第二节　乙型肝炎流行病学

乙型肝炎（hepatitis B，HB，简称乙肝）是乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的一种在全球广泛流行的传染病。HBV主要侵害肝脏，引起炎症反应，破坏肝细胞，导致肝功能受损。据世界卫生组织报道，全球有超过20亿人感染了HBV，其中3.5亿～4亿人为慢性感染者，在慢性HBV感染者中，15%～25%最终将死于与HBV感染相关的肝病。全球每年约78.6万人死于与HBV感染相关的肝病，其中肝癌死亡34.1万人，肝硬化死亡31.2万人。在我国法定报告的传染病中，乙肝的报告发病率一直高居前列，每年有30余万人死于与HBV感染相关的肝硬化和肝癌。根据疾病经济学研究报道，我国每年因慢性乙型肝炎（包括肝硬化、肝癌）直接经济损失约9 000亿元人民币。在各型病毒性肝炎中，乙肝对人类健康危害最为严重，给患者、家庭和社会造成沉重的疾病负担，是我国现阶段最为严重的公共卫生问题之一。

一、传染源

乙肝的传染源主要是急性、慢性乙肝患者和病毒携带者。HBV主要存在于患者的血液，体液和分泌物（如阴道分泌物、精液、唾液等）亦被证实有传染性，传染性强弱与HBV病毒载量有关。

（一）患者（急性和慢性乙肝患者）

乙肝的潜伏期一般为50～150天，平均60～90天，最短的为2周，极少数可长达9个月。潜伏期的长短取决于病毒感染量、感染途径和机体状态。人感染HBV后可表现为临床型和亚临床型感染。临床型包括急性乙肝（黄疸性、无黄疸性）与慢性乙肝。急性乙肝患者在潜伏期末出现HBV DNA即有传染性，但因尚未发病和未被隔离，可经各种途径传播，且急性感染时血中HBV浓度高，是重要的传染源。由于无黄疸性病例多、不易被发现且常被误诊，因此作为传染源的意义比黄疸性更为重要。慢性乙肝是由急性乙肝发展而来的，慢性乙肝患者其病情隐匿、反复发作或迁延不愈，带毒时间长，也是重要的传染源。

对各型乙肝患者和HBsAg携带者传染性的大小不能单凭HBsAg阳性作判断，而应结合其他指标。HBV传染性强弱与病毒的复制状态有关，HBV DNA定量检测对于确定感染者的病毒载量具有重要的意义。HBV复制指标HBeAg和HBV DNA 阳性者传染性强，部分无症状携带者HBV DNA数值很高，传染性非常强。

（二）病毒携带者

病毒携带者（也称HBsAg携带者）是指血清HBsAg阳性、无肝炎临床症状和体征、肝功能检查正常、经半年的观察无变化者。与乙肝患者相比，HBsAg携带者数量大，分布地区广，携带病毒的时间长，且活动不受限制，作为传染源的意义更大。目前我国人群HBsAg携带率为7.18%，估计HBsAg携带者9 300万人。病毒携带者的传染源作用和传播机制与其职业有关，如医务人员及供血员HBsAg携带者对所接触的易感者构成很大威胁。孕妇HBsAg携带、同时HBeAg阳性者有90%以上的可能会将其病毒传给后代，此途径不仅传播率高，且可引起免疫耐受，致终身携带病毒，是人HBV重要储存宿主及传染源。

二、传播途径

乙肝主要传播途径有经血传播、母婴传播、性接触传播和密切接触传播，不同国家或地区的主导传播途径不尽相同。

（一）经血传播

经输入含有HBV的血液及血制品（包括血清、血浆、全血以及血液制品）引起乙肝，也称输血后肝炎（post transfusion hepatitis，PTH）。在静脉注射、采血、针灸、手术、血液透析、器官移植、口腔治疗等过程中使用被HBV污染且未消毒或消毒不彻底的医疗器械均可引起HBV传播。此外，文身、修足、扎耳孔、放血疗法、共用剃须刀和牙刷等亦易经破损的皮肤和黏膜感染HBV。由于有相似的传播模式，HBV感染可与HCV、HDV、HIV发生多种混合感染，增加疾病复杂性，预后较差。

