第七节　弥散性血管内凝血与高纤溶状态

高纤溶状态包括原发性纤溶和继发性纤溶。原发性纤溶又称原发性纤维蛋白溶解症，临床上多见于重症肝病、恶性肿瘤、白血病、严重创伤或大手术和溶栓治疗等。继发性纤溶在临床上多见于血栓性疾病、弥散性血管内凝血等，尤以弥散性血管内凝血最为常见。

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征，是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。凝血功能异常是DIC最常见的病理生理变化，血小板计数、血浆FIB，PT，APTT，FDP，D-二聚体和3P试验常被用作DIC诊断的基础实验。动态监测血小板数量、凝血功能、纤维蛋白原、FDP、D-二聚体水平对DIC的诊断具有重要意义。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图4-7。

二、相关实验

DIC实验室检查的基本要求包括：①因多数DIC起病急，发展快，故除研究性质外，实验室检查力求简便快速，最好在2h内出具检测报告；②目前大多数DIC实验尚不具备诊断特异性，检测结果应密切结合临床；③DIC不同阶段实验结果不同，应动态检测提高其诊断价值。

1.血浆凝血酶原时间（PT）测定

2.血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）测定

3.血小板数量检测

4.纤维蛋白原（FIB）测定

5.D-二聚体（D-dimer）检测　D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是体内纤维蛋白形成并有降解发生的特异性分子标记物之一。可用ELISA法、快速ELISA法、免疫比浊法对其定量检测。免疫比浊法的原理是用抗D-二聚体单克隆抗体包被乳胶微粒，其与待检血浆中的D-二聚体特异地结合，发生凝集，从而使得反应体系中的浊度增加，吸光度增加。通过测定吸光度的变化可反映受检血浆中D-二聚体的含量。D-二聚体水平以相当于起始纤维蛋白原单位（FEU）表示。一个FEU是指血浆中可检测水平的D-二聚体所对应纤维蛋白原的量。

6.纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）检测　在经一定比例稀释的待测血浆或血清中加入FDPs抗体包被的胶乳颗粒悬液，胶乳颗粒与FDPs结合后发生凝集，凝集强度与样本中FDPs含量成正比。通过标准曲线可准确定量样本中FDPs含量。

7.鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）　利用低浓度的鱼精蛋白可使纤维蛋白单体（FM）从FM与FDP（主要为X片段）形成的可溶性复合物中游离，FM可自行聚合呈肉眼可见的纤维状、胶状或胶冻状的不溶性纤维蛋白丝的原理。反映FDP尤其是X碎片的存在。正常时为阴性，该试验阳性反应纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。

8.纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物（PIC）　主要采用化学发光免疫分析两步法定量检测。借助生物素化抗纤溶酶原抗体与被检样本中PIC发生特异反应，再与链霉亲和素磁微粒结合，然后与碱性磷酸酶标记的抗α2纤溶酶抑制物抗体反应，最后加入碱性磷酸酶的发光底物，通过检测发光强度计算PIC浓度。通过标准曲线可准确定量样本中PIC含量。

9.凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）　主要采用化学发光免疫分析两步法定量检测。借助生物素化凝血酶抗体与被检样本中TAT发生特异反应，再与链霉亲和素磁微粒结合，然后与碱性磷酸酶标记的抗凝血酶抗体反应，最后加入碱性磷酸酶的发光底物，通过检测发光强度计算TAT浓度。通过标准曲线可准确定量样本中TAT含量。

10.血栓调节蛋白（TM）　主要采用化学发光免疫分析两步法定量检测。借助生物素化抗TM抗体与被检样本中TM发生特异反应，再与链霉亲和素磁微粒结合，然后与碱性磷酸酶标记的抗TM抗体反应，最后加入碱性磷酸酶的发光底物，通过检测发光强度计算TM浓度。通过标准曲线可准确定量样本中TM含量。

11.组织型纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制物-1复合物（t-PAIC）　主要采用化学发光免疫分析一步法定量检测。碱性磷酸酶标记的抗组织型纤溶酶原激活剂抗体、生物素化抗纤溶酶原激活物抑制剂-1抗体分别与被检样本中的t-PAIC发生特异性反应，然后与链霉亲和素磁微粒结合。加入碱性磷酸酶的发光底物，通过检测发光强度计算t-PAIC浓度。通过标准曲线可准确定量样本中t-PAIC含量。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.血小板计数

血小板减少是DIC最常见、最重要的实验室异常。在非血小板增多性疾病患者，如果血小板数超过150×109/L，基本上可排除DIC诊断。DIC血小板减少的发生率一般在90%左右，而且多为重度减少。

