第三节　丙型肝炎流行病学

丙型肝炎（hepatitis C，HC，简称丙肝）是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的以肝脏急、慢性炎症病变为主的传染性疾病。据世界卫生组织（WHO）估计，全世界HCV平均感染率约为3%，每年新发病例300万～400万，死亡25万例，HCV慢性携带者约1.7亿人。我国属丙型肝炎中度流行区，近年来发病率呈上升趋势，2008—2013年全国报告丙肝发病例数近90万例，平均每年报告发病人数约15万例。HCV感染后慢性化倾向严重，与HBV重叠感染后更容易重症化，发展为肝硬化和肝癌的危险性增加，目前尚无有效的疫苗可应用于人群，其防治难度较大。

一、传染源

丙肝的潜伏期为2～26周，常见为6～9周，主要传染源是急性和慢性患者及HCV无症状携带者。

（一）患者（急性和慢性丙肝患者）

丙肝患者在发病前12天血液即有传染性，持续整个临床期和慢性期，并可持续携带病毒数年或数十年。丙肝亚临床型较多见，临床型和亚临床型病例数之比为1：7.5。急性丙肝虽然临床症状较轻，无黄疸性多见（无黄疸性约占75%），但更易转为慢性，急性无黄疸性患者作为传染源的意义远大于黄疸性。持续携带HCV超过6个月即为慢性感染，急性感染者中60%～80%发展成慢性感染，10%～20%的患者最终转为肝硬化甚至原发性肝癌，慢性丙肝患者是主要的传染源。

（二）无症状HCV携带者

无症状HCV携带者表现为血清丙氨酸转氨酶（ALT）正常，无肝病相关的症状和体征，血液中HCV RNA持续阳性，其人数是丙肝病例数的3倍以上。我国人群中抗-HCV阳性率为0.7%～3.2%，献血员中可高达10%以上。携带HCV的供血员作为传染源，危害尤其严重。

二、传播途径

丙型肝炎的传播途径与乙肝类似，以肠道外传播为主。目前已知主要传播途径为经血传播和性接触传播，母婴传播概率较低，日常生活接触等其他传播途径较少见。

（一）经血传播

HCV主要经血液和血液制品传播。欧美国家75%～90%输血后肝炎为丙肝，输血后丙肝发病率为2%～20%；在我国，丙肝占输血后肝炎的60%～80%，输血后丙肝发病率为2%～3.4%，输血及使用血液制品的次数和剂量与丙肝发病率呈正相关关系。自1992年开始，对供血人员增加了抗-HCV的检测，输血后丙肝发病率大大下降。但由于HCV感染后宿主血液中病毒量较低、HCV基因结构变异大、HCV RNA在血液中存在间隙期等问题，目前尚无法完全筛除HCV RNA阳性者，大量或多次输血和血液透析仍有被感染的风险。

使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜，可引起丙肝的传播。在美国，共用注射器经静脉内注射吸毒是目前HCV传播最主要的途径，80%～90%的艾滋病患者由于静脉吸毒或血友病感染了HCV。我国广州市吸毒人群HCV感染率为67.4%，明显高于一般人群，吸毒者发生HCV感染的危险是不吸毒者的53倍。此外，文身、共用剃须刀或牙刷也可发生HCV感染。

（二）性接触传播

HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，与HCV感染者性交及有性乱行为者感染HCV的危险性较高，尤其是感染HIV者，感染HCV的危险性更高。美国CDC的监测资料显示，15%的HCV感染者可能与性接触传播有关。男性同性恋者HCV感染率高于或等于异性恋者，感染的机会与性伴侣数、性伴侣稳定性以及是否使用安全套有关。欧洲同性恋HIV感染者合并HCV感染率为4%～8%，血友病患者合并感染率高达85%。

（三）母婴传播

丙肝也有家庭聚集现象，亦可经母婴传播，抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%。若母亲在分娩时HCV RNA阳性，传播的危险性可达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV高病毒载量可增加传播的危险性。美国一项前瞻性研究显示，487例HIV阳性的孕妇中，161例HCV RNA阳性，在这部分HCV阳性者中，HIV母婴传播率达26%，而HCV阴性者的HIV母婴传播率为16%。

部分HCV感染者的传播途径尚不明确，日常生活接触的传播作用有待进一步证实。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触，一般情况下不传播HCV。

三、人群易感性

人对HCV普遍易感，人感染HCV后所产生的保护性免疫力很差，可能与HCV感染后病毒血症水平低有关。HCV与HBV传播途径相似，但各型病毒性肝炎之间无交叉免疫，常发生双重感染。美国报道，丙肝患者HBV感染率为11.9%～44.4%，HBsAg携带者中3%～18%混合感染HCV。

多次输血或血液制品者、血液透析者、肾移植者、牙病患者、血友病患者、医务人员、注射吸毒者、同性或异性性乱者，以及经常接触血液的医务人员皆属于HCV感染的高危人群。

四、流行特征

（一）地区分布

HCV感染呈世界性分布，但不同地区或国家间存在较大差异。大多数发达国家如西欧、北欧国家及加拿大和澳大利亚等国的人群HCV感染率低于1%；美国、日本和东欧各国在1%～2.4%；非洲部分国家和南美洲大部分地区在2.5%～9.9%；东南亚部分国家、蒙古及非洲大部分地区超过10%。1992年我国病毒性肝炎血清流行病学调查，一般人群抗-HCV流行率为3.2%，各地HCV感染情况不一，抗-HCV阳性率为1.2%～5.4%。

目前已知HCV至少可分为6 个基因型（HCV1型～HCV6型），HCV 基因型分布有地理差异。来自98个国家的HCV基因型分布数据显示：最常见的基因型是HCV1型（占46%），接着是 HCV3型（占22%）、HCV2型（占13%）和HCV4型（占13%）。每个基因型又可分为不同亚型（如 1a、1b、1c、2a、2b 等），1a 型多见于为美欧，1b 型多见于远东地区。我国主要以 1b、2a为主，北方地区主要是1b 型，南方主要是2a 型，某些地区有1a、2b和3b型报道。HCV6型主要见于我国香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型。丙肝的基因型及亚型的分型在HCV 的分子流行病学研究、病情预测及个体化治疗中具有重要的指导意义。

（二）时间分布

丙肝发病无明显季节性，以散发为主。在特殊人群（如供血员和接受血液制品的人群）中可出现小型暴发。

2011年中国疾病预防控制中心（CDC）开展的丙型肝炎血清流行病学调查结果显示，我国31个省（市、自治区）的1～59岁人群中抗-HCV流行率降至0.43%。但近年来，我国人群中静脉内滥用毒品、不安全的性活动、器官移植和介入性检查及治疗等增多，传播HCV的危险性明显增加，2004—2016年我国丙肝报告发病率呈上升趋势，发病率从2004年的3.03/10万上升至2016年的15.09/10万，亟须加大研究和防治力度。

（三）人群分布

各年龄均可发生HCV感染，但感染集中在15岁以上年龄，青壮年高发。15岁以下人群HCV感染率低，婴幼儿HCV感染者少，随着年龄增长，感染人数增多（表2-8-4）。丙肝报告发病率男性高于女性，男女性别比为1.38：1。

德国报道，HCV不同亚型的年龄分布不同，20岁以下丙肝病例以1a型为主，50岁以上多为1b型。欧洲静脉药瘾者HCV感染以1a和3a型为主，南非抗-HCV阳性的供血者中大约50%感染的是5a型。