第三节　骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤

骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS/MPNs）是指一组来源于造血干细胞的血液系统克隆性疾病，在最初诊断时就具有支持MDS的临床、实验室和形态学特点，同时并存一些符合MPNs的相关特征。骨髓表现为髓系细胞一系或多系增生活跃，有效造血导致外周血一系或多系细胞增高，同时某些髓系细胞无效造血导致外周血一系或多系细胞减少。这类疾病主要包括：慢性粒单核细胞白血病（chronic myelomonocyticleukaemia，CMML）、不典型慢性粒细胞白血病伴 BCR-ABL1阴性（atypical CML，BCR-ABL1-negative；aCML）、幼年型粒单核细胞白血病（juvenile myelomonocytic leukaemia，JMML）、MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN with ring sideroblasts and thrombocytosis，MDS/MPN-RS-T）、MDS/MPN，未分类（MDS/MPN，unclassifiable；MDS/MPN-U）。

肝脾肿大在MDS/MPNs中常见，但总体而言，这类肿瘤的临床表现和实验室检查结果差异较大，有些更多倾向MDS的特征，有些更多倾向MPNs的特征。MDS/MPNs的诊断需详细了解病史，对于那些明确诊断过MPNs的患者，在化疗后或疾病发展的自然进程中出现病态造血和无效造血的情况，不应该诊断为MDS/MPNs。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图3-3。

二、相关实验

1.外周血细胞计数及涂片

细胞形态学检查明确外周血红细胞计数、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白浓度，以及白细胞分类计数各组分所占比例及绝对值。外周血涂片细胞形态学检查是对外周血细胞计数及分类计数结果的验证和补充。新鲜外周血标本涂片后，瑞氏-吉姆萨染色，显微镜分类计数200个有核细胞，并同时观察白细胞是否存在形态异常，如中性粒细胞胞浆颗粒增多或减少、单核细胞形态观察等，成熟红细胞形态（如泪滴形红细胞）和血小板大小及颗粒也应同时观察评估。

2.细胞遗传学检查

采用常规染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。

3.分子生物学检查

通过PCR技术对融合基因进行定性或定量检测，通过DNA测序技术检测特定基因突变。

4.骨髓细胞形态学检查

包括骨髓病理活检细胞形态检查及骨髓涂片细胞形态检查，主要判断骨髓的增生程度，分类计数500个有核细胞，计算各髓系细胞（粒系、单核系、红系及巨核细胞）比例及分化发育阶段，观察细胞形态是否有异常。MDS/MPNs外周血和骨髓原始细胞应小于20%。

5.细胞化学染色

以细胞形态学为基础，结合运用化学反应的原理对血细胞内的各种化学物质进行定性、定位、半定量分析的方法。可协助了解血细胞的正常生理功能、诊断和鉴别诊断血液系统疾病。

6.流式细胞免疫分型

流式细胞免疫分型在骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPNs）的诊断和鉴别诊断中作用有限，可辅助明确细胞来源及发育阶段，对于处于疾病进展及急性期的患者，可协助明确原始细胞系别来源。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.外周血细胞计数及涂片细胞形态学检查

慢性粒单核细胞白血病（CMML）：外周血单核细胞绝对值 ≥ 1.0×109/L，同时单核细胞占白细胞总数的比例 ≥ 10%，以形态异常单核细胞为主，细胞体积比正常单核细胞稍大，可见异常的核分叶或染色质聚集，可见异常颗粒，此类细胞属于成熟的异常单核细胞，相对于原始/幼稚单核细胞而言，其染色质更聚集，核折叠凹陷更明显，灰蓝色胞浆量多。可见原始/幼稚单核细胞，但其比例应该 < 20%。白细胞计数一般正常或轻度降低，中性粒细胞减少，大约1/2的患者由于单核细胞增高和中性粒细胞增高导致外周血白细胞总数增高。中性粒细胞前体细胞 < 10%，易见粒系细胞病态造血，如颗粒减少、分叶减少或分叶异常等。对于颗粒减少的中性粒细胞和异常单核细胞，形态鉴别有一定困难，应仔细观察。达到CMML的诊断标准，且外周血嗜酸性粒细胞计数 ≥ 1.5×109/L，应考虑CMML伴嗜酸性粒细胞增高，可见嗜酸性粒细胞胞浆颗粒减少。

