导读

《小儿药证直诀》是我国现存最早的儿科专著。该书约成书于1119年，距今已有一千多年的历史，但仍是儿科工作者传诵学习的必读之书。钱乙创制的方剂经历代医家继承发展，其主治适应证已远远超出儿科的范围，并扩展到中医临床各科中去，所以该书又是一部具有很高临床实用价值的医书。

一、《小儿药证直诀》与作者

《小儿药证直诀》书名是宋人阎孝忠整理太医丞钱乙的有关儿科医论、医方、医案编次而定。“直诀”即“真诀”，由于金元异族之讳（女真人）而改“真”为“直”。历代医家在整理这部书时的方式不同，故书名有异，如南宋刘昉编《幼幼新书》引作《钱乙方》；明代医家熊宗立编著名为《类证注释钱氏小儿方诀》；太医院太医薛己编著名为《校注钱氏小儿直诀》；张山雷编著为《小儿药证直诀笺正》等，我们均可作为《小儿药证直诀》一书来学习阅读。关于此书的流传及卷数可参考“整理说明”。

钱乙（1037—1119），字仲阳，祖居钱塘，其祖父与五代吴越王钱俶同祖，于宋代初年迁居山东郓州（今东平县）。父亲钱颢擅长针灸医术，东游海上不归，故钱乙幼年跟随姑父吕氏学医。曾精研《黄帝内经》《伤寒论》《神农本草经》《颅囟经》等医书，又博及天文地理，于书无所不看，临诊为方博达不为一师，垂儿科医疗40余年，名闻朝野。元丰年间为长公主治病有功，授翰林医学，赐绯，后升至翰林医官太医丞。钱乙的医方医论在北宋时曾广泛流传，医著有《伤寒论指微》《婴孺论》等，惜今天均散佚未见。书中“钱仲阳传”是宋朝尚书右仆射刘挚之子刘跂撰写，跂为元丰进士官朝奉郎，能文章，著有《学易集》。“钱仲阳传”一文收录于《宋史·列传》，对于了解钱乙生平事迹有史料价值。

阎孝忠（一作季忠），字资钦，河南开封人，于宋大观年间任许昌宣教郎。幼时体弱患多种疾病，受惠于钱乙的治疗而愈，故敬仰已久，积虑几十年，广泛收集民间散在的钱氏方论，或场肆抄本，精心校勘删订，汇集成册，书名曰“小儿药证直诀”。全书3卷，上卷医论，中卷病案，下卷诸方，卷末附录阎氏方，以示传承有序。由于此书编辑泾渭分明，绝无掠人之美之意，故为世人所认同。读钱氏之书，必知此书，因为它基本保存了钱乙的医学特色。阎氏为传播钱乙的医学思想所做的工作功不可灭，详见《小儿药证直诀》原序。

董汲，字及之。山东东平人，北宋医家。幼年多病而研习医药，对儿科斑（痘）疹尤有心得，元祐八年（1093）著《小儿斑疹备急方论》，钱乙为之作序，感叹“是予平昔之所究心者，而子乃不言传而得之”，并且褒奖“及之少年艺术之精，而有惬素所愿以授人者”，以表示自己宏扬此术的心愿。尔后，董汲以医名世，著有《旅舍备急要方》《脚气治法总要》。

董氏对疮疹论治经验、阎氏对惊风认识及选用方药，反映了北宋时期的儿科医家在学科某些领域中的诊治水平。而《小儿药证直诀》一书，对钱乙儿科理论及具体病案的记述，突显出钱乙对于儿科学的确立所做出的贡献，不愧为儿科之鼻祖。

二、学术特点及临床指导意义

1.《小儿药证直诀》奠定了儿科学基础

钱乙对小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”生理的描述及“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”病理的记述，为儿科学之所以能独立于临床综合学科之外，构建了学科理论基础。基于这种认识，又确立了治疗应“柔润”不能痛击的原则。钱乙还阐发了《黄帝内经》理色脉的经旨，从儿科古称“哑科”的体质特点出发，注意患儿面部望诊，并结合脉症来诊断测知五脏病变。在辨证中运用脏腑学说统领儿科常见疾病的病机，使处方用药丝丝入扣。解决疑难病症时又能以五行生克规律予以有效治疗，并能推测预后，故取得神奇疗效。

