状是否典型也存在一定差异，青年人急性心肌梗死发病时多表现为典型的胸骨后疼痛，而老年患者或合并糖尿病患者的胸痛症状则多不典型。一项针对280例急性心肌梗死患者临床资料的回顾性分析发现，老年组发病时有胸痛者48例，占30.2%，无胸痛者高达69.8%，不典型症状主要表现为胸闷、恶心呕吐、上腹痛、咽痛等。分析原因可能与老年患者交感神经痛觉纤维退行性改变，心脏自主神经变性，心肌纤维化，心室壁的顺应性和对应激的适应能力降低，痛觉传入痛阈提高，冲动受阻，导致胸痛症状不明显有关。

不同性别患者之间心肌梗死的临床症状差异明显，中国医学科学院阜外医院在对2013年1月—2014年3月间参加中国急性心肌梗死注册研究的14 854例患者进行的回顾性分析发现，持续性胸痛及大汗是我国心肌梗死患者最常见的临床症状，66.4% 患者存在持续性胸痛，63.7% 的患者存在大汗。不同性别急性心肌梗死患者临床症状及诱发因素存在差异，与女性患者相比，男性患者胸痛（67.8% vs 62.4%）及大汗（65.8% vs 58.0%）更常见，而女性患者放射痛（36.0% vs 31.0%）及恶心 / 呕吐（35.6% vs 25.0%）更常见，差异均有统计学意义。19.4% 患者存在明确的心肌梗死诱因，其中体力应激（48.5%）最为常见。与女性患者相比，男性患者存在明确的心肌梗死诱因的比例更大（20.9% vs 15.1%），尤其是体力应激（49.5% vs 44.5%）和近期过度不良生活方式（15.4% vs 8.8%）更常见。

四、危险因素流行与急性心肌梗死发病的关系

近30年来，随着我国社会经济的飞速发展和城乡居民生活水平的大幅度提高，社会竞争日趋激烈，心理压力不断增大，我国缺血性心脏病的发病率不断上升，急性心肌梗死更有年轻化的趋势。目前，我国约有2.9亿心血管病患者，其中心肌梗死患者约250万。2002—2011年10年期间，我国城乡居民的冠心病死亡率增加了近3倍，吸烟、超重 / 肥胖、高血压、血脂代谢异常、糖尿病等传统心血管危险因素的患病率也居高不下。目前，国内仅有少数研究关注急性心肌梗死患者的危险因素分布情况，但仍然缺乏大规模、前瞻性的临床研究来提供翔实的数据。在国家“十二五”科技支撑计划项目“心血管疾病及其危险因素监测、预防和治疗关键技术研究”的支持下，中国医学科学院阜外医院采用中国急性心肌梗死注册研究的数据，对中国急性心肌梗死患者心血管危险因素的分布情况进行了调查研究。该研究选取了从2013年1月1日—2014年3月31日全国31个省、市和自治区107 家医院连续入选的急性心肌梗死患者（包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死），入选患者从发病至医院就诊的时间在7天之内，采用调查问卷的方式收集危险因素。其中，可纠正危险因素包括吸烟、超重 / 肥胖、高血压、血脂代谢异常、糖尿病；生活方式危险因素包括缺乏运动、喜食肥腻食物；不可纠正危险因素包括早发冠心病家族史。该研究最终收集了17 773例急性心肌梗死患者，在数据资料填写完整并纳入分析的15 998例患者中，71.1%为ST段抬高型心肌梗死，74.0%为男性，平均年龄为（61.8±15.0）岁，平均体重指数为（24.6±12.2）kg/m2。在可纠正的心血管危险因素中，吸烟（54.4%）、超重 / 肥胖（53.9%）和高血压（51.2%）位居前三，其次为糖尿病（19.5%）和血脂代谢异常（7.7%）。26.6% 的急性心肌梗死患者有≥3个可纠正的危险因素，而8.7%的急性心肌梗死患者没有任何可纠正的危险因素。3.6%的患者有早发心血管病家族史。76.2% 的患者经常进食肥腻饮食，79.6% 的患者缺乏运动。与男性患者相比，女性患者年龄较高 ［（67.4±14.4）岁 vs（59.8±14.8）岁］，合并高血压（61.8% vs 47.5%）和糖尿病（25.5% vs 17.4%）的患者更多；而男性患者中正在吸烟 / 有吸烟史（69.2% vs 12.1%）和有血脂代谢异常病史的患者（8.1% vs 6.7%）显著多于女性。≤55岁的患者占 27.9%，其中男性（88.9%vs 68.2%）、体重指数 ［（25.2±8.4）kg/m2 vs（24.4±13.3）kg/m2］、血脂代谢异常（10.0% vs 6.8%）、吸烟（70.1% vs 48.3%）、有早发心血管家族史（6.6% vs 2.4%）和肥腻饮食（83.4% vs 73.4%）的患者比例均高于年龄 ＞55岁的患者；而 ＞55岁的患者中合并高血压（55.3% vs 40.7%）和糖尿病（21.1% vs 15.2%）的患者比例高于≤55岁的患者。该研究最终表明，超过 1/4 的中国急性心肌梗死患者有≥3个可纠正的心血管危险因素，半数以上急性心肌梗死患者有吸烟史、超重 / 肥胖和高血压；近80% 的急性心肌梗死患者有肥腻饮食和缺乏运动等不良生活方式。