不典型慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阴性（aCML）：外周血白细胞计数 ≥ 13×109/L，中位数（24~96）×109/L，甚至可高达300×109/L，原始细胞常 < 5%（不超过20%）。中性粒细胞前体细胞（中幼粒细胞，晚幼粒细胞）≥ 10%，单核细胞易见但比例 < 10%。aCML最主要的形态学特征是粒系病态造血：获得性Pelger-Huët畸形，或其他细胞核型异常，如核分叶过多伴染色质异常聚集、核分叶畸形、胞浆颗粒异常（通常为颗粒减少）和多个核等。常见中度贫血，红细胞可见病态造血表现。血小板计数变化大，常见血小板减少。外周血涂片细胞形态检查对于鉴别aCML和慢性中性粒细胞白血病（CNL）很有价值，CNL无明显病态造血表现，且外周血中性粒细胞前体细胞比例 < 10%。

幼年型粒单核细胞白血病（JMML）：外周血标本对JMML的诊断最为重要。外周血白细胞增高［中位数（25~30）×109/L］，以中性粒细胞和单核细胞增高为主，单核细胞 ≥ 1.0×109/L，粒系可见幼稚粒细胞，原始细胞常常 < 5%（最高不超过20%）。易见正细胞性贫血，有核红细胞易见，尤其是有7号染色体单体（monosomy 7）的患者。多数患者血小板减少。

MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）：外周血红细胞大小不均，呈大细胞正色素或正细胞正色素性贫血，可见双相型红细胞；原始细胞 < 1%；血小板 ≥ 450×109/L，血小板大小不均，可见不典型大血小板或巨大血小板，可见畸形血小板及少颗粒血小板；白细胞计数多数正常，少数可见轻度增高。

2.细胞遗传学检查

慢性粒单核细胞白血病（CMML）：20%~40 CMML患者可见克隆性细胞遗传学异常，最常见的包括+8、-7 或 del（7q），但无诊断特异性。

不典型慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阴性（aCML）：80%的aCML可见染色体核型异常，最常见的异常包括 +8、del（20q），13、14、17、19 和 12 号染色体异常也较为常见。

幼年型粒单核细胞白血病（JMML）：大约25% JMML可见7号染色体单体（monosomy 7），65% JMML患者核型正常。无Ph’染色体和BCR-ABL1融合基因。

MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）：10%患者可见染色体核型异常，但无诊断特异性。

3.分子生物学检查

有BCR-ABL1融合基因，PDGFRA、PDGFRB或FGFR1重排，或PCM1-JAK2融合基因的病例不应该归为MDS/MPNs。表观调控相关的基因如TET2和ASXL1突变在MDS/MPNs中常见，可以作为存在克隆性的证据，但因其缺乏特异性，不能作为肿瘤诊断和分型的证据。

慢性粒单核细胞白血病（CMML）：部分CMML患者可见体细胞突变，最常见的是TET2（约58%患者可见）、SRSF2（46%）、ASXL1（40%）、RUNX1（15%）、NRAS（11%）、CBL（10%），其中 ASXL1 和 TET2 为表观遗传修饰酶突变，与DNA高甲基化相关，可用于CMML的预后评估。

不典型慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阴性（aCML）：JAK2 V617F极少见，具有MPNs相关的突变（包括JAK2、CALR和MPL突变）可排除诊断aCML。SETBP1和ETNK1突变常见，CSF3R突变少见（< 10%）。无BCR-ABL1融合基因，无PDGFRA、PDGFRB或FGFR1重排，无PCM1-JAK2融合基因。

幼年型粒单核细胞白血病（JMML）：部分JMML可见RAS信号传导通路异常。大约85%的患者可见以下分子生物学异常：cPTPN11、NRAS、KRAS、CBL和NF1突变。

MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）：60%~90%的MDS/MPN-RS-T可见SF3B1突变。有SF3B1突变的患者约60%同时伴有JAK2 V617F突变，少数（< 10%）患者同时伴有CALR或MPL W515突变。SF3B1突变同时伴有JAK2 V617F、CALR或MPL W515突变，虽然不是诊断MDS/MPN-RS-T的必需条件，对于诊断、鉴别诊断和预后评估具有重要价值。