医源性传播主要指通过输血及血液制品，或被患者的血液、体液污染的医疗器械（如手术刀、注射器、牙钻、内镜、腹腔镜等）及其他物品等，使HBV经破损的皮肤或黏膜进入人体而感染。世界卫生组织报道，全球每年新发生的乙肝患者中，约32%是由不安全注射引起的。Simonsen等研究报道，在HBV感染中，医疗器械消毒不严的人群归因危险度估计为20%～80%。据我国深圳调查资料，因输血导致HBV感染率为1/18 000，高于欧洲、北美和澳大利亚（其输血后HBV感染率为1/130 000～1/70 000）。近年来，随着我国对献血者严格的HBsAg筛查及对血液制品管理的加强，经输血和使用血液制品引起的HBV感染已经减少。一次性注射器的普及，进一步减少了医源性的传播。

（二）母婴传播

母婴传播又称垂直传播。HBV可由患急性或慢性乙肝感染的母亲传播给婴儿，在代代相传的恶性循环中，这一途径起重要作用，是人群中HBV感染者积累的重要原因。母亲在怀孕后期患乙肝或是HBV携带者，其婴儿很容易感染HBV，感染后易向慢性化发展，有85%～90%将转为慢性HBV携带状态，其中一部分进入成年后将发展成肝硬化和原发性肝癌。母婴传播的主要方式有：产前传播、产程中传播及产后传播。

1.产前传播（或宫内传播）

孕妇HBsAg携带者的胎儿宫内感染率为5%～15%，宫内传播可发生在孕中期，但主要是孕晚期。胎儿宫内感染的发生可经二条途径：①血源性：由于先兆早产等事件引起胎盘破损，使含高浓度HBV的母血直接进入胎儿血液循环造成感染；②细胞源性：HBV感染孕妇的蜕膜细胞（DC）和绒毛滋养层细胞（VTC），再经“细胞转移”，感染胎儿绒毛毛细血管内皮细胞（VCEC），致使胎儿宫内感染。

2.产程中传播（或分娩期传播）

此型传播危险最大，感染机会最多，约占母婴传播的80%。在分娩过程中，HBV阳性产妇的血经胎盘细微裂口渗入胎儿血中，或胎儿吸入含HBV的阴道分泌物、羊水等，或因胎头吸引器及产钳助产操作时损伤新生儿的皮肤或黏膜而引起HBV感染。

3.产后传播

指HBV感染的母亲在抚育婴儿的过程中与婴儿密切接触，由乳汁、唾液等因素造成传播。此外，由于婴儿的皮肤黏膜尚未发育完全，母亲的体液或血液可通过皮肤或黏膜，将HBV传染给婴儿；哺乳母亲轻微的皮肤破口也可将病毒传染给吮乳的婴儿。

（三）性接触传播

乙肝是最早和最先被肯定的性传播疾病（STD）。乙肝患者或HBsAg携带者的唾液、精液和阴道分泌物中均可检测出HBV，可通过接吻、性交将HBV传染给对方。研究报道，慢性乙肝患者配偶的HBV血清标志物阳性率明显高于一般人群对照组和其他家庭成员对照组，夫妻间性接触传播HBV的高危险性是导致乙肝家庭聚集性的主要原因之一。性传播是乙肝传播的重要途径之一。1990—2007年山东HBsAg流行率调查报道，20～29岁年龄组人群HBsAg流行率为35.7%，在同性恋人群中，HBsAg流行率从2004年的7.5%增加到2006年的 10.3%。美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的调查资料表明，在有明确传染源的乙肝患者中，男性同性恋者占1/3，异性恋者占1/4；成年50%以上的乙肝病例与性接触有关。美国普通妇女HBV感染率为10%，而妓女HBV感染率为67%。

在西方国家，同性恋和共用针头是HIV感染的两个主要传播途径，由于有相似的疾病危险因素，HIV 感染者合并HBV感染较为常见，其流行率约是普通人群的10倍。一项覆盖整个欧洲的多中心参与的研究，调查了HIV感染者共9 802 人，发现HIV感染者合并HBV感染（HBsAg阳性）的流行率为8.7%。HIV与HBV合并感染增加了肝病相关性死亡，死亡危险性显著高于HIV或HBV单独感染。

（四）密切接触传播

HBV感染呈明显的家庭聚集性，其中密切接触是家庭内传播的方式之一。乙肝患者或病毒携带者的唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁可污染器具和物品，日常用品（如牙刷、指甲刀、修脚刀、剃须刀、玩具等）若带有病毒，可经皮肤或黏膜的微小破损而进入血液循环引起HBV传染，共用浴巾、牙具等也可引起HBV传染。而同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐、共用厕所等无血液暴露的接触一般不会传染。