（一）吸烟与急性心肌梗死发病流行的关系

吸烟是心血管病的重要危险因素之一。根据2015年全球成人烟草调查（global adult tobacco survey，GATS）中国项目报告，中国15岁及以上男性总吸烟率为62.8%，现在吸烟率52.1%，男性吸烟者总数达3.4亿，现在吸烟者2.9亿；女性总吸烟率为3.1%，现在吸烟率为2.7%，女性吸烟者总数为1 639万，现在吸烟者1 046万。目前15岁以上总吸烟人数3.16亿，被动吸烟者7.38亿。全人群吸烟率农村人群明显高于城市人群（29.8% vs 26.1%）。

如此庞大的吸烟群体对心血管病特别是急性心肌梗死的影响不言而喻。早在1959年，在Framingham随访6年的研究中，就得出了吸烟与冠心病相关的结论，在随后的近50年中，美国、欧洲以及包括中国在内的一些发展中国家和地区的人群流行病学队列研究及大规模临床研究绝大多数得到相同的结论，即吸烟是冠心病的危险因素。新近的研究结果进一步明确了吸烟与心肌梗死的关系。由全球52个国家（包括我国）参加，共纳入12 461例急性心肌梗死患者和14 637例对照的全球急性心肌梗死危险因素研究（INTERHEART）采用标准病例 - 对照研究方法，分析了吸烟与急性心肌梗死的相关性，评价了正在吸烟 / 已戒烟、不同种类烟草、不同吸烟量、无烟烟草和被动吸烟与发生急性心肌梗死间的关系。INTERHEART研究显示，虽然不同地域、不同性别人群吸烟的习惯差异很大，但吸烟与急性心肌梗死的相关性在不同国家、地域、种族、性别都是高度一致的。任何人群吸烟减少一半都可减少约50%急性心肌梗死的发病危险。正在吸烟者发生非致死性心肌梗死的危险高于从未吸烟者2.95倍［95%置信区间为（2.77，3.14）］，吸烟量与危险程度密切相关，每日多吸1支烟，急性心肌梗死的危险性增加5.6%。即使很少量吸烟（如每天1～5支）可增加40%急性心肌梗死发病危险，可以抵消阿司匹林治疗获益的20%，消除服用他汀类降脂治疗75%的有效益处。每天吸烟量超过20支者患急性心肌梗死的相对危险度为4.59。此外，INTERHEART研究发现年轻人吸烟危险比老年人高，尤其是重度吸烟的患者。虽然女性吸烟的比例较低，但是吸烟对男性和女性的危害相似。任何类型烟草都是有害的，无烟雾烟草也增加死亡的危险。吸烟、脂代谢紊乱、高血压、糖尿病和肥胖5个危险因素同时存在可预测80%的急性心肌梗死的发生。为了进一步确定在亚洲人群中吸烟与冠心病的关系，一项来自韩国的大样本前瞻性研究评估了吸烟与心肌梗死、卒中等心血管病之间的关系，该研究始于1992年4月，纳入了包括648 346例基线调查时30～64岁的韩国男性，随访10年，最终结果显示该人群中25%的心血管病发病归因于吸烟，在调整年龄、体重指数、血压、胆固醇等潜在混杂因素后，与从不吸烟者相比，吸烟量为＜10支 /d、10～19支 /d和≥20支 /d的心肌梗死风险比及95% 置信区间依次为 1.97（1.65，2.36）、2.32（1.97，2.74）和 3.04（2.57，3.59）。2008 年，亚太队列研究协作组汇总了包括我国北京在内的41个队列，包括5 631例研究对象，其中82%来自亚洲，发现在亚洲胆固醇水平比较低的人群中，无论是男性还是女性，吸烟与冠心病相关，吸烟者与非吸烟者相比，风险比及95%置信区间为1.66（1.59，1.73），联系强度低于发达国家人群，也低于韩国人群的研究结果。2006—2007年间，我们对上海市市区和郊区两个监测点40岁以上人群的调查显示，无论是上海市区还是农村，在校正了年龄、教育程度、血压后，吸烟与心肌梗死死亡率之间的呈正相关，相对危险度低于西方国家，与亚太队列研究协作组结果一致。此外，中国多省市心血管危险因素队列研究对30 000名35～64岁人群的10年随访研究结果也表明：吸烟是急性冠心病事件、急性缺血性卒中的独立危险因素之一，19.9%的急性冠心病事件和11.0%的急性缺血性卒中事件归因于吸烟。

