第一节　甲型肝炎流行病学

甲型肝炎（hepatitis A，HA，简称甲肝）是由甲型肝炎病毒（HAV）引起的以肝实质细胞炎性损伤为主的急性传染病。甲肝主要经粪-口途径传播，易形成暴发及流行。据WHO报道，全世界每年甲肝新发报道病例约150万，实际病例数要多3～10倍，HAV感染者有数百万。近年来，随着卫生条件的改善和甲肝疫苗在人群中广泛接种，我国甲肝发病率已明显下降，但局部地区时有暴发或流行，预防控制甲肝仍然是一项重要任务。

一、传染源

甲肝的传染源主要是急性期患者和亚临床型感染者。该病的潜伏期为15～50天，平均为30天。其病程呈自限性而无慢性感染，无慢性病毒携带者。

（一）急性期患者

急性期患者包括急性黄疸性肝炎患者、急性无黄疸性肝炎患者和重型肝炎患者。

1.急性黄疸性肝炎患者

急性黄疸性肝炎患者的传染性强，是重要的传染源。人感染HAV后2～4周甲肝病毒即随粪便排出，持续约3周。用免疫电子显微镜观察，在ALT出现高峰前的5～13天，粪便中即可找到HAV颗粒，并持续排出7～13天。从潜伏期末到黄疸出现后1～2天的这段时间里，患者粪便中的病毒数量最多，但由于在黄疸前期的患者一般不易被确诊而未被及时隔离。因此，早期诊断和早期隔离对控制甲肝的传播有重要意义。

2.急性无黄疸性肝炎患者

在甲肝临床型感染中，急性无黄疸性肝炎病例远比黄疸性病例多，占甲肝病例总数的50%～90%，是危险的传染源，尤其是6岁以下的儿童，90%为急性无黄疸性肝炎病例。由于此型患者症状不典型，易被误诊，传播机会多，作为传染源的意义更大。

3.重型肝炎患者

重型肝炎病例占全部肝炎病例的0.2%～0.4%，可分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。此型肝炎病例数少，易被早期诊断和早期隔离治疗，作为传染源的意义相对较小。

（二）亚临床型感染者

亚临床型感染者是指感染HAV后，既无明显的临床症状和体征，亦无肝功能损害，但从粪便中可排出高滴度的HAV且有免疫学反应者。此型感染者人数多（与显性感染者之比约为8：1），活动范围大，不仅可作为暴发的传染源，而且在散发病例的传播中也起重要作用。

临床型或亚临床型感染者均可被检出甲型肝炎病毒抗体（antibody to hepatitis A virus，anti-HAV，抗-HAV）。在人感染HAV后3～7周血清中可检出抗-HAV IgM，发病20～30天达高峰，可持续3～4个月，常被作为甲肝早期诊断的指标。抗-HAV IgG是中和抗体，一般在感染3～12周出现，6个月达高峰，然后逐渐下降，可持续存在多年甚至终身，常被作为HAV既往感染的指标。

（三）感染的动物

黑猩猩、狨猴、残尾猴、短尾猴、恒河猴是HAV易感的动物。HAV感染动物后，病毒或病毒抗原通常可在血清、肝组织、胆汁和粪便中查到。美国曾报道，在通过感染HAV动物传播的198例甲肝病例中，有151例与接触黑猩猩有关。Holmes用人甲肝急性期血清感染狨猴，43只中有33只发病，而用正常人血清感染狨猴22只，无1只发病。残尾猴、恒河猴也是HAV的易感动物。工作中密切接触非人类灵长类动物者HAV感染风险较高。

二、传播途径

甲肝主要经粪-口途径传播。由于HAV较一般肠道病毒抵抗力强，在淡水、海水、污水、泥沙及毛蚶等水产品中能存活数天至数月，这种稳定性使HAV容易通过食物和水传播。甲肝常见的传播途径有：经食物传播、经水传播和日常生活接触传播。

（一）经食物传播

最常见的是食用受污染的贝类水产品，如蛤类、牡蛎、毛蚶、泥蚶和蟹等。贝类借滤水进行呼吸和摄食，可将水中各种颗粒物质截留在鳃和消化腺中，积聚于肝腺内。如毛蚶等贝壳类动物不仅可以把污水中的HAV浓缩5～15倍，而且可将其长期蓄积于体内。食用前仅用开水冲烫毛蚶不能杀死其中的HAV，而生食毛蚶更易发病。1983年上海地区居民因食用被HAV污染的毛蚶引起2万多人发生甲肝。1988年上海再次发生甲肝大流行，仅2～3个月患者达31万人，死亡47人，平均罹患率为4 082.6/10万，是平常发病率的12倍。通过病原学、血清学和流行病学的全面调查，证明这起甲肝暴发流行也是由于生食被HAV污染的毛蚶引起。

