第三节 概念界定

一 失能老人

失能老人是潜在的长期护理需要人口，失能的定义范围将影响长期护理的财务供需均衡，影响长期护理的政策法律和服务体制。国际上通常将失能（Disability）定义为一个人因年迈虚弱、残疾、生病、智障等而丧失或限制日常生活中的主要活动能力或生活能力，它是个体健康测量的重要指标。失能是一种或一种以上功能丧失或者损害的状态，失能者可能不止一种失能，同一失能症状在不同个体的表现程度也有差别，这就给失能程度评估带来了一定的难度。对失能状况的评估需要从基本概念量化到明确的测量指标，并且对不同失能个体各项指标严重性程度进行量化界定。为了确保评估的可操作性、可信性，对其测量内容的界定至关重要，它是长期护理费用、成本确定的基础。

从量上具体来评估失能状况的方法较多，一些文献或者实践通常从生理、心理和社会三个层面来评估失能状况，评估的工具主要分为功能性评估和认知评估两种。功能性评估主要有基础性日常生活活动（Activities of Daily Living，ADLs）和工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living，IADLs）两种，其中ADLs慢性功能障碍表示基本自我照顾能力受限，需要他人提供个人照顾（Personal care）服务的协助，由于此类功能障碍来自慢性疾病的后遗症，其和“护理（Nursing）服务”的需要有很强的关联性，所以常以护理服务的需要表示，评估的工具主要有柯氏量表（Katz Index）、巴氏量表（Barthel Index）等。柯氏量表由Katz在1959年提出并于1976年修订，评估失能者日常生活中独立完成穿衣、吃饭、洗澡、上厕所、室内走动、上下床6项活动受限程度。巴氏量表被美国巴尔的摩市州立医院物理治疗师巴希尔（Barthel）1955年应用于测量住院中复健病患的进展状况，1965年被公开发表在医学文献上，自此巴氏量表就被广泛应用。它主要从进食、轮椅与床位间的移动、个人卫生、上厕所、洗澡、行走于平地上、上下楼梯、穿脱衣服、大便控制和小便控制10项活动评估失能者受限程度并加以量化，巴氏量表共分为5个等级，0～20分属完全依赖，21～60分属严重依赖，61～90分属中度依赖，91～99分属轻度依赖，100分属完全独立（见表1-5）。

表1-5 巴氏量表评估项目及分值量化标准

续表

IADLs功能障碍表示日常生活必需的家务活动受限，需要给予社会服务（social services）方面的生活照顾，其评估工具有Lawton-IADLs、OARS-IADLs等，其评估的内容主要包括上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服、使用电话的能力、服用药物和处理财务的能力8项并以分值量化，各项分值2分到4分不等，总分24分，分值越低则代表失能程度越严重（见表1-6）。ADLs、IADLs这两类指标是目前最常用的长期护理保险对象确认和评估的指标。一般情况下，完成IADLs要比完成ADLs困难，IADLs的要求远高于ADLs。

表1-6 工具性日常生活活动评估项目及分值量化

续表

随着失智人口的持续增加，认知评估量表的发展也越来越受到重视，目前简短操作心智状态问卷（SPMSQ）与简易心智状态量表（MMSE）最为常用。

对于功能障碍和认知障碍（cognitive impairment）而形成的失能老人是否都是长期护理的对象，目前争议较大。本书的失能界定为功能障碍，而功能障碍以ADLs中最为常见的、最核心的独立完成穿衣、吃饭、洗澡、上厕所、室内走动、上下床6项活动受限程度作为评估失能程度的依据，这个指标能够很好地描述失能者的功能损失情况。对于一些不必每天做，但对一个人独立生活很重要的活动，例如，洗衣、做饭、理财、户外活动等日常工具性生活活动能力功能障碍，本书未列入功能障碍的考量范围，主要考虑到这两方面原因。第一，这些活动是个人用以应付环境的一些适应性活动，并不一定是生活必需的活动；第二，长期护理制度在中国的推进还有很大的阻力和障碍，因而可以采取先易后难的策略，实行分步实施战略，优先解决生活中最常见、最基本的生活功能风险损失的财务赔付问题，待条件成熟后再筹划将工具性日常生活活动和认知障碍风险损失财务赔付纳入制度范围内。

理论上讲，处于所有年龄组的人口都有失能的可能性，失能并不是老年人所特有的风险，然而老年人由于身体器官的老化、衰竭，易得慢性病及意外伤残等，失能的概率要高于年轻人，因而本书的对象主要界定为风险发生概率较大的老年人口。当然，各国对“老人”概念的界定也有差别，“老人”是一个年龄定义，有的国家把65岁以上的人口界定为老人，也有的国家把60 岁以上的人口界定为老人。本书根据国际上的习惯，把65 岁以上的人口界定为老人，以适应中国延迟退休年龄制度的要求，也便于在国际比较时口径一致。

二 长期护理

国内对LTC的翻译和解释不尽相同，目前较常见的有“长期护理”“长期照料”“长期照顾”“长期照护”等，似乎“长期护理”偏向于医疗疾病护理，“长期照料”“长期照顾”“长期照护”偏向于日常生活的照料，而日本则翻译为“长期介护”一词，其实，这些翻译仅仅是基于语言表述习惯，并没有实际意义上的差别。

