第四节　外感发热

外感发热是指感受六淫邪气及时行疫疬之气所致的，以发热恶寒、汗出异常为基本特征的一类病证。常伴有咳嗽、鼻塞、流涕等症状，具有起病急、变化快、传变迅速、病程短等临床特点。常见于西医的多种感染性疾病（上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、尿路感染）等。

一、病因病机

外感六淫，由于气候反常或人体调摄不慎，风、寒、暑、湿、燥、火乘虚侵袭人体而发为外感热病。六淫之中，火热暑湿为致外感发热的主要病邪，风寒燥邪亦能致外感发热，但它们常有一个化热的病理过程。六淫既可以单独致病，亦可以两种以上病邪兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异性，与季节、时令、气候、地区等因素有关。

感受疫毒。疫毒又称戾气、异气，为一种特殊的病邪，致病力强，具有较强的季节性和传染性。疫疠之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。

外邪入侵人体的途径，多由皮毛或口鼻而入。一般说来，六淫之邪，由皮毛肌腠而入，由表入里，传至脏腑，发为热病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由浅而深，发为热病。

外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳胜则热”的病机。外感发热的病理性质为阳气亢奋，即属热属实。其不同的病变和临床表现，则是由感邪的性质和病邪作用的脏腑部位所决定。如病邪影响发病，火热之邪为病，热变较速，发热为主；湿热为病，其性黏滞，病变多留恋中下焦；风寒为病，则有郁而化热的过程；疫毒为病，起病更急，传变更快，热势甚盛。

外感发热病变，病机以阳胜为主，进一步发展则化火伤阴，亦可因壮火食气而气阴两伤，若病势由气入营入血，或疫毒直陷营血，则会发生神昏、出血等危急变证。

二、辨证论治

在临床上常把六经、卫气营血和三焦辨证三种理论有机地结合起来，以八纲辨证为基础进行综合辨证。以病位分为表证、表里证和里证，以病性分为温热和湿热两大类。

1.表寒证

证候：发热，恶寒无汗，头身疼痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

治法：辛温解表。

方药：荆防解表汤加减。

荆芥10g，防风10g，茯苓12g，枳壳10g，桔梗12g，桂枝10g，柴胡10g，羌活10g，独活10g，前胡10g，甘草10g。

2.表热证

证候：发热，咳嗽突出，伴有发热，微恶寒或短暂恶寒，咽干痛，舌质淡红，苔薄黄，脉浮稍数。

治法：辛凉解表。

方药：银翘散加减。

金银花15g，连翘12g，荆芥8g，牛蒡子10g，薄荷10g（后入），桔梗8g，炙麻黄10g，防风10g，竹茹10g，枳壳10g，杏仁10g，半夏9g，茯苓10g，柴胡10g，前胡10g，甘草6g。

3.秋燥证

证候：发热，恶风，口、唇、鼻、咽均觉干燥，咳嗽无痰或少痰，甚至带血，痰液黏稠难咯，舌少津，脉细数涩。

治法：辛凉温润。

方药：桑杏汤加减。

桑叶10g，杏仁10g，北沙参10g，栀子10g，淡豆豉10g，黄芩10g，玄参10g，浙贝母10g，紫菀10g，百部15g，款冬花15g，百合30g，桔梗15g，仙鹤草30g。

4.表湿证

证候：身热不扬，恶寒，并见头重身困，胸脘胀闷，苔白腻，脉濡。

治法：透表化湿。

方药：羌活胜湿汤加减。

羌活10g，广藿香10g，防风10g，陈皮10g，苍术10g，白芷10g，薄荷6g，紫苏叶10g，半夏9g，厚朴10g，茯苓15g，薏苡仁30g，砂仁10g（后入），神曲10g。

5.邪郁少阳证

证候：发热，寒热往来，身痛，口干，口苦，不欲饮食，呕恶时作，舌红，苔薄白。

治法：和解少阳，扶正达邪。

方药：小柴胡汤加减。

柴胡10g，黄芩10g，法半夏9g，党参10g，桂枝12g，白芍12g，常山10g，甘草6g，生姜6g，大枣9g。

6.邪伏膜原证

证候：发热恶寒，憎寒壮热，胸闷呕恶，头痛烦躁，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉，脉弦数。

治法：开达膜原，辟秽化浊。

方药：达原饮加减。

槟榔10g，厚朴10g，草果仁5g，知母10g，白芍10g，黄芩15g，柴胡10g，羌活10g，青蒿15g，甘草6g。

7.气分热盛证

证候：壮热，大汗出，口大渴，舌红，苔黄，脉洪大。

治法：清热泻火。

方药：白虎汤加减。

石膏30g（先煎），知母10g，栀子10g，山药30g，黄芩10g，金银花15g，连翘15g，天花粉15g，大青叶15g，大黄10g，甘草10g。

8.湿热内蕴证

证候：发热，身热不扬，汗出，或热盛而不为汗衰，或热势不高，脘腹痞满，口渴不能多饮，小便短黄，大便清而不爽，苔白腻或黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿。