2.凝血酶原时间（PT）检测

DIC时凝血因子大量消耗及降解，PT延长的发生率可高达50%~60%。通常以较正常对照延长3s以上为异常。但DIC早期，血液处于高凝状态，PT缩短亦有一定诊断意义，故需要动态监测。

3.血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）检测

DIC时多种凝血因子消耗及降解，APTT延长的发生率可达50%~60%。一般认为比正常对照延长10s以上可有诊断意义。在DIC早期或慢性DIC，APTT可正常或由于凝血因子的激活或FⅧ水平的升高而使得APTT缩短，因此连续检测更有意义。

4.纤维蛋白原测定（FIB）

纤维蛋白原检测虽然在诊断DIC中的价值较大，但由于纤维蛋白原为急性时相反应蛋白，许多造成DIC的疾病均会引起纤维蛋白原的增高，所以DIC时，虽然纤维蛋白原被消耗，其含量仍可以保持在正常范围。因此单次的纤维蛋白原水平检测的意义不大，应连续检测，纤维蛋白原水平递减对DIC的诊断价值较大。

5.D-二聚体检测

DIC时D-二聚体水平通常在2 000ng/mL以上。但是由于检测试剂和实验室条件的差别，现在还没有一个统一的界值用于评价DIC，在诊断DIC时各实验室应根据自身环境设定合适的范围。由于外伤、近期手术或静脉血栓时D-二聚体也会升高，因此不宜将其作为诊断DIC的独立指标。但是D-二聚体有助于DIC与其他血小板降低、凝血时间延长的疾病（如慢性肝病）区分。

（二）次选实验

1.纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）检测

DIC时纤溶活性增加，造成FDP升高，但由于FDP检测不能区分交联纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物，其特异性有限，且很多情况下，如创伤，近期手术、严重的肝肾疾病，均可以造成FDP增加。但是FDP有助于将DIC与其他血小板降低、凝血时间延长的疾病（如慢性肝病）区分开来。

2.鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）

3P试验可反映血浆FDP尤其是碎片X的存在，原发性和继发性纤溶亢进时其含量均可增高，其敏感性较低，假阴性较高，易漏诊。DIC后期因纤溶亢进，纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片X（大分子FDP）均被消耗，故此期3P试验多呈阴性。

3.纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物（PIC）

纤溶酶是一种能降解纤维蛋白的蛋白水解酶，DIC时机体内广泛形成微血栓，纤溶系统激活，作为纤溶系统中的重要成分—纤溶酶增加。但是纤溶酶半衰期短，体内不容易测定，根据纤溶酶生成后可迅速与α2抗纤溶酶1：1结合形成复合物，可通过检测PIC直接反映纤溶酶的生成。纤溶激活程度因DIC基础疾病不同而有所差异，与DIC分型密切相关，在显性DIC中升高尤其明显。

4.凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）

抗凝血酶（AT）是由肝脏和内皮细胞合成的一种多功能的丝氨酸蛋白酶抑制物，其抗凝作用占体内总抗凝作用的50%~60%，他可以抑制凝血酶活性，与凝血酶1：1结合形成复合物使其失活。TAT可反映凝血酶的生成和凝血酶活性增高，可作为凝血酶生成的分子标志物，研究发现TAT在DIC的高凝期或非显性DIC中即有明显升高，且随着DIC发生发展，其异常高水平持续存在，提示患者预后不良。

5.血栓调节蛋白（TM）

TM大多出现在动脉、静脉、毛细血管和淋巴管的内皮细胞表面，主要作为凝血酶受体发挥凝血的生物功能，他能与凝血酶结合并降低凝血酶的凝血活性，也能激活蛋白C发挥抗凝作用。正常情况下，TM稳定表达在膜表面和血浆中，当人体正常的内皮细胞发生病变或受损时，可引起TM表达、分泌异常、释放入血，从而引起膜表面和血浆中TM变化。故TM可作为内皮损伤的标志物。DIC可导致机体内皮细胞广泛损伤，从而造成TM水平升高。一项中国人群的多中心前瞻性研究发现其预测DIC的ROC（受试者工作曲线）下面积可达到0.731，以16.75TU/mL为判断界值的敏感性为64.8%，特异性为76.9%。

6.组织型纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制物-1复合物（t-PAIC）

组织型纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）是内源性纤溶酶原激活物（PA）的主要生理抑制剂，具有抑制纤维蛋白降解、促进纤维蛋白沉积于血管壁和刺激平滑肌细胞增生作用，可调节纤溶和凝血系统的平衡。血浆PAI-1水平升高与静脉血栓形成、肺血栓栓塞、动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压等相关。当内皮细胞受到损害时，t-PAIC水平增高，因此动态监测t-PAIC对DIC的诊断及治疗疗效具有重要价值。单独使用t-PAIC诊断DIC的ROC曲线下面积较低，约为0.650，但是联合使用TAT、PIC、t-PAIC和TM诊断DIC的ROC曲线下面积明显升高，约为0.807，敏感性为74.1%，特异性为74.5%.