中医儿科学从创立至今，朴素的理论仍然影响着今天的医家。如现代著名的儿科名医刘弼臣老先生（见《中国百年百名中医临床家丛书·刘弼臣》），明确地表明他推崇钱乙的望诊及五脏论治的医学思想。刘老在继承的基础上加以发展，临证中总结出“面部望诊经验口诀”便于学习掌握。在五脏论治中突出“以肺论治”的思想，治疗小儿病毒性心肌炎取得了很好的疗效。这方面的事例很多，可参见期刊中的相关文章。

2.钱乙五脏辨证的方法，推进了后世脏腑辨证的发展

文中以五脏为纲，突出临床表现与脏腑关系的描述，如卷上五脏所主、五脏病“心主惊。实则叫哭发热，饮水而搐；虚则卧而悸动……脾主困。实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风”；“肝病，哭叫，目直，呵欠，顿闷，项急”等章节内容，就是五脏辨证的具体实施，论述简明具体易得要领。金元时期的张元素在《医学启源》中继承了钱乙脏腑辨证的思想，并且将脏腑辨证广泛应用，又分为寒热、虚实、表里、标本，使之理论系统化。

3.钱氏重视人体脾胃的医学观点，在后世得到发展

书中记录了钱乙治疗疑难病23则，有7则是从调治脾胃入手，其他如吐泻、发热、虚羸、积滞、疳疾、伤食、腹胀、慢惊、虫症等疾病论治皆体现了这个学术特征。钱氏认为“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”，重视脾胃的医学观点，影响了金元医家张元素、李东垣等人，成为易水派的学术源头。

4.钱氏深谙仲景辨证论治大法，故能够化裁古方，创制新方，为后世医家所推崇

如借用《金匮要略》崔氏八味丸，化裁为地黄丸，治疗肾怯失音、囟不合等证，今天的“六味地黄丸”组方及药物的剂量，按照古方要求固定下来，已成为医家补益肝肾不足的首选方剂，也是《方剂学》补益剂的重要方剂。钱氏创制的五脏补泻方剂：导赤散、泻青膏、泻黄散、泻白散、补肺散、白术散等，已是临床常用方剂。如导赤散方的现代临床适应证，包括疱疹性口腔炎、白塞病、流行性腮腺炎、病毒性心肌炎、产后尿潴留等。由于钱氏方剂主治明确、药味少，深受临床医家的喜爱，故其实用性远远超出儿科应用范围，显示了钱氏组方的实用价值与科学性。

三、如何阅读应用《小儿药证直诀》

《小儿药证直诀》是中医儿科的奠基之作，是儿科临床理法方药的基础，学习好这部书十分重要。由于该书有文字简明，内涵却十分丰富的特点，有些章节需要记忆背诵，有些是理解即可。

1.记忆小儿五脏生理与病理的论述

如卷上：“五脏所主”“五脏病”“肝热”“肺热”“肺虚热”“肺脏怯”“心热”“心实”。由于这些章节关系小儿的生理与病理，已被纳入《中医儿科学》中，可借助教科书加强理解原文并记忆。

2.记忆重要方剂的组成与剂量

如卷下诸方：泻青丸、地黄丸、益黄散、泻黄散、导赤散、泻白散、补肺散、阿胶散、白术散、异功散、黄芪散等方剂，需要注意记忆。这部分内容应在分析理解的基础上进行记忆。如五脏补泻方剂：小儿肝常有余，治肝－泻青丸；脾常不足，治脾－益黄散、泻黄散、白术散；肺为娇脏，位居高，易受外感，治肺－补肺散、泻白散、阿胶散；小儿阳气旺盛，病热居多，治心－泻心汤、导赤散；小儿成而未全，全而未壮，肾虚－地黄丸。有条件者可借助《中医方剂大辞典》或《方剂学》专著，在相关的方名下，找到它们的方解、历代论述及临床研究，从而加深理解与记忆。

3.掌握病案中的论治思想

卷中记载的23则病案，对于原发病症与误治后的临床表现，注意对比，找出变证、坏证的病机，结合钱氏论治时的前后用药，以体会钱氏脏腑辨证的实质，以及该书“五脏相胜轻重”在疾病预测中的具体运用。

4.对待历史名著要有客观性，不可以照搬

《小儿药证直诀》中的大量方剂含有朱砂、水银、轻粉等有毒性的药物，以及冰脑、麝香、丁香等香燥温热类药物，应看到这是宋代用药流行的弊端。必要的中药毒理作用分析可使我们选方用药持有慎重而科学的态度。

郭君双

2006年4月