此外，生吃被HAV污染的蔬菜、水果（如莴苣、草莓）、凉拌食品（如沙拉），已感染HAV的炊事员或其他饮食行业工作人员在采集、制作及销售过程中污染了食物，也可引起甲肝暴发或散发。经食物传播的流行特点是：患者有食用同种食物史，发病潜伏期短，病情较重。

（二）经水传播

在发展中国家或卫生条件差的地区，经水传播是甲肝呈地方性流行的重要原因。在粪便和水源管理较差的地方，尤其在雨季或暴雨后，雨水冲刷粪便污染水源，易发生甲肝经水传播。国内外曾有多起甲肝水型暴发或流行的报道，与饮用受污染或处理不当的水源有关。据WHO报道，近10年，由于水和食物受污染，欧洲地区发生多起甲肝暴发，每年发生甲肝病例10万例，死亡500例。2009年初夏，我国广西地区某乡镇中学饮用水源被HAV污染造成甲肝暴发，约200名学生感染。

经水传播的流行特点是：发病者饮用同一水源，病例的地区分布与供水范围一致，从暴雨引起水源污染到发病高峰之间相隔约一个平均潜伏期。

（三）日常生活接触传播

15%～20%的甲肝续发病例是由日常生活密切接触传播而发生的。日常生活接触主要是通过污染的手、食品、玩具、衣物及床上用品等用具，直接或间接经口传入。学校、托幼机构、工厂和部队等集体单位以及家庭常发生这种传播，特别是在卫生条件差、居住拥挤的地方，粪便管理不当时更易通过此种途径传播。由日常生活接触引起的甲肝多为散发，但若不及时采取防疫措施，易发生续发病例，也可引起暴发或流行。

（四）其他途径

HAV偶有通过输血与注射传播，因甲肝病毒血症持续时间短，一般为7～10天，只有在甲肝潜伏期末和发病初期出现甲肝病毒血症时，才有可能经此途径传播。静脉吸毒、性接触传播、苍蝇、蟑螂等昆虫机械携带也可能引起甲肝传播。2002—2004年美国甲肝病例中13%是由家庭内密切接触以及与HAV感染者性交而引起，2016年7月—2017年2月荷兰48例甲肝病例中有17例为男男性行为者。

三、人群易感性

人对HAV普遍易感。新生儿经胎盘从母体接受了抗-HAV，但在两年内基本消失，因而幼儿期甲肝的易感性最高。不同国家或地区人群易感性的年龄分布有所不同：在发达国家或地区，大年龄组人群中因有较大比例的人未曾感染HAV而易感性较高；在发展中国家或地区，因卫生条件差，传播途径容易实现，甲肝的易感人群主要是学龄前儿童，大多数人在儿童时期通过亚临床感染而获得免疫。

人体只要感染了HAV，无论是显性还是隐性感染，血清中HAV抗体滴度都将逐渐增高，2～3个月后达高峰，并至少在5～7年内保持有牢固的免疫力。已具有免疫力者再度感染HAV可引起回忆应答，使已下降的抗体滴度再度升高，从而获得稳固而持久的保护性抗体，使免疫力维持时间更长，甚至终身。甲肝再次感染极为罕见，但仍有感染其他型肝炎的可能。

根据不同的流行强度，在一次流行后，有50%～80%的易感人群可被感染，随后流行停止。当易感人群积累到一定比例时，新的暴发又可能发生。人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。如果人群中抗-HAV水平低于40%时，一旦输入甲肝传染源并存在传播条件，即可发生甲肝流行；当人群抗体达到80%左右时，则可形成免疫屏障，即使存在传染源和传播因素，流行也会被终止。随着经济发展，人们生活水平不断提高，卫生设施、环境卫生、饮用水、人群卫生习惯得到明显改善，人群中的甲肝自然感染降低，造成易感人群积累。在大城市和经济发达地区，人群易感者正逐年增加，这些因素不同程度地增加了甲肝暴发流行的危险性。因此，接种甲肝疫苗是降低人群易感性、提高群体免疫水平的重要措施。

四、流行特征

（一）地区分布

甲型肝炎呈全球性分布，根据其流行强度，可分为高度、中度和低度地方性流行区。在高度地方性流行区，约90%的成人抗-HAV阳性，大部分儿童在10岁前已感染HAV，如非洲、中南美洲、中东和东南亚部分地区；在中度地方性流行区，成人HAV感染率约为50%，儿童为20%～30%，如亚洲的印度尼西亚、泰国、斯里兰卡和马来西亚；在低度地方性流行区，成人HAV感染率低于30%，如北美、澳洲、西欧和日本。按照WHO划分标准，我国属于甲型肝炎中高度流行地区。

