二、《黄帝内经》

成书于秦汉时期的《黄帝内经》，其所述之“肝”，并非单纯的肝脏解剖学概念，而是包括了肝脏象、肝经脉等的生理、病理。初步建立了肝脏象和肝经脉的理论体系，提出调肝的治则治法。

（一）肝脏象

1.肝脏象生理

在脏腑君臣格局中，将肝定位为带兵作战、智勇兼备、深谋远虑的将军，所谓“肝者，将军之官，谋虑出焉”（《素问·灵兰秘典论》）。点明肝在脏腑系统中的地位，同时生动描述其主动而善行气，疏泄而能藏蓄，从而统筹全身气血津液运行的生理功能。

肝之疏泄功能有助于脾胃的升降、胆汁的分泌及水谷精微的敷布，以保持正常的气血运化。《素问·经脉别论》指出：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”即水谷精微布散于肝，濡养筋脉，说明肝的疏泄功能对水谷入胃后转化为精微起到积极促进的作用。

古代哲学把五脏纳入在五行体系中。《说文解字》言“肝，木脏也”，将五脏与五行体系紧密联系。肝脏象，作为木行的代表，《黄帝内经》许多篇章对其特性均有详细描述。

《素问·阴阳应象大论》言：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在脏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。”

《素问·六节脏象论》言：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”指出人体的疲乏劳倦状态与肝气推动不足、肝血濡养失常有关。

《素问·金匮真言论》言：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝，其病发惊骇，其味酸，其类草木，其畜鸡，其谷麦，其应四时，上为岁星，是以春气在头也，其音角，其数八，是以知病之在筋也，其臭臊。”指出肝之开窍及所主类、畜、谷、音、数、臭、上应星之系列，详细阐述了肝作为木脏，所对应的色为苍，味为酸，体为筋，窍为目，声为呼等木行系统，以应天地在天为风，在地为木，在季为春等。《素问·金匮真言论》又言：“腹为阴，阴中之阳，肝也。”指出肝为阴中之阳脏。

《素问·刺禁论》描述了五脏气的运动状态和生理特性，其中肝主生气而萌发于左：“脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”由此可见，《黄帝内经》所述之“肝”并非肝脏的解剖位置，而是指肝脏象具有从左生发向上的生理特性。

《素问·调经论》言：“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。”指出肝脏象具有藏血之能，可贮藏全身血液。《素问·五脏生成》言：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”指出在入寐状态下，血归于肝，肝善藏血，养精蓄锐，休养生息；保障在醒后精血上注于目而能视万物，下输于足而能行千里，周散于手掌指节则能握取捏摄。《灵枢·脉度》指出肝开窍于目，能辨别五色，即“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。

2.肝脏象病理

（1）病因病机：

①食酸过度伤肝。酸为肝所主，适度则助其气；但若太过，则会导致病理状态，从而引起夭伤。《素问·至真要大论》言：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾，久而增气，物化之常也。气增而久，夭之由也。”②血瘀、怒气伤肝。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”跌仆损伤后所形成瘀血，因怒气诱导而上行，积聚于胁下部位，日久则伤及肝脏。

（2）临床表现：

在《黄帝内经》中，早已记载了“肝藏血”“肝主筋”“肝开窍于目”“肝脉循行”“肝病脉象”“风气通于肝”等理论。这些理论促进了“肝系病证”概念的形成。肝系包括肝本身及与肝相联系的附属结构（如筋、爪甲、目、胸胁等），肝系病证常表现为这些部位和功能的异常。如：

“肝主筋”，筋脉病证多可从肝论治。《素问·金匮真言论》言：“东方青色，入通于肝……其病发惊骇……知病之在筋也，其臭臊。”指出肝多惊病，在体多为筋病。肝血不足，筋失濡养，可导致筋脉拘急、肢体麻木、屈伸不利等一系列症状。若热邪炽盛，灼伤肝的阴血，可出现四肢抽搐、牙关紧闭、角弓反张等，中医称之为“肝风内动”。

“肝藏血，血舍魂”，肝系病证或可见到神志异常，神志病也会影响肝系的生理功能。《灵枢·本神》言：“肝悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正当人，阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭，死于秋。”肝藏血，血舍魂，点明情志变化（悲哀动中）对魂的影响。表现为足厥阴肝经循行之阴囊挛缩，胸胁舒缩失职，易在所不胜的金行季节（秋季）死。“肝气虚则恐，实则怒”，指出肝气之虚实也会反过来影响人的情志改变。《素问·方盛衰论》言：“肝气虚则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”《素问·脉要精微论》言：“肝气盛则梦怒。”分别讲到肝气虚实对梦境的影响。

“风气通于肝”。肝为风脏，肝风易动。《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝。”强调肝脏象与风的关系，且内外风易相互引动，指出无论外风、内风，均可从肝论治。

肝脏器是肝系病证发生的物质基础。《灵枢·本脏》描述肝在小大、高下、坚脆、正偏状态下的临床表现。“肝小则脏安，无胁下之病；肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。肝高则上支贲，切胁悗，为息贲；肝下则逼胃，胁下空，胁下空则易受邪。肝坚则脏安难伤；肝脆则善病消瘅易伤。肝端正则和利难伤；肝偏倾则胁下痛也。”