上述大量的流行病学资料表明，吸烟是急性心肌梗死发病的重要危险因素之一。中国是烟草大国，也是冠心病高发的国家。因此，戒烟对于我国急性心肌梗死二级预防的作用不言而喻。INTERHEART研究也评价了戒烟的作用，发现戒烟能够降低吸烟者患心肌梗死的危险。虽然戒烟患者发生心肌梗死的危险仍高于不吸烟者，但戒烟后随时间延长危险逐渐下降，戒烟后1年危险仍然很高，但2年后明显降低。戒烟后3年内心肌梗死危险的相对危险度从 2.95［95% 置信区间为（2.77，3.14）］下降到 1.87［95% 置信区间为（1.55，2.24）］。但中度和重度吸烟者戒烟20年或更长的时间内仍然有危险。相反，轻度吸烟患者在戒烟3～5年后患病危险消失。正是由于吸烟对心肌梗死发病的危害之大，2013年版的美国心脏协会（American heart association，AHA）/ 美国心脏病学会（American college of cardiology，ACC））冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病二级预防指南中，把吸烟这一危险因素的控制目标定为完全戒烟以及避免被动吸烟。

（二）高血压与急性心肌梗死发病流行的关系

高血压是一种最常见的慢性非传染性疾病，也是心血管疾病最重要的危险因素之一。据估算，目前全国高血压患病人数高达3.3亿。2002年一项全国范围内的调查结果显示，中国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。近几年各地高血压患病率都呈上升趋势。2009—2010年全国31个省18岁及以上人群，调查的高血压患病率为29.6%，其中男性高于女性（31.2%＞28.0%）。2015年全国范围内高血压调查中，18岁及以上人群，经复杂加权后得到高血压的患病率为25.2%，患病率随着年龄增高而增高，男性高于女性（35.1%＞31.8%），城市高于农村（34.7%＞32.9%）。之后全国各个地区如吉林省（30.5%，2012年）、河南省（24.9%，2012年）、山东省（23.4%，2011年）等陆续开展了高血压流行病学调查，虽然不同省份高血压患病率不尽相同，但共同点是，患病率随着年龄的增长而上升，并且总的患病率均为男性高于女性。

血压升高与急性心肌梗死的发生有关。血压从110/75mmHg开始，随着血压水平的升高，心血管病发生的危险也随之增加，其中脑卒中、心肌梗死等疾病都与血压升高密切相关。一项包括中国在内13个国家人群的亚太队列研究发现，血压在115/75mmHg到185/115mmHg范围之间，收缩压每升高20mmHg，冠心病的风险翻倍，收缩压每升高10mmHg，发生致死性心肌梗死的风险增加31%。吴寿玲等对单纯收缩期高血压老年人群组（5 321例）进行前瞻性调查研究，发现38～53个月后该组急性心肌梗死组发生率为1.23%，高于对照组的0.49%的发生率。这是因为高血压致左心室射血时的阻力增加，导致左心室肥厚，心肌氧耗增加，伴冠心病时冠脉血供减少，故更易发生心肌缺血、梗死。此外，国际上也有很多大规模随机临床试验证实了降低高血压患者的血压对心血管系统的保护作用，例如证明钙通道阻滞剂的高血压综合防治研究（Chinese hypertension intervention efficacy study，CHIEF），非洛地平降低心脑血管并发症研究（felodipine event reduction study，FEVER Study），缬沙坦抗高血压长期应用评价研究（valsartan anti-hypertensive long-term use evaluation，VALUE），替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究（ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial，ONTARGET），欧洲收缩期高血压临床试验（systolic hypertension-Europe，Syst-Eur），高血压最佳治疗（hypertension optimal treatment，HOT）研究等，尽管研究来自于不同的国家，其结果来自于不同种类的降压药物，但众多二级预防的结果表明，降低高血压患者的血压水平是预防心脑血管疾病的根本，并能降低致死性心肌梗死的等严重并发症。

（三）糖尿病与急性心肌梗死发病流行的关系

糖尿病是一种常见的慢性非传染性疾病，也是心血管病最重要的危险因素。随着社会经济的发展、生活水平的提高、饮食结构的改变，人群中肥胖比例的增加以及社会人口老龄化进程的加速，世界各国糖尿病患病率都在不断攀升，糖尿病已成为全球性严重的公共卫生问题。根据国际糖尿病联盟统计，在2000年全球共有糖尿病患者1.51亿，而估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。近年来，中国糖尿病患病人数迅速增长，其状况令人担忧。多项研究显示，我国成人糖尿病患病率从1980年的0.67%，1994年的2.5%，1996年的3.21%，已经增加至2007年的9.7%，2010年的11.6%，中国糖尿病患病率正迅速增长这一事实毋庸置疑。

以往许多的临床试验已表明糖尿病不但与冠心病的发生密切相关，而且也是心肌梗死患者最主要的危险因素，同时又是影响急性心肌梗死患者预后的重要危险因素。Maier等对3 715例75岁以下急性心肌梗死患者发病特点进行分析后发现，有21%的男性患者合并糖尿病，女性患者合并糖尿病者高达33%。此外，与非糖尿病患者相比，糖尿病增加了动脉粥样硬化性疾病、高血压、卒中等疾病的发生风险。王海滨在对2011—2012年2 523例40岁以上北京社区居民糖尿病患者并发症及血糖达标的情况时发现，在2型糖尿病患者中，51.9%的患者伴发高血压，32.1%伴有血脂异常，伴有冠心病、心肌梗死和脑卒中的比例分别为14.1%、2.3%和5.2%。向红丁在对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991—2000年3 469名2型糖尿病住院患者临床资料的回顾性分析发现，2型糖尿病患者合并高血压（41.8%）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（25.1%）、脑血管疾病（17.3%）、下肢血管疾病（9.3%）的比例均较高。可见我国糖尿病患者伴随心脑血管等全身动脉粥样硬化性疾病的比例较高，积极做好糖尿病预防及治疗工作对于降低心脑血管病的发生率具有重要意义。