当然，在学界以及一些专业的权威机构中，对长期护理概念的范围界定是有差别的。

美国健康保险学会（Health Insurance Association of America，HIAA）从护理服务的对象、护理服务的内容、护理服务的提供者、护理服务的地点等角度对长期护理进行了界定。HIAA认为长期护理是指在一个较长的时期内，持续地为患有慢性疾病（譬如早老性痴呆等认知障碍）或处于伤残状态下（即功能性损伤，functional impairment）的人提供的护理。这种护理包括医疗服务、社会服务、居家服务、运送服务或其他支持性的服务。服务的提供者可以由不需付钱的家庭成员或朋友等非正规护理人员（informal caregivers）提供，即非正规护理，也可以由受过专业培训并持有执照的专业正规医护人员（formal caregivers）提供，即正规护理。护理可以在家中提供，也可以在社区或专业机构环境中提供。长期护理与传统健康护理在目标上有显著的区别，传统健康护理的主要目标是治愈疾病或保全生命，而长期护理的目标是针对慢性疾病或丧失日常生活活动能力进行功能恢复和修补，并使不利最小化。[22]

美国纽约州保险部（New York State Insurance Department）将长期护理定义为“那些由于意外、疾病及衰弱而在一个较长的时间里丧失从事基本日常生活活动能力的人需要的较宽泛的医疗、个人及社会服务。当一个人不再能独立完成日常生活活动而必须接受他人的辅助，即需要长期护理”。[23]

世界卫生组织将长期护理定义为“由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保证那些不具备完全自我照料能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量，获得最大可能的独立生活程度，以及人格尊严”。

Gary V. Engelhardt与Nadia Greenhalgh-Stanley 认为长期护理可以界定为在日常活动中至少有一项需要他人帮助，如洗澡、吃饭、穿衣、在室内行走、上下床；或者在使用日常工具时需要他人辅助，如打电话、服药、理财、购物和做饭等。[24]

Cha认为长期护理是“为那些因衰老、慢性病或身体、精神功能障碍而丧失部分自我照顾能力的老年人提供的个人看护服务、健康服务以及社会支持性服务”。[25]国内也有学者把长期护理界定为“个体由于意外、疾病或衰弱而身体或精神受损，进而致使日常生活不能自理，在一个相对较长的时期里，需要他人在医疗、日常生活或社会活动中给予广泛帮助”。[26]把“社会支持”“社会活动”也纳入长期护理范围，使长期护理内涵更加宽泛。

综上，国内外关于长期护理的内涵有广义和狭义之分，广义长期护理的内涵既包括对失能老人的生理、心理需求的日常护理、医疗护理，也包括社会服务支持和其他支持性服务。而狭义的长期护理主要指日常生活活动护理和医疗护理。本书将长期护理主要界定为一种狭义的内涵，认为长期护理是为了维系因衰老、慢性病或身体功能障碍而丧失日常自我生活能力的老人的生命，而由家庭、社区或专业机构提供的日常生活护理和医疗护理服务，即护理范围仅包括对失能老人吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、室内运动、控制大小便等的日常生活活动护理和医疗护理，不包括对工具性日常生活能力和认知障碍护理，当然，这种护理既可以由非正规护理人员（包括家庭）提供，也可以由正规专业人员提供；可以在家庭提供，也可以在社区或者专业机构提供。

三 长期护理保险

关于长期护理保险概念，国内外虽然在语言表述上存在一些差异，但是对其内涵的界定基本一致。

美国健康保险协会（HIAA）认为“长期护理保险是为消费者设计的，对其在发生长期护理时发生的潜在巨额护理费用支出提供保障”。[27]美国人寿管理协会（Life Office Management Association，Inc.，LOMA）认为“长期护理保单是为那些受年老或严重疾病或意外伤害的影响需在家（care at home）或护理机构（nursing facility）得到稳定护理的被保险人支付的医疗及其他服务费用进行补偿的一种保险”。[28]Black、Harold认为“长期护理保险是被保险人需要住在安养院（nursing home）或雇用护理人员到家中所产生的各种费用的一种保障”。[29]

荆涛认为“长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等身体上的某些功能全部或者部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时政府给予的各种费用补偿的一种健康保险”。[30]曾卓、李良军认为“长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力而需要看护为给付保险金条件的保险”。[31]刘子操、陶阳认为“长期护理保险是针对那些身体衰弱不能自理或不能完全自理、需要他人辅助全部或部分日常生活的被保险人（基本是老年人），提供经济保障或护理服务的一种保险”。[32]徐为山、刘沫嘉认为“长期护理保险是保障被保险人住进安养中心等护理机构或家庭护理而发生的费用的津贴型险种”[33]。