甲肝流行与社会、经济和卫生因素有很大关联。随着社会经济的发展和卫生水平的提高，在某些国家和地区，甲肝的流行病学模式发生了变化，如中东的沙特阿拉伯，已经由高度地方性流行转变为中度地方性流行；亚洲的印度、中国、尼泊尔、孟加拉、巴基斯坦、缅甸和菲律宾等国，正在向中、低度地方性流行转变，人群血清抗-HAV阳性率正在下降。在易感人群多、甲肝传染源较少的发达国家和地区，来自境外的输入性甲肝病例所占的比例较大，例如美国，84%输入性甲肝病例来自墨西哥。

2007—2011年我国甲肝报告发病率排在前五位的省（自治区、直辖市）是：新疆、宁夏、甘肃、青海、贵州，均为西部地区。我国西部边远地区，经济水平和卫生条件较差，由于相对较封闭，HAV感染率较低。随着改革开放逐渐深入，这些地区与外界的交流增多，出现甲肝暴发的危险性也随之增加。自甲肝疫苗在人群中广泛应用后，甲肝的流行特征发生了一些改变。由于我国地域辽阔，经济发展不平衡，高度流行区和低度流行区在较长时期内还将交错存在，控制甲肝暴发流行仍然是一项重要任务。

（二）时间分布

甲肝流行有周期性现象，如美国在开展甲肝免疫（1999年）前，每隔10～15年甲肝发病率出现一个高峰，最后一次流行高峰时间为1995年。不同国家和地区周期性的间隔期不同，与易感者积累和人群免疫力下降等因素有关。

甲肝全年均有发病，但有一定的季节性规律。温带地区甲肝发病高峰多在秋末冬初，而热带地区则在雨季。我国甲肝发病呈春季高发现象，但近年来流行高峰已逐年削平。季节性的甲肝暴发也与假期旅游有关。

1990年我国甲肝发病率52.58/10万，2007—2011年全国累计报告甲肝247 838例，年平均发病率3.74/10万，甲肝发病呈明显下降趋势。国家免疫规划疫苗常规免疫接种率监测数据显示，适龄儿童甲肝疫苗报告接种率逐年提高，2012年、2013年甲肝疫苗报告接种率均高达99%。甲肝发病逐年下降趋势与经济发展和甲肝疫苗在人群中的普遍应用呈负相关（图2-8-1）。

虽然甲肝的发病率逐年降低，但暴发流行仍有发生。即便在HAV感染率很低的发达国家，也存在托儿所、学校、社区和医院的甲肝小型暴发。在中、高度地方性流行国家内的低地方性流行区，甲肝暴发的危险性也较高。近年来，我国部分地区仍然发生甲肝的暴发和流行，2004—2009年累计报告甲肝暴发疫情220起，甲肝暴发病例12 603例。

（三）人群分布

在低度地方性流行区，一些特殊人群的HAV感染率较高，包括：

1.到高度地方性流行区的旅行者；

2.男同性恋者；

3.滥用注射类和非注射类毒品者；

4.凝血因子障碍患者；

5.工作中密切接触非人类灵长类动物者；

6.慢性肝炎患者（易引起严重后果）；

7.食品加工从业者（接触生鲜制品者易被感染，一旦感染，可污染大量食物，在食用者中造成甲肝暴发）；

8.托儿所工作人员（易被无症状排毒期的甲肝患儿感染）；

9.医护工作者；

10.收容所内人员；

11.学校师生；

12.下水道工人（暴露污水环境，有较高的HAV感染风险）；

13.驻外维和部队（因大都身处卫生状况较差的高度地方性流行区，其感染率较一般旅行者高）。

按照甲肝报告发病率将全国31个省、自治区、直辖市分成高、中、低三个流行区，不同HAV感染流行区甲肝发病年龄特点不同：在高度流行区，＜10岁组儿童HAV发病率最高，达到20/10万～30/10万，随着年龄增大甲肝发病率逐步降低；在甲肝中流行区，＜10岁组儿童甲肝发病率仍然较高，大年龄组甲肝发病率趋于平缓；在甲肝低度流行区，成人甲肝发病率高于儿童（图2-8-2）。2007—2011年我国报告的甲肝病例中，发病人数最多的是农民和学生，分别占总病例数的38.91%和22.35%，≤15岁病例占总病例数的38.17%。