（四）高胆固醇血症与急性心肌梗死发病流行的关系

血脂代谢异常是引发动脉粥样硬化性心血管疾病的重要原因，主要包括总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平的升高，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平的降低，甘油三酯（triglyceride，TG）水平的升高。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国18岁以上人群血脂异常（TC≥5.72mmol/L、TG≥1.70mmol/L、HDL-C≥1.04mmol/L中至少一项）的患病率为18.6%，按中国2007年人口估算，我国血脂异常的人数达到2.0亿。2010年在对全国31个省的162个监测点的97 409名18岁以上的居民调查显示，我国≥18岁的男性和女性总胆固醇（TC）≥6.22mmol/L患病率分别为3.4%和3.2%，甘油三酯（TG）≥2.26mmol/L患病率分别为13.8%和8.6%，其中在男性45～59岁和女性≥60岁年龄组中高胆固醇血症患病率最高。近年来，随着我国社会经济的发展，居民生活水平的提高和膳食结构的改变，我国血脂异常的发病率仍将快速增高，高脂血症的防治任务尤为艰巨。

多项研究已经证实，血清总高胆固醇血症和低密度脂蛋白胆固醇水平的升高是急性心肌梗死发病的独立危险因素。首钢队列研究发现，与血清TC＜4.7mmol/L人群相比，血清TC 分别为 4.7～5.1mmol/L、5.2～5.6mmol/L、5.7～6.1mmol/L 和≥6.2mmol/L 者，心肌梗死发病的相对风险呈线性增高，TC每增加0.52mmol/L，心肌梗死的发病危险增加约40%。在高血压患者中，随着血清TC水平的增高，心肌梗死的相对危险性逐渐增高。一些队列研究证实，HDL-C＜1.0mmol/L与≥1.0mmol/L相比，急性冠心病事件和缺血性脑卒中的发病风险分别为 1.9（95% 置信区间：1.00～1.92）和 1.45（95% 置信区间：1.15～1.83）。此外，一些通过降低血总胆固醇水平以减低冠心病发生率和死亡率的临床干预试验也证实了胆固醇与冠心病发病的密切关系。其中普伐他汀治疗缺血性疾病长期干预研究（the long-term intervention with pravastatin ischemic disease，LIPID）、胆固醇与复发事件研究（cholesterol and recurrent events，CARE）和老年高危人群普伐他汀的前瞻性研究（prospective study of pravastatin in the elderly at risk，PROSPER）三大研究是针对普伐他汀的大规模临床研究，同时也涵盖对脑卒中的观察，给予试验药物普伐他汀40mg/d后，LDL-C下降幅度在23%～32%之间，脑卒中的相对危险性降低5%～19%，对于TC和LDL-C水平正常或者正常高限的患者接受普伐他汀或安慰剂治疗，平均随访5年，发现治疗组心血管病病死率和非致命的心肌梗死发生率显著降低。对3～36个月间曾发生急性心肌梗死或者不稳定心绞痛的患者，接受普伐他汀治疗6.1年后，心血管病病死率和总病死率明显下降。同样，使用辛伐他汀的4S研究也发现，LDL-C水平下降1%，主要心血管事件发生率下降1.7%，心肌梗死的发生率降低42%，显示辛伐他汀对于冠心病伴高脂血症的患者可以降低冠心病死亡危险性。以上强有力的证据已经证实不论是何种他汀类药，心血管疾病患者降低血胆固醇水平均可获益，主要是因为控制血胆固醇于合适的水平，可以预防动脉粥样硬化，而降低血胆固醇可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。

五、急性心肌梗死临床诊疗模式特点分析

过去20年间，我国冠心病死亡翻了一番，每年达100万，据世界银行估计，至2030年，我国罹患心肌梗死的人数将达2 300万，在内科住院的疾病中，急性心肌梗死患者的平均住院费用也居首位。20世纪70年代后，随着急性心肌梗死治疗水平不断提高，急性期死亡率已由约30%下降至8%左右。药物再灌注治疗及急诊介入再灌注治疗目前仍然是公认的ST段抬高急性心肌梗死的主要治疗策略。近20年来，随着我国医疗体系建设的快速发展，医疗保险覆盖迅速扩展至全民，各级医院就医的患者人数短期内急剧增加，但目前我国急性心肌梗死诊疗模式怎样？目前常用临床技术应用是否规范？医疗花费如何？患者能否真正从治疗中获益？这些问题都没有答案。正是由于这些能够反映我国疾病诊疗现状、患者预后和费效比等研究数据的严重匮乏，限制了切实可行、适合国情的疾病防治政策方针、行业诊疗指南和临床路径等的科学制定。