综上所述，国内外长期护理保险概念的界定都是以因长期护理而发生的财务损失补偿为核心，运用保险的基本原理来化解长期护理财务风险的一种机制。保险是一种风险集中和风险分散的机制，其基本的原理就是少数人的风险损失由集合体成员共担。因而本书将长期护理保险界定为运用保险的风险共担原理对因衰老、疾病、意外或身体器官衰弱而日常生活不能自理的失能老人提供护理所发生的长期的、高额的护理费用提供经济补偿的一种财务制度。

四 长期护理的财务需求、财务供给与财务均衡

长期护理的财务需求、财务供给和财务均衡在不同情境中有不同的内涵。

经济学意义上的长期护理的财务需求是指长期护理的消费者在一定的价格水平下所购买的长期护理的数量，这个数量可以用长期护理的价格与长期护理的消费量的乘积表示，即消费者购买长期护理所支付的货币量是失能老人的一种财务损失或财务成本。长期护理的财务供给是指长期护理的供给方在一定的价格水平下愿意提供且有能力提供给失能老人长期护理财务损失的赔付额。因而市场条件下的长期护理财务需求和财务供给都是基于一定市场价格条件下的需求和供给的。当长期护理的消费者因长期护理而发生的财务损失与长期护理的供给者愿意提供的赔付额相等时，失能老人长期护理的需求量和供给量相等，达到了长期护理的财务需求和财务供给均衡的状态，这时的供需均衡的数量就是长期护理的财务均衡数量。因而，长期护理财务均衡是需求方和供给方的力量相互作用下所达到的一种相对静止的状态，且是一种瞬时状态。[34]

（1）长期护理的财务需求。失能老人长期护理的财务需求与市场上一般商品的需求有差别。消费者在认为市场上某一商品的价格过高时会减少甚至放弃对这种商品的消费，因而在一定长期护理价格水平下，会有一部分失能老人放弃长期护理的购买，这些老人长期护理的财务需求就得不到满足。而失能老人长期护理需求是保证失能老人最低生活品质的需要，因而是一种刚性需求，即无论市场价格如何，失能老人都必须消费才能维系其基本生存需要。显然，市场条件下的长期护理的财务需求与失能老人长期护理的现实需求还存在内涵上的差别和数量上的差别，这是因为还有一部分需要长期护理的失能老人出于经济承受能力低等原因不愿意接受由市场所提供的长期护理的价格，而自愿放弃市场所提供的长期护理，因而市场所提供的并且失能老人愿意购买的长期护理的财务需求与失能老人长期护理的现实需求之间有缺口，后者大于前者。缺口的存在意味着一部分失能老人将丧失被长期护理的权利和机会，丧失最基本生活品质的保证。通过以上分析可以发现，失能老人长期护理财务供给不能完全依靠市场供需机制来自发调节和供给。

本书把失能老人长期护理的财务需求界定为失能老人为了保证最基本生活品质需要购买日常生活护理和医疗护理可能发生的财务损失的数量，即潜在需求，所要即所需，并不考虑失能老人对长期护理的购买能力。因而，长期护理的财务需求的另一个含义就是长期护理的潜在需求，即失能老人长期护理的所有财务成本就是长期护理的财务需求。这个成本既包括失能老人所购买的社区护理服务和机构护理服务，也包括失能老人家庭所提供的服务按照市场价格所计算的成本，因为家庭成员提供的长期护理具有机会成本。这里的财务成本包括长期护理的人力成本、材料成本、设备成本、管理成本和教育培训成本，不包括长期护理过程中发生的失能老人医疗费用、床位费和伙食费用等，医疗费用应由医疗保险制度支付，床位费和伙食费用是每个老人无论在什么情况下都必需的正常开支的费用。

（2）长期护理的财务供给。市场的供给是供给方根据市场的价格来确定市场的供给量，这样市场的供给量无法保证所有失能老人能够购买到长期护理服务。这会导致市场的供给小于失能老人长期护理的潜在需求，出现供给缺口。财务供给就是要解决失能老人长期护理的财务需求如何得到满足的问题，因而在本书中，长期护理的财务供给一方面是长期护理的供给方根据失能老人长期护理的财务需求所提供的经济损失赔付，另一方面是失能老人长期护理的制度供给。制度供给包括长期护理财务供给体系、筹资责任主体、财务筹资模式、覆盖对象、待遇水平和缴费率等。这里的重点是供给主体是谁，在确定供给主体的前提下，才能探讨财务筹资模式、覆盖对象和待遇水平。

（3）长期护理的财务均衡。失能老人长期护理的财务均衡表面上是指在一定期限内社会为了满足失能老人长期护理的财务需求而提供相等的长期护理的财务供给，即长期护理财务供给等于长期护理财务需求。但是，失能老人长期护理财务风险损失是一个社会性风险，每个人未来都有遇到这个风险的可能性，而为了防范长期护理财务风险损失的发生，政府可以建立长期护理保险、私人保险、个人储蓄和政府救助等财务供给制度，对长期护理财务供给的实施主体、筹资模式、覆盖对象和待遇水平进行规划以满足失能老人长期护理财务的适度需求。因而长期护理的财务均衡就是政府通过长期护理财务供给制度的设计以达到适度满足失能老人长期护理财务风险损失需求目标的制度设计。