三、人群易感性

人对HBV普遍易感，感染后可获得一定程度的免疫力。人初次感染HBV后6～23周出现抗-HBs，一般抗体滴度不高，称原发性抗体反应。再次感染时体内已存在抗-HBs，感染后2周抗-HBs水平迅速升高，但不发病，称继发性抗体反应。HBV各亚型之间有交叉免疫，但与其他型肝炎之间无交叉免疫。

人群易感性一般随年龄增大而降低，但不同国家和地区表现有所不同。在乙肝高度流行地区，人群HBsAg携带率高，母婴传播和水平传播均易实现，在低年龄组HBV感染率迅速升高，接近成人时达到相对稳定的水平。在多数发达国家，虽然HBV感染率也有随年龄增加而上升的趋势，但各年龄组HBV感染率普遍较低。

HBV易感人群包括受血者、医务人员、接触血液的实验工作人员、器官移植者、血液透析者、免疫能力低下者、HBsAg阳性母亲的婴儿、HBV感染者的性伴侣及家人等。静脉内注射吸毒者、同性恋者和妓女也是感染HBV的高危人群。2014年5月在瑞士日内瓦召开的世界卫生大会决议再次强调了扩大甲肝和乙肝疫苗接种规划，通过接种乙肝疫苗提高一般人群和高危人群的免疫水平是降低人群HBV易感性的有效措施。

四、流行特征

（一）地区分布

乙肝呈世界性分布，HBV感染是严重的全球公共卫生问题，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。根据乙肝病毒携带率，全世界分为高、中、低三类流行区域：①高地方性流行区：如亚洲、东南亚、次撒哈拉非洲、太平洋岛屿等，一般人群HBsAg流行率＞8%，HBV感染率＞60%，新生儿和婴幼儿HBV感染常见；②中地方性流行区：如东欧、中东、印度次大陆等，一般人群HBsAg流行率为2%～8%，HBV感染率为20%～60%，儿童感染较常见；③低地方性流行区：如北美、西欧和澳大利亚等，一般人群HBsAg流行率＜2%，HBV感染率为＜20%，成人感染较常见。有些乙肝高发区，如非洲部分地区，HBsAg阳性率高达15%以上；有些乙肝低发区，如西欧、北欧、北美和澳大利亚，HBsAg阳性率仅为0.2%～0.5%。

2006年我国的病毒性肝炎流行病学调查表明，1～59岁人群乙型肝炎表面抗原（乙肝表面抗原）携带率为7.18%，估计HBsAg携带者约9 300万人，慢性乙肝为2 000万～3 000万例，每年死于与乙肝相关肝病约30万例。我国已由高度流行降至中度流行区水平，但各地人群HBsAg流行率分布并不一致。北京、上海人群HBsAg流行率低于3.03%，而在西南较不发达地区，HBsAg流行率高于8%。农村人群HBsAg流行率（7.3%）高于城市（6.8%）。2005—2010年全国31省乙肝年均报告发病率最低的是西藏自治区（14.6/10万）和江苏（21.3/10万），最高的是青海（283.0/10万）和甘肃（225.7/10万）。

根据不同抗原决定簇的组合表达，HBV可分为9个血清亚型，不同的血清型可属同一基因型，同一血清型可分布于不同的基因型。近年研究表明，HBV基因型比血清型更能精确地提供基因变异信息，具有明显的地区性分布。目前已被确定的8种HBV基因型（A～H）：A型主要见于北欧；B型和C型见于东亚和远东；D型分布最广泛，是地中海地区和近东的优势基因型，也发现于亚洲少数地区；E型主要分布于非洲撒哈拉沙漠地带；F型主要分布于北美；G型被发现于西欧和北美；在拉丁美洲、加勒比海等地发现H型（表2-8-2）。

我国已发现5种基因型（A～E），其中以B、C和D为优势基因型，C型最多。HBV基因型地域性分布特点为：北方以C型为主；南方以B型和C型为主；D型多见于少数民族地区，如西藏、新疆和甘肃；A型偶有发现，E 型仅在云南发现。研究发现，感染C基因型HBV后易发展成慢性乙肝、肝硬化和肝癌，慢性乙肝患者的C基因型比例明显高于HBV慢性携带者，提示C基因型感染可能与乙肝慢性化有关。我国HBV基因型地区分布见表2-8-3。