2001年，为了分析中国ST段抬高型心肌梗死的基线特征及治疗现状，低分子肝素和代谢调节在急性心肌梗死治疗中的临床试验评价研究（clinical trial of reviparin and metabolic modulation in acute myocardial infarction treatment evaluation，CREATE）中国课题组收集并分析了2001年7月—2004年7月在中国274家中心入选的7 510例临床症状出现12小时内的ST段抬高型心肌梗死患者，分析基线特征及治疗现状。结果发现，ST段抬高型心肌梗死患者中11.5%接受了冠脉介入（PCI）治疗，溶栓治疗52.5%，冠状动旁路移植术（CABG）0.1%，总体接受再灌注治疗（包括溶栓及直接PCI）为62.4%。7 510例患者中，共有3 944例（52.5%）接受溶栓治疗，其中接受链激酶388例（9.8%）、尿激酶3 442例（87.3%）、重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，r-tPA）108例（2.7%）。接受 PCI治疗的患者有 866例（11.5%），其中直接 PCI 749例（86.5%）、挽救性 PCI 85例（9.8%）、择期PCI 32例（3.7%）。总体接受再灌注治疗（包括溶栓及直接PCI）为4 693例（62.4%）。仅有7例（0.1%）接受急诊冠状动脉旁路移植手术。此外，该研究还分析了患者住院期间药物治疗情况，发现住院期间阿司匹林应用比率高达95.8%，静脉硝酸盐类药物应用比率为91.8%，β受体拮抗剂应用比率为61.5%，血管紧张素转换酶抑制剂应用比率为71.7%，降脂治疗应用比率为71.3%。氯吡格雷及噻氯吡啶应用比率较低，为27.8%。静脉血小板糖蛋白Ⅱ_b/Ⅲ_a受体拮抗剂应用比率为0.3%。

2003年，由中国中西医结合学会心血管病专业委员会发起，急性心肌梗死治疗状况调查协作组对北京地区10家三级甲等医院与2家二级甲等医院2000年1月—2001年3月出院的1 242例急性心肌梗死病例临床资料进行回顾性分析，并对影响病死率的相关因素进行单因素和多因素的分析。结果发现，1 242例急性心肌梗死患者平均年龄63.0岁，35%的患者年龄＜55岁，总病死率为9.10%。37.9%的患者进行了溶栓与急诊介入治疗，总再灌注治疗率56.0%。住院期间各药物使用率如下：硝酸酯类药90.0%，阿司匹林87.8%，肝素88.7%，β受体拮抗剂73.4%，血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）77.6%，调脂药43.6%，活血、益气中药静脉滴注30.5%。多因素分析发现，可降低病死率的综合因素有再灌注治疗、调脂药物、静脉滴注中药、β受体拮抗剂、ACEI、低分子肝素和洋地黄。

另一项评价我国急性ST段抬高型心肌梗死患者治疗现状的回顾性研究分析了2001年3月—2003年6月我国12所医院注册的518例于发病后12小时内就诊的急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床治疗信息。结果发现，近1/3的患者未接受任何形式的再灌注治疗，1/2的患者接受了直接经皮冠状动脉介入治疗，1/5的患者接受了溶栓治疗；年龄＞75岁、合并糖尿病是患者未能接受再灌注治疗的预测因素。在药物使用方面，阿司匹林的使用率接近100%，而β受体拮抗剂、ACEI、调脂药的使用率仍有待进一步提高；接受直接PCI治疗的患者总住院时间最短，且直接PCI治疗在住院期间的疗效优于溶栓治疗和单纯药物治疗。除外就诊时间长（＞12h）以及医院因素（能否开展再灌注治疗）以外，年龄＞75岁、合并糖尿病等是影响患者接受再灌注治疗的预测因素。

2012年，在国家卫生和计划生育委员会“卫生公益性行业科研专项”的支持下，为全面反映我国急性心肌梗死城乡和地域间的诊疗差距实际状况，我国开始在全国组织实施“冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China patient-centered evaluative assessment of cardiac events，China PEACE）”，第一阶段在全国31个省、自治区和直辖市的162家二级、三级医院中，采用回顾性研究方法，定量评价既往10年我国急性心肌梗死和冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）住院患者的诊疗模式和住院期间患者预后。该研究最终共入选13 815份研究病历，研究医院遍布全国31个省、自治区和直辖市，包括城市地区的58家三级医院和5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究发现：①10年间我国ST段抬高型心肌梗死（st-elevation myocardial infarction，STEMI）患者的院内治疗结局未见明显改善：死亡或因病重放弃治疗（10.3%至10.1%）；死亡、再发心肌梗死等并发症（17.5%至18.6%）。在校正病情严重程度后，结果相同。②包括静脉溶栓和急诊PCI在内的再灌注治疗是挽救STEMI患者生命的关键手段。但10年间，接受再灌注治疗的患者比例没有提高。在有再灌注指征的患者中，城市医院总再灌注率55.0%～55.2%。虽然接受急诊PCI 的患者比例从10.2%升至27.6%，但接受溶栓的患者比例却从45.0%降至27.4%。③10年间，STEMI 患者救治依旧显著延迟，有超过一半的STEMI患者因就诊延迟，错失了再灌注治疗的机会。④在没有相应禁忌证的患者中，入院 24小时内阿司匹林（79.3%至91.2%）和氯吡格雷（1.5%至80.7%）的使用显著增加。然而对于其他可以明确降低患者死亡率的药物，如β受体拮抗剂（52.3%至57.7%）、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（61.8%至66.2%），使用并无明显改善。⑤对于已被研究证明无效甚至有害的硫酸镁，10年间使用率虽呈下降趋势（32.3% 至16.4%），在 2011年仍有约17.1%的患者在使用。目前虽然中药制剂在急性心肌梗死治疗有效性和安全性方面的证据已经陆续出现，但是目前仍缺乏大样本、多中心、随机双盲安慰剂对照的研究证据，更是缺乏与国际多中心合作的国内外公认的循证医学研究，但无论是入院24小时内，还是在整个住院期间，2001年、2006年和2011年均有50%以上的患者在使用中药制剂，且呈持续上升趋势。