（三）DIC与其他疾病鉴别的试验

1.FⅧ活性检测

由于FⅧ不在肝脏合成，因此肝病时正常或因FⅧ为急性时相反应蛋白而增高，而DIC时FⅧ因消耗而活性降低。原发纤溶时FⅧ减低不明显。

2.D-二聚体检测

该实验可鉴别DIC与严重肝病，DIC时D-二聚体明显增高，严重肝病和原发纤溶时D-二聚体正常或轻微增加。

3.血小板计数

原发纤溶时血小板计数通常正常，而DIC时血小板计数常减少。

常见出血性疾病的鉴别见表4-5。

（四）DIC常见的诊断标准

1.DIC诊断与治疗中国专家共识

2017年中华医学会血液学分会组织撰写的《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识》中强调DIC诊断中，基础疾病和临床表现是两个很重要的部分，不可或缺，同时还需要结合实验室检查来综合评估。由于DIC是一个复杂和动态的病理变化过程，不能依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果得出结论，需强调综合分析和动态检测。因此中华医学会血液学分会建立了中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS），利用该积分系统动态评分将更有利于DIC的诊断（表4-6）。

2.其他国际常用DIC诊断评分系统

目前国际血栓与止血协会（ISTH）提出使用DIC诊断评分系统进行诊断，ISTH把DIC分为显性DIC和非显性DIC，并分别给出了诊断标准。类似的国际上常用的还有日本卫生福利部的JMHW标准和日本急诊医学学会JAAM标准。

ISTH提出的显性DIC积分首先应进行危险性评价，当患者存在易患DIC的基础疾病时，才进行结果评分。结果评分包括：①血小板计数（×109/L）： > 100计0分，50~100计1分， < 50计2分；②纤溶标志物（如FDP、D-D等）：不升高计0分，中度升高计2分，明显升高计3分；③PT延长（s）： < 3计0分， ≥ 3且 < 6计1分， ≥ 6计2分；④FIB水平（g/L）： > 1.0计0分， ≤ 1.0计1分。ISTH提出的非显性DIC计分诊断方案首先应进行危险性评价，当存在易患DIC的基础疾病时计2分，否则计0分。然后进行主要指标评分：①血小板计数（×109/L）： > 100计0分， < 100计1分，持续增加减1分，保持稳定则为0分，持续减少加1分；②可溶性纤维蛋白或FDP：正常计0分，升高计1分，持续减少减1分，保持稳定则为0分，持续增加加1分；③PT延长（s）： < 3计0分， > 3计1分，持续减少减1分，保持稳定则为0分，持续增加加1分。最后考虑特殊指标：①抗凝血酶AT：正常减1分，降低加1分；②蛋白C：正常减1分，降低加1分；③TAT复合物：正常减1分，增加加1分；如有其他评价指标，则正常减1分，异常加1分。当总分 ≥ 5分为显性DIC，需每日重复评分； < 5分建议考虑为非显性DIC，每1~2天重复评分。

JMHW诊断标准中有导致DIC的基础疾病计1分；有出血（非血液恶性肿瘤）计1分；有器官衰竭计1分；血小板计数（非血液恶性肿瘤）（×109/L）：80~120计1分，50~80计2分， ≤ 50计3分；纤维蛋白原降解产物 FDP（μg/mL）：10~20计 1分，20~40计 2分， ≥ 40计 3分；PT 比值（PT/正常人 PT）：1.25~1.67计1分， ≥ 1.67计2分；FIB（g/L）：1.0~1.5计1分， ≤ 1计2分。对于患有血液系统恶性肿瘤者总分 ≥ 4分考虑DIC，否则总分 ≥ 7分考虑DIC。

JAAM诊断标准中：①SIRS评分： ≥ 3分时计2分，0~2分时计0分；②血小板计数（×109/L）： < 80或24h内下降超50%计3分， ≥ 80且 < 120或24h内下降超30%计1分， ≥ 120计0分；③PT比值（PT/正常人 PT）： ≥ 1.2 计 1 分， < 1.2计 0分；④FDP（mg/L）： < 10计 0分， ≥ 10 且 < 25 计 1 分， ≥ 25计 3分。总分 ≥ 5分考虑DIC。