第二节　骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组异质性的克隆性造血干细胞疾病，其主要临床表现为髓系细胞无效造血导致外周血一系、两系或者全血细胞减少并伴发育异常，此种疾病有极高转化为急性白血病的可能。MDS多发生于老年人，男性多于女性，其临床表现及预后各亚型之间差异明显。大部分患者多有贫血、感染或者出血症状，一般临床较少出现肝、脾及淋巴结肿大。MDS发病机制尚不清楚，但普遍认为和干细胞基因异常、细胞周期的网络调控系统异常、造血微环境改变、机体免疫缺陷及环境中各种有害理化作用有关。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图3-2。

2016版 WHO有关MDS诊断分型标准见表3-1。

二、相关实验

相关实验主要包括：外周血细胞数量分析、外周血细胞形态观察及分类计数、细胞化学染色、骨髓细胞形态学检查、骨髓病理活检、细胞遗传学检查和基因突变检测结果。根据具体病例和诊断需求，选择相应项目进行检查。

1.外周血细胞分析可得到多项有关患者外周血细胞数量的各种指标。

2.血涂片形态观察及分类计数包括对镜下有核细胞、成熟红细胞及血小板形态进行观察，有无形态学改变，有无出现幼稚细胞及原始细胞。

3.骨髓细胞形态学检查包括增生程度的判断；分类计数500个有核细胞，观察细胞数量的变化，如原始细胞比例；观察各系统各阶段细胞形态学变化，病态造血细胞比例及种类等。

4.细胞化学染色用于协助诊断及细胞类别的鉴定。

5.遗传学检查用于诊断及预后判断。

6.基因检测对于MDS诊断及其预后评估有着极其重要的意义。

7.骨髓细胞免疫分型可通过流式细胞检查判断细胞免疫表型的异常。

8.骨髓病理活检协助观察病态造血及判断原始细胞比例高低。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.外周血细胞分析

通过外周血细胞计数可获得的信息主要包括：患者是否出现血细胞减少、减少的种类和程度；患者成熟红细胞形态变化（大细胞性、小细胞性或者正细胞性）；血小板大小变化。

2.外周血细胞分类计数及形态学观察

MDS患者一般要求分类计数200个有核细胞，并计算其百分率。部分患者会出现幼红和/或幼粒现象，甚至出现原始细胞，而原始细胞比例高低直接影响到MDS分型诊断结果。在分类计数时观察所在视野细胞形态是否有改变，包括细胞大小、胞浆内容物、核染色质改变及核型变化，并对所观察的异常进行描述。

3.骨髓细胞形态学检查

其内容包括增生程度判定；分类计数500个有核细胞并计算其百分率；观察细胞形态是否有病态造血改变。

MDS患者骨髓增生情况一般为增生活跃、明显活跃或者少部分极度活跃，偶尔也会有增生减低或者出现骨髓纤维化的情况。由于MDS患者原始细胞或者病态造血细胞所占百分率会影响到最终分型诊断，故要求分类计数500个有核细胞来提高准确率。骨髓原始细胞 ≥ 5%但 < 20%可诊断为MDS伴原始细胞过多型。判断某系病态造血要求出现形态改变细胞 ≥ 本系细胞10%。常见MDS形态学异常见表3-2。

4.细胞化学染色

细胞化学染色可以帮助鉴定原始细胞来源。POX染色阳性提示髓系原始细胞（原始粒细胞、原始及幼稚单核细胞呈阳性反应，原始淋巴、原始红细胞及原始巨核细胞呈阴性反应）。PAS染色可以帮助确定红系有核细胞是否有病态造血（红系有核细胞PAS染色阳性提示红系造血异常），PAS还可以帮助判断原始细胞是原始巨核细胞还是原始粒细胞，前者呈阳性反应，后者一般呈阴性。铁染色可以帮助确诊环形铁粒幼细胞性贫血。

5.遗传学检查

遗传学检查对于MDS的诊断、临床治疗方案的选择及预后判断有着极其重要的意义。约有50%患者可检出克隆性染色体异常，MDS伴孤立性5q-是其中一种独特类型，常见于老年女性，其临床表现为难治性大细胞性贫血，一般预后良好。伴有17p-的MDS预后较差，常常伴有TP53缺失、假性Pelger-Huët畸形及中性粒细胞胞浆内有空泡变性，最常见于治疗相关性MDS。复杂核型（≥ 3种异常）常常涉及5号和/或7号染色体异常，临床表现较差，预后不好。而孤立性20q-通常伴有红系及巨核细胞系统形态异常，3号染色体异常常伴有巨核细胞数量增多。

6.基因检查

已经确认有40多种基因突变与MDS相关，包括信使RNA剪接、表观遗传学和染色质重塑、DNA修复、信号转导、转录因子等重要基因编码因子的改变。有限数量基因的靶向测序可以在80%~90%的MDS患者中检测到突变，最常见的突变基因是SF3B1、TET2、SRSF2、ASXL1、DNMT3A、RUNX1、U2AF1、TP53和EZH2。特定突变的数量和类型与疾病预后明显相关。如TP53一般和MDS侵袭性相关联，提示预后不良。SF3B1与环形铁粒幼细胞增多有关，并且提示预后良好，当SF3B1基因突变阳性时，MDS伴环形铁粒幼细胞增多（MDS-RS）诊断标准中环形铁粒幼细胞比例可以降低到 ≥ 5%。

（二）次选实验

1.骨髓流式细胞免疫分型

流式细胞免疫分型对MDS的诊断意义有限，在原始细胞增高的情况下，可以帮助确定原始细胞系别来源；某些情况下，可以通过流式细胞免疫表型的异常表达来辅助判断某系细胞是否存在发育异常，如下阶段粒细胞CD13/CD16表达谱是否异常，或下阶段粒细胞是否错义表达CD56等。

2.骨髓病理活检

当骨髓取材存在稀释，或者患者伴有骨髓纤维化时可以协助确定骨髓增生程度及判断MDS患者骨髓是否伴有骨髓纤维化；可以借助CD34细胞免疫组化染色来精确判断原始细胞比例高低；可以精确反映MDS患者骨髓中未成熟前体细胞异常定位现象（ALIP）；可以更好地观察巨核细胞形态是否异常。

（余　江）