急诊PCI和溶栓是治疗ST段抬高型心肌梗死的最关键环节，但有效治疗时间窗很窄，需在发病 12 小时内完成，且越早实施效果越好。总体而言，急诊 PCI 疗效优于静脉溶栓。但实施难度大，费用昂贵，对医院、人员、设备和整体系统要求高，只有具备国家相应资质的大医院和医生方可实施，使其应用的广泛性受到诸多限制。静脉溶栓简单易行，价格低廉，基层医院完全可以胜任。总结上面的研究我们可以看出，在2009年，英国的数据表明，其ST段抬高型心肌梗死患者的总再灌注率为79%，静脉溶栓使用率高达55%，急诊PCI 的使用率仅24%。相比而言，我国城市医院同类人群中静脉溶栓使用率远低于英国。中国尚属医疗资源明显不足的发展中大国，这一反差不能不引起我们的反思。另外，我国农村人口占到总人口的一半，静脉溶栓应当是一种适宜技术。无论是在城市医院还是县级医院，都应高度重视提高院内静脉溶栓的治疗率、及时率和正确率，大医院也不能因开展急诊 PCI 工作而忽视静脉溶栓。

六、我国急性心肌梗死二级预防药物应用现状

目前已经证实，急性心肌梗死二级预防药物的使用能够降低心肌梗死后不良心血管事件的发生风险。近20年来，随着我国急性心肌梗死发病率的逐年增高，急性心肌梗死的临床诊治情况也发生了根本变化。抗血小板和早期静脉内溶栓已成为目前国际公认的治疗急性心肌梗死常规而有效的治疗药物。在此基础上ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin-Ⅱ receptor antagonists，ARB）等药物的使用对急性心肌梗死的治疗也具有积极肯定的疗效。大量研究还显示，急性心肌梗死患者出院后积极进行长期的抗血小板、降压、调脂及β受体拮抗剂治疗可进一步改善患者的预后。

为了了解我国对急性心肌梗死临床诊治以及出院后长期二级预防治疗的基本模式，2002年，中国医学科学院阜外医院课题组与英国牛津大学临床试验和流行病学研究中心合作，对我国医院急性心肌梗死临床诊治及出院后长期二级预防治疗的药物使用的基本情况进行了调查研究，该研究在全国选择较有代表性的2 500余家医院，采用统一问卷的方式对各院心血管病主管医生进行调查。调查共收回有效问卷1 919份，应答率为77%。调查结果显示，具有降低死亡等积极疗效的抗血小板、静脉溶栓和ACEI等药物已成为我国急性心肌梗死治疗的常规药物手段。90%左右的被调查医生对这些药物的疗效均有明确认识。82%的医生认为β受体拮抗剂对急性心肌梗死有积极疗效，但有50%左右医生以选择性使用为主，且用药剂量很小（约为国外常用剂量的1/4），开始使用的时间也相对较迟。一些对改善患者预后并无积极疗效的药物（如硫酸镁、钙通道阻滞剂）或疗效尚不明确的药物（如中药制剂、蛇毒等）常规使用的情况仍较为普遍，尤其是硫酸镁（47%）和中药制剂（45%）。在急性心肌梗死后的二级预防中，除阿司匹林外，对其余几类有效的治疗药物常规使用比例均较低，包括ACEI（50%）、β受体拮抗剂（35%）和他汀类降胆固醇药物（25%）。研究表明，目前我国急性心肌梗死和梗死后二级预防药物治疗模式与欧美等国家基本相似，但仍有不够规范之处。尤其是一些已被证明并无积极疗效的药物使用过度，而一些疗效确切的药物却使用不足。另一项来自于兰州地区急性心肌梗死的药物治疗现状的回顾性研究调查了1991—2000年住院确诊的急性心肌梗死患者1 640例的临床资料，观察其血脂、空腹血糖以及临床用药情况。结果发现，使用阿司匹林者占90.7%，使用噻氯匹啶者只占16.3%，使用肝素和低分子肝素钙者各占1/3，使用β受体拮抗剂者占46.8%，使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）者占48.2%。姜阳在对2004年12月—2005年12月大连市6所医院的773例确诊STEMI患者的住院病史资料的回顾性分析发现，773例STEMI患者中，接受早期再灌注治疗的占38.3%，26.0%的患者接受了急诊PCI治疗，12.3%的患者接受了溶栓治疗。在药物使用率方面，阿司匹林为96.1%、氯吡格雷为60.3%、ACEI/ARB为 86.7%、他汀类为93.8%、β受体拮抗剂为76.1%、低分子肝素为96.5%。县级医院患者阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类应用的比率明显低于另省级和市级医院患者。在静脉注射中药中，红花注射液、生脉注射液、刺五加注射液、参脉注射液、银杏达莫注射液常用，中药静脉应用比率达40.1%。此外，彭悦蓉评价了复旦大学附属华山医院2005年1月—2007年8月间急性心肌梗死患者院内及长期药物治疗现状，包括抗凝、抗血小板药物、ACEI、β受体拮抗剂、调脂药等，并随访出院后6个月二级预防药物治疗情况。研究发现，住院期间患者阿司匹林的使用率达到98.9%，氯吡格雷的总使用率为76.7%，噻氯匹啶的总使用率为20.5%，低分子肝素的总使用率为93.2%，β受体拮抗剂实际 / 适宜使用率为91.8%，ACEI/ARB的实际 / 适宜使用率为93.7%，他汀类药物的使用率为92%。对于随访时间满6个月的131例患者住院期间和随访6个月的药物使用率比较发现，除阿司匹林外其余药物的使用率与院内使用情况比较均有不同程度的下降。雷娟对非ST段抬高型急性心肌梗死和ST段抬高型急性心肌梗死的临床特点及治疗现状进行了回顾性分析，研究表明，非ST段抬高型急性心肌梗死组患者接受血运重建（经皮冠状动脉介入术或冠状动脉旁路移植术）和抗血小板药物治疗的比例均低于ST段抬高型急性心肌梗死组，在β受体拮抗剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用方面和ST段抬高急性心肌梗死组相比差异无统计学意义。通过上述研究结果可以看出，目前我国急性心肌梗死患者住院期间抗血小板治疗情况总体接近指南要求，且β受体拮抗剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用率较过去明显提高，但患者出院后冠心病二级预防药物的长期应用与指南要求相比仍存在明显的上升空间。

