第六节　血管性血友病

血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）是由于血浆中von Willebrand因子（vWF）数量和/或质量异常所致的一种出血性疾病。该病可有TBT、APTT延长、FⅧ：C降低，诊断时应与血友病A鉴别。全血细胞计数、APTT/PT、血浆纤维蛋白原测定是vWD诊断常用的筛选实验；vWF抗原（vWF：Ag）、vWF瑞斯托霉素辅因子活性（vWF：RCo）是vWD的诊断实验；同时检测vWF胶原结合试验（vWF：CB）、血浆vWF多聚体分析、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA）等有利于vWD分型诊断。

一、实验室分析路径

APTT正常不能排除vWD。多种因素（如焦虑、避孕药、怀孕、剧烈运动、针尖恐惧症等）会影响vWF的水平，所以应该保证最少两次结果一致以减少误诊。其诊断和分型实验室分析路径见图4-6。

二、相关实验

vWF在正常生理性止血中的作用一方面是在初期止血中作为桥梁介导血小板黏附于受损血管内皮下的胶原上，另一方面作为FⅧ的载体，防止蛋白酶对FⅧ的水解，因此，vWD患者有初期止血功能障碍，同时也可出现二期止血功能障碍。实验室检测包括筛选试验、特异性试验和鉴别分型试验。分型试验对vWD的治疗、预防和基因咨询是必需的。

1.血浆凝血酶原时间（PT）测定

2.血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）测定

3.血小板（PLT）数量检测

4.血浆纤维蛋白原（Fib）测定

5.vWF抗原（vWF：Ag）检测

6.vWF胶原结合分析（vWF：CB）检测

7.凝血因子活性检测

8.FⅧ结合分析（vWF：FⅧB）

9.瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验（ristocetin induced platelet aggregation，RIPA）　在特定的搅拌条件下，向待检富血小板血浆中加入瑞斯托霉素，使血小板发生聚集，悬液的浊度随之下降，光电池将光浊度的信号转换为电讯号，在记录仪上记录下电讯号的变化。根据描记曲线予以计算血小板聚集的程度及速度。采血过程中应避免血小板激活，否则影响结果判定。各实验室根据使用的仪器、诱导剂及浓度建立参考范围。大部分vWD患者RIPA减低或缺如。

10.vWF瑞斯托霉素辅因子（vWF Ristocetin cofactor，vWF：RCo）检测　向新鲜或甲醛固定的正常人血小板加入待检血浆和瑞斯托霉素，使血小板发生聚集，悬液的浊度随之下降，光电池将光浊度信号转换为电讯号，在记录仪上记录下电讯号的变化。根据描记曲线计算血小板聚集的程度可得到vWF：RCo的量。正常范围为50%~150%（活性值）。大多数vWD患者vWF：Rcof降低。

11.vWF多聚体分析　一般采用SDS-凝胶电泳分析。将患者血浆标本先进行SDS琼脂糖凝胶（1%~1.4%）电泳，然后用125I标记的抗vWF单抗进行反应，作放射自显影分析，不同相对分子质量的多聚物区带可明显地分开。本法在vWD的分型诊断中有较大的应用价值。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.PT/APTT

vWF数量或功能障碍时，FⅧ活性丢失，患者APTT延长而PT正常，轻型vWD患者，APTT可能正常。

2.血小板计数

vWF缺陷影响血小板功能而非数量，因此血小板计数和形态正常，以此可鉴别vWD与血小板减少引起的出血。

3.血浆纤维蛋白原测定

vWF缺陷并不影响纤维蛋白原，因此血浆纤维蛋白原含量多正常。

（二）次选实验

1.vWF：Ag检测

该试验是vWF数量的检测，其水平在1型和3型vWD患者降低；在2型vWD患者可正常。

2.FⅧ：C检测

vWF数量或功能障碍时，其对FⅧ的保护功能丧失，FⅧ活性丢失。在大多数严重的vWD（包括严重的1型和3型）、2A型和2N型vWD，FⅧ：C降低；轻型患者，FⅧ：C也可以正常。

3.vWF瑞斯托霉素辅因子（vWF：RCo）检测

瑞斯托霉素是一种在vWF存在时可诱导血小板发生聚集的抗生素，即vWF具有瑞斯托霉素辅因子的活性。因此，大多数vWD 患者vWF：RCo降低（2N型vWD除外）。

（三）鉴别试验

1.FⅧ结合分析（vWF：FⅧB）

vWF上FⅧ结合位点的突变可损害vWF与FⅧ结合，导致2N型vWD，表现为血浆vWF：Ag，vWF：RCo和 vWF：CB通常正常，但 vWF：FⅧB、FⅧ：C 水平明显降低。该实验可用于区分2N型vWD和血友病A。

2.vWF多聚体分析

vWF是由相同亚单位组成的一系列大小不等的多聚体，多聚化程度对vWF生物活性的具有重要意义，多聚化程度越高分子量越大，其生物活性越高。vWF不同多聚体的缺乏表现为不同类型vWD。

3.RIPA

瑞斯托霉素是一种在vWF存在时可诱导血小板发生聚集的抗生素，加入外源性瑞斯托霉素后评价血小板的聚集程度，可判断受检血浆中vWF的功能。大多数vWD患者RIPA降低或缺如，2B型可增高。

4.胶原结合分析（vWF：CB）

该实验检测vWF与胶原结合的能力，即同时检测vWF的数量和质量。在没有条件开展vWF多聚体分析的实验室，使用vWF：Ag与vWF：CB比值可对vWD进行分型诊断。不同分型实验对vWD诊断的效能不同（表4-3）。

（四）vWD的分型诊断

见表4-4。