肝病所致的经脉病证繁多。《灵枢·经脉》描绘了肝经的循行路线：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……过阴器，抵小腹，挟胃，属肝络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”因此肝系病证多见阴器、小腹、肝胆、胃、横膈、胁肋、头目等部位的功能异常。如《素问·脏气法时论》言：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒，虚则目䀮䀮无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之，取其经，厥阴与少阳。气逆，则头痛、耳聋不聪、颊肿，取血者。”即描述了因肝病产生的一系列与肝经循行相关的症候。

肝之脉象上，肝脉为“弦”。临床上正确把握肝脉弦象与胃气之多少的关系，对于分析病机、判断预后有重要指导意义。平肝脉应春时，有胃气则脉象微弦；脉之胃气越少，弦象越明显，预后越不良。如《素问·平人气象论》所描述，“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦无胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。脏真散于肝，肝藏筋膜之气也。”“平肝脉来，耎弱招招，如揭长竿末梢，曰肝平，春以胃气为本。病肝脉来，盈实而滑，如循长竿，曰肝病。死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。”又如《素问·玉机真脏论》言：“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦，色青白不泽，毛折，乃死。”描述肝之真脏脉形。“（春脉）太过则令人善忘，忽忽眩冒而巅疾；其不及，则令人胸痛引背，下则两胁胠满。”指出春脉太过与不及分别导致的临床表现。此外，《素问·大奇论》另提及两种肝脉预后的差异：“肝脉骛暴，有所惊骇，脉不至若喑，不治自已。”“脉至如散叶，是肝气予虚也，木叶落而死。”

《黄帝内经》中所出现的具体的肝系病证有：肝热病、肝疟、肝咳、肝痹、筋痿等。其中论述肝热病的有：“六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”（《素问·热论》）指出热病传变由三阳传至三阴之时，循足厥阴肝经而为病，故有阴囊挛缩之表现。“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧，庚辛甚，甲乙大汗，气逆则庚辛死，刺足厥阴少阳，其逆则头痛员员，脉引冲头也。”（《素问·刺热》）言肝热病的小便黄、腹痛、身热等症状。论述肝疟的有：“肝疟者，令人色苍苍然，太息，其状若死者，刺足厥阴见血。”（《素问·刺疟》）指出了肝疟的临床表现和治则。论述肝痹：“肝痹者，夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。”（《素问·痹论》）言肝痹的临床表现。论述筋痿：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。故《下经》曰：筋痿者，生于肝，使内也。……肝热者色苍而爪枯。”（《素问·痿论》）言筋痿是由思虑过度，房事淫欲太甚而发病。

3.肝脏象疾病治疗

（1）药食五味的运用：

《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”随后，这种补脾治肝法引申至饮食五味，即为“肝色青，宜食甘，粳米牛肉枣葵皆甘”。“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”辛味升散，顺肝生发之性，酸味收敛，逆肝外腾之势，故以辛补酸泻，治疗肝系疾病。

（2）肝伤血枯的治疗：

用四乌鲗骨一茹丸治疗妇女气竭肝伤所致的血枯经闭，辛散活血与收敛固涩药同用。《素问·腹中论》：“帝曰：有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名血枯，此得之年少时，有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。帝曰：治之奈何？复以何术？岐伯曰：以四乌鲗骨一茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁，利肠中及伤肝也。”

（3）邪在肝的针法治疗：

《灵枢·五邪》言：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉以去其掣。”邪在肝而内有瘀血，取行间，补足三里，刺络放血以祛瘀。

（二）肝经脉

1.肝经脉生理

《黄帝内经》非一人一时之作，在对经络的认识方面也在不断完善和发展。《灵枢·九针十二原》言肝之原穴出于太冲：“阴中之少阳，肝也，其原出于太冲，太冲二。”《灵枢·本输》言：“肝出于大敦，大敦者，足大趾之端及三毛之中也，为井木；溜于行间，行间，足大趾间也，为荥；注于太冲，太冲，行间上二寸陷者之中也，为俞；行于中封，中封，内踝之前一寸半，陷者之中，使逆则宛，使和则通，摇足而得之，为经；入于曲泉，曲泉，辅骨之下，大筋之上也，屈膝而得之，为合。足厥阴也。”指出肝经五输穴的定位与取穴方法。由此看来，《灵枢·本输》等《黄帝内经》早期篇章所展现的经脉特点与马王堆汉墓出土的医书记述相似，腧穴方面也是只提及五输穴和原穴。

后期医家认识到十二经脉首尾相接、如环无端的循行体系，从而逐渐完善为经脉、络脉、经别等相互贯通联系的经络系统。如前述《灵枢·经脉》记载了足厥阴肝经循行路线：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”又如《灵枢·经别》言足少阳胆经经别最终与足厥阴肝经的经别相合，行于面部，系于目外眦：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴；别者，入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝贯心，以上挟咽，出颐颔中，散于面，系目系，合少阳于外眦也。足厥阴之正，别跗上，上至毛际，合于少阳，与别俱行，此为二合也。”

2.肝经脉病理

肝经脉病理主要表现为是动病、所生病及经气竭绝。如《灵枢·经脉》所言，“是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘，脱色”“是肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃”“足厥阴气绝则筋绝。厥阴者，肝脉也，肝者筋之合也，筋者聚于阴气，而脉络于舌本也。故脉弗荣，则筋急，筋急则引舌与卵；故唇青舌卷卵缩，则筋先死。庚笃辛死，金胜木也”。