方药：三仁汤或藿朴夏苓汤加减。

广藿香12g，淡豆豉10g，法半夏9g，厚朴10g，豆豉10g，茯苓15g，泽泻15g，薏苡仁20g，杏仁10g，砂仁10g（后入），黄连10g，黄柏10g，黄芩10g。

9.热入营血证

证候：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，躁扰不安，或神昏躁狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹隐隐或斑疹密布，舌质深绛，苔黄，脉细数。

治法：清营凉血。

方药：清营汤合犀角地黄汤加减。

水牛角30g（先煎），生地黄15g，玄参15g，丹参15g，竹叶10g，栀子15g，金银花15g，连翘15g，黄芩10g，茜草10g，赤芍10g，紫草15g，牡丹皮10g，大黄6g（后下），枳实10g。

三、临证权变

“热者寒之”，外感发热以清热为治疗原则，根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的不同，又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、养阴益气等治法，以达清除邪热、调和脏腑之目标。

清热解毒选用具有解毒作用的清热药物来治疗外感发热，此法为治疗外感发热的主法，可应用于外感发热的各个阶段，是顿挫热毒，防止传变的关键，也是退热保阴的重要措施。此法常与清脏腑、除湿、凉血等法配合应用。

清热利湿选用苦寒清热药与清利小便等药配伍，达到湿去热清的目的，常用于湿热病邪引起的脾胃、肝胆、肠道、膀胱等处的外感发热病。

通腑泻下是采用泻下与清热相结合的一种方法，通过泻下以去积、利气、排毒，釜底抽薪，顿挫热势，从而达到泻热存阴之目的。尤其适用于热积胃肠阳明腑实证。

清泻脏腑利用药物的归经，选用对相应脏腑有清热作用的方药，以达到清肺、清胃、清肝、清胆等目的。

养阴益气因本法不能直接祛外邪、除实热，因此常与清热解毒、清营凉血等其他清热法配合应用于外感发热，以达到扶正祛邪的目的。主要适用于热病中有阴伤气耗者，外感热病后期应用最多，在热势炽盛时亦有配伍应用者，如白虎加人参汤、增液承气汤即是其例。

随疫毒进入营血分所形成的不同证候，外感发热还有清热凉血、清热止血、清热活血、清营开窍、清热息风等治法。

四、调护

外感发热的预防在于注意生活起居，避免感受时邪疫毒。调摄方面，首先应严密观察病情的变化，汗出时及时擦汗并更换干燥衣服等。由于发热易伤阴，应注意养护阴津，鼓励患者多饮用糖盐水、果汁、绿豆汤、凉开水等。饮食方面宜食用清淡流质或半流质，富于营养，但易于消化的食品。

五、应用案例

［案1］

许某，男，50岁，干部。夏月受凉，发热头痛，无汗恶风，全身关节皆痛，恶寒高热，虽加衣叠被，仍恶寒不已。嘱其小女邀余往诊，余切其脉浮而紧，按其皮肤灼热，问其由，知因昨夜遇暴雨之淋。此属感冒太阳表实证。处以麻黄汤：麻黄9g，桂枝6g，杏仁9g，甘草6g。只服一剂，热退汗解而愈。

［案2］

徐某，男，42岁，车间主任。因操劳过甚，感受风寒，头痛，发热，无汗恶风，腰背酸痛，四肢骨节亦然，曾服西药土霉素等无效，亦用中药荆防败毒散两剂，其证亦然。皮肤灼热，两脉浮紧。余沉思良久，觉药不对症，此头痛发热、身疼腰痛、无汗恶风、两脉浮紧，是属麻黄汤证。故余处麻黄汤加味：麻黄12g，桂枝9g，杏仁（杵）12g，甘草6g，羌活6g，白芷9g。一剂，嘱其服药之后再服稀粥一碗，避风。

第二日来诊，言昨日服药之后，一身微汗，须臾热退寒解而愈。

按：上述二例属太阳伤寒表实证，《伤寒论》原文曰：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”太阳为开，主表，寒邪束表，故头痛发热；寒邪闭表，经气郁而不舒，故身疼腰痛；骨节疼痛，表闭则卫气不伸，不能御寒，故恶风；营气不能通达于表，汗孔闭塞，则无汗。故用麻黄汤发汗解表，方中以麻黄为君，入肺经，辛温走表，开毛窍，逐风寒。桂枝为臣，味辛温，色赤入心，入于营分，升腾阳气，助麻黄发散风寒。佐以杏仁辛温，利肺降气。甘草甘平，则调和诸药而护正。药症相符，故一投而愈。