（二）时间分布

乙肝发病无明显的季节性，全年不同月份均有病例报告，多呈散发或地方性流行。随着开展乙肝疫苗免疫预防接种以来，一些国家和地区乙肝流行病学特征和分布特点发生了明显改变，人群HBsAg携带率、HBV感染率均有不同程度的下降。自1992年我国将乙肝疫苗接种纳入儿童免疫规划后，人群HBsAg携带率明显下降，一般人群HBsAg携带率已由1992年的9.75%降至2006年的7.18%，下降26.36%。但乙肝流行形势仍十分严峻，据法定传染病报告资料分析，我国乙肝发病率仍高居各型病毒性肝炎之首，2005—2010年全国乙肝年均报告发病率为84.3/10万，2016年全国报告乙肝发病数94.2万例，占病毒性肝炎报告发病数的77.14%。

（三）人群分布

人群特征包括年龄、性别、职业、种族、民族、家庭、人口流动等。

1.年龄和性别分布

在乙肝高度流行区，各种人群均有较多的感染机会，HBV感染从新生儿开始即普遍存在，患者主要集中在青少年和30～40岁的成人；在乙肝中度流行区，新生儿和儿童均有感染，但以成人感染为主；在乙肝低度流行区，儿童感染较少见，多形成20～29岁年龄组发病高峰。

我国通过乙肝疫苗免疫，特别是新生儿乙肝疫苗的计划免疫，人群HBsAg流行率明显下降，1～59岁人群HBsAg流行率1992年为10%，2006年为7%。15岁以下儿童的HBsAg流行率下降更为明显，1～4岁儿童 HBsAg流行率为 0.96%，5～14岁为 2.42%，15～19岁为7.21%，但20～59岁人群HBsAg流行率仍然较高（图2-8-3）。2010—2012年我国31省的农村血清流行病学调查结果显示，21～49岁男性HBsAg感染率为6%，其中25～39岁HBsAg感染率为6.35%～6.47%，较其他年龄组高。

男性乙肝发病率、HBsAg阳性率、慢性乙肝现患率和肝癌发病率均高于女性。2009年我国各年龄组乙肝报告发病率均是男性高于女性，总发病例数中男女性别比为1.79：1。

2.职业分布

不同职业人群HBsAg阳性率与HBV暴露机会和强度有关。据调查，医务人员HBV感染率比其他职业人群高3～6倍。经常接触血标本的实验室工作人员、血液透析病房和口腔科医务人员由于皮肤破损、割伤或意外针刺，有感染HBV的较高危险。据2009年我国乙肝报告发病数统计，不同职业分布中，农牧民和工人所占比例较大，分别占50.51%和10.27%。

3.种族与民族

不同种族、民族人群的HBsAg阳性率有差别。我国调查资料显示，有60%的少数民族HBsAg阳性率高于全国平均水平，最高为壮族和藏族，可达15%，最低为撒拉族和维吾尔族，在4%左右。

4.家庭聚集性

HBV感染有明显的家庭聚集现象。HBV高度流行区乙肝家庭聚集率亦高，可能与母婴传播和长期密切接触有关，亦可能与遗传基因有关。我国流行病学调查报道，乙肝家庭聚集率高达36.99%，农村乙肝家庭聚集率高于城市。HBsAg携带者家庭中往往可以同时发现数个HBsAg阳性者，特别在居住拥挤、人口多的家庭更为常见，同一家庭中感染的HBsAg也往往为同一亚型。有血缘关系的亲属HBsAg阳性率明显高于无血缘关系的亲属，一级亲属HBsAg阳性率明显高于二级亲属，二级亲属又明显高于三级亲属。

5.流动人口

据原国家卫生和计划生育委员会报道，2013年我国流动人口数约为2.36亿人，占全国人口的17%。流动人口平均年龄为28岁，半数以上是1980年后出生且已达工作年龄。大批流动人口涌入城市，改变了城市HBV流行模式和感染类型。许多研究表明流动人口HBV感染率高于常住人口。2004年，深圳对136家工厂的5 824名工人调查显示HBsAg流行率为21.4%，其中流动人口占70%；2007年，重庆对1 195名流动人口HBV感染血清学调查显示HBsAg流行率为8.6%。流动人口HBV感染率高可能与对乙肝疫苗免疫、乙肝预防和控制措施的认知不足，文化水平较低、正值青春期等因素有关。