七、我国中、西医院急性心肌梗死住院患者临床特征及治疗状况差异

中医院是急性心肌梗死的重要治疗战场。近年来，随着急性心肌梗死治疗指南的推广及国家对中医院医疗资源投入的加大，中、西医院急性心肌梗死治疗的水平差距正在缩小。然而需要指出的是，和西医院相比，我国中医院急性心肌梗死患者在临床特征和治疗状况方面有其自身的特点。

2006年，首都医科大学附属北京中医医院联合北京地区 6 家三级甲等中医医院及 4 家三级甲等西医医院对2005年1—12月间住院的595例急性心肌梗死患者的临床资料进行了回顾性分析，研究发现，中医医院急性心肌梗死发病的男女比例为1.57∶1，平均年龄（69.08±12.00）岁，西医医院男女比例 2.48∶1，平均年龄（62.71±13.00）岁，中医医院较西医医院女性患者比例高，年龄较大。在伴随疾病方面，中医医院急性心肌梗死患者伴随高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中的比例明显高于西医医院。此外，中医院患者发生室性期前收缩（早搏）、室性心动过速、心室颤动等严重心律失常的比例也明显高于西医医院（39.7% vs 20.9%）。在疾病严重程度方面，中医院患者心功能KillipⅡ、Ⅲ、Ⅳ级患者的比例均高于西医医院。在临床治疗方面，中医医院溶栓患者占总病例的7.4%，介入治疗患者占总病例的31.7%，其中急诊介入治疗39 例，占总病例数的13.7%；行CABG 手术患者2例，均为延迟手术，总计再灌注治疗103例，再灌注率为 36.3%，而西医医院溶栓治疗占总病例的7.7%；介入治疗者占总病例的57.9%，其中急诊介入治疗87例，占总病例数的29.1%，行CABG手术患者34例，占总病例数的11.4%，其中3例为急诊CABG手术，其余为延迟手术，总计再灌注治疗213例，再灌注治疗率71.2%。可见中医医院在介入治疗（包括急诊介入治疗）、CABG 手术治疗、总再灌注治疗率方面均显著低于西医医院。在药物使用方面，中医医院的硝酸盐类药物的使用率达88.9%，高于西医院的82.6%，钙通道阻滞剂的使用率也高于西医院，为26.0% vs 16.7%，而β受体拮抗剂、调脂药及二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受体拮抗剂的使用率低于西医医院，分别为 66.2% vs 79.9%，56.8% vs 85.3%，45.9% vs 68.2%，而两组医院在阿司匹林、ACEI、低分子肝素、极化液（葡萄糖 - 胰岛素 - 氯化钾注射液）的使用比例上差异并无统计学意义。另外中医医院利尿剂和洋地黄制剂的使用率为52.7%和27.4%，高于西医医院的27.1%和11.7%。另一项对全国26家三级甲等中医医院1 094例急性心肌梗死的病例资料的回顾性分析也发现，中医院急性心肌梗死患者接受再灌注治疗的比率低于西医院，同时在β受体拮抗剂、调脂药及ADP 受体拮抗剂的使用率方面也明显低于西医医院。