4.骨髓细胞形态学检查

慢性粒单核细胞白血病（CMML）：CMML绝大多数增生活跃，少数增生低下。粒系增高是骨髓检查最重要的特征，也可见幼红细胞增高，单核细胞增高，但骨髓涂片上单核细胞形态识别较困难。细胞化学和免疫组化染色可协助鉴别单核系细胞和颗粒减少的粒系细胞。原始细胞 < 20%。对于取材困难或有纤维化倾向的患者，骨髓活检标本可用于鉴定单核细胞性质。多数CMML患者骨髓涂片细胞学可见粒细胞胞浆颗粒减少，红系病态造血（如巨幼样变，核型异常）；80%的CMML患者可见巨核系病态造血，如小巨核、巨核细胞核分叶减少等。

不典型慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阴性（aCML）：骨髓增生明显活跃，以中性粒细胞及其前体细胞增高为主，粒红比例常 > 10：1。粒系可见明显病态造血表现，如获得性Pelger-Huët畸形，或其他核型异常，包括核分叶过多伴染色质异常聚集、核分叶畸形、胞浆颗粒异常（通常为颗粒减少）和多个核等。大约40%病例可见红系病态造血。巨核细胞数量常常正常或增高，也可见减少，易见巨核细胞病态造血表现，如微小巨核和分叶减少的小巨核细胞。原始细胞易见但 < 20%。部分病例初诊时骨髓活检可见轻度纤维化。

幼年型粒单核细胞白血病（JMML）：单独的骨髓检查结果不能用于诊断。骨髓涂片和骨髓活检显示有核细胞增生活跃，以粒细胞增生为主，单核细胞在骨髓中的增高不如外周血明显，一般占骨髓细胞的5%~10%。原始细胞 < 20%，Auer小体难见。病态造血表现常常不明显，某些患者可见粒系病态造血（如假Pelger-Huët畸形），幼红细胞可见类巨幼样变，巨核细胞数量减少但病态造血不明显。

MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）：骨髓红系增生，可见类巨幼样变等病态造血表现，环形铁粒幼细胞比例 ≥ 15%，原始细胞 < 5%，可见多系病态造血。巨核细胞数量增加，形态类似BCR-ABL1阴性的MPNs。部分患者可见骨髓纤维化。

（二）次选实验

1.细胞化学染色

慢性粒单核细胞白血病（CMML）：细胞化学染色可协助识别CMML中的异常单核细胞。外周血或骨髓涂片进行α-丁酸萘酚酯酶或α-醋酸萘酚酯酶（加氟化物抑制）染色，或同时联合氯乙酸AS-D萘酚酯酶（naphthol AS-D chloroacetate esterase，CAE）染色，对鉴别单核细胞与原始/幼稚单核细胞、单核细胞与非单核细胞非常有帮助。

不典型慢性粒细胞白血病，BCR-ABL1阴性（aCML）：无特征性的细胞化学染色异常。NAP积分可正常，减低或增高，因此对aCML和CML的鉴别诊断无帮助。

幼年型粒单核细胞白血病（JMML）：无特征性细胞化学染色异常。骨髓标本进行α-丁酸萘酚酯酶或α-醋酸萘酚酯酶（加氟化物抑制）染色，或同时联合氯乙酸AS-D萘酚酯酶（naphthol AS-D chloroacetate esterase，CAE）染色，以对单核细胞进行鉴别。

MDS/MPN伴环形铁粒幼细胞和血小板增多（MDS/MPN-RS-T）：细胞内铁染色，可见环形铁粒幼细胞占幼红细胞比例 ≥ 15%。

2.流式细胞免疫分型

慢性粒单核细胞白血病（CMML）：外周血或骨髓流式细胞免疫分型对区分反应性单核细胞增多症、CMML、急性单核细胞白血病有一定的价值。CMML中的异常单核细胞常表达典型单核细胞抗原（如CD13和CD33），差异表达CD14、CD68和CD64，CD14表达减弱提示单核细胞相对幼稚，可见2个或更多的异常表型，包括 CD56 表达增强，HLA-DR、CD13、CD11c、CD15、CD16、CD64 和 CD36 表达减弱。有文献报道，以单核细胞亚群CD14++CD16-比例 ≥ 94%为阈值诊断CMML的特异性达到100%，敏感性为90.4%。

（郑　沁）