第五节　肺痨

肺痨是感染“瘵虫”所致的以潮热、盗汗、咳嗽、咯血、倦怠乏力、身体逐渐消瘦为临床表现的肺部慢性消耗性传染性疾病。病位在肺，病变可传及脾、肾等脏，病性属本虚标实，本虚以肺、脾、肾三脏的阴阳气血虚损为主，标实以痰浊、瘀血多见。本病同西医的肺结核。

一、病因病机

本病的病因是久劳过度，正气虚损，肺失濡养，病位在肺。其发病及传变取决于正气强弱，病性多为阴虚。古代医家从广泛的实践中观察到痨虫的传染性造成本病的蔓延，并可引起肺外病变。

1.正气虚弱

“正气存内，邪不可干”，若先天禀赋不强，后天嗜欲无节，如酒色过度，青年早婚，忧思劳倦，或大病久病失于调治。如麻疹、外感久咳及胎产之后，耗伤气血津液，正气先虚，抗病力弱，而致“痨虫”乘虚伤人，侵蚀肺叶，发为肺痨。

2.痨虫袭肺

痨虫侵肺，蚀而成痨，痨虫侵袭肺脏，腐蚀肺叶，引起肺失清肃，而发生咳嗽，咳痰，气喘，胸痛，如损伤肺络则咯血。痨虫最易伤阴生热而呈阴虚肺热，出现潮热、盗汗等症。痨