从以上回顾性研究可以看出，我国中、西医院急性心肌梗死患者在临床特征和治疗状况方面存在一定差异，总体来看，中医院患者在相关疾病临床指南指导的药物规范化治疗、再灌注治疗及血运重建率、病死率方面与西医医院相比依然存在一定差距。但需要特别指出的是，这种差距与我国中医医院急性心肌梗死患者的独特的临床特征密切相关，在与同期西医医院住院的急性心肌梗死患者对比中发现，中医医院急性心肌梗死患者具有就诊时间晚、发病年龄高、女性比例高、既往病史多、伴随疾病多、并发症多，即“一晚两高三多”的独立临床特征，这一独立的临床特征使得中、西医院急性心肌梗死患者人口学基线资料明显不同，因此治疗状况和预后也不尽相同。因此，应该加强中医医院再灌注与血运重建能力，强化中医医院急性心肌梗死规范化治疗的观念，突出中医药治疗急性心肌梗死特色优势，全面提高中医医院现代科技医疗能力，积极普及急性心肌梗死健康教育。同时，中医药参与急性心肌梗死治疗的临床研究亟待加强，中医医院应该更多地得到政府和社会的关注、支持和资源投入。

八、如何应对我国心血管病流行趋势的挑战

随着我国国民经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，心血管病多重危险因素的流行趋势不断上升，缺血性心脑血管病的发病率和死亡率也不断升高。虽然近年来在政府、医疗管理部门和人民大众的共同努力下，我国高血压、糖尿病、血脂异常等心血管病危险因素知晓率、治疗率和控制率有了显著的提高，在全面控烟及青少年体质提升方面取得了一定成绩，但是总体上我国心血管病整体防治水平和发达国家相比仍有一定差距。据统计，目前我国有高血压患者至少2.7亿，心肌梗死患者250万，心力衰竭患者450万，心血管病防治任务依然艰巨。如何有效预防我国心血管病的发生、降低病死率、改善预后是摆在每一个心血管临床医生面前的重要课题。

首先，预防心血管疾病的发生最重要的一点就是应从预防危险因素做起。心血管疾病是生活方式疾病，是与不健康生活方式（吸烟、不合理饮食、热量过剩和缺乏运动）所产生的多重危险因素（吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖）相关的疾病。虽然其致残和致死性后果在中老年时期，但其发病原因在青少年时期就已经开始。其发病规律是经历十多年或数十年的无症状隐袭起病与发展，而以突发致残或致死的后果结束病程。半数以上的急性心肌梗死发病前毫无先兆，早期死亡的病例中有半数发生在到达医院之前，没有机会接受现代技术的救治，部分患者冠心病的首发症状即为猝死。因此，对具有这样特征的疾病，怎样强调预防都不为过。心血管疾病的预防不能仅着眼于中老年人群，还要从青少年抓起，从源头治理。教育部门、家长和医务工作者都有责任采取切实有效的措施，教育与引导青少年从小养成健康文明的生活习惯，不沾染或告别烟草，对垃圾食品说不，热爱与坚持体育锻炼，培养良好的心理素质。对于已存有心血管危险因素的人群，应切实抓好一级预防，综合控制多重危险因素，控制高血压、血脂异常和糖尿病。其次，要建立并完善我国心血管病临床诊疗质量评价体系。近年来国家卫生健康委员会采取了一系列改善医疗服务质量的新举措，尤其是 2011年颁布实施了二、三级综合医院和三级心血管病医院评审标准，要求医院按照临床路径开展急性心梗等多个单病种的诊疗工作，但现有急性心梗的临床路径和质量监测指标在完整性、可操作性、定量化和规范性等方面还存在较大的改善空间，尤其是应将急性心梗院内死亡等主要结局事件，以及 STEMI 患者静脉溶栓率、及时率、正确率等再灌注治疗指标作为核心指标参数进行定期量化评价。再次，要支持建立国家心血管疾病注册登记体系，制定心血管疾病关键数据变量、定义和数据库结构的国家标准，统一规范今后我国心血管疾病临床注册登记工作方案和数据采集等关键过程，确保登记数据的可比性和互用性等，使之成为未来各类心血管疾病诊疗证据产生的不竭之源，为科学制定政策奠定坚实基础。这一体系和平台还可为基层医务人员培训提供服务。最后，对于心血管急危重症，要积极开展规范实用的公众健康教育活动，由国家心血管病中心针对性地制订规范统一、浅显易懂、生动形象的公众心血管健康教育方案，由政府主管部门负责在全国推广实施，在全社会范围内大力宣传急性心梗发病后尽快就医的重要性，为改善再灌注治疗的及时性创造条件。

总之，随着我国心血管病主要危险因素的持续增加，我国心血管病的发病率和死亡率在相当长的时间内仍将持续增加，全社会必须高度重视坚持预防为主防治结合的方针，采取适合中国特点的切实可行的有效措施，才能更好地遏制心血管病的增长。

（褚福永　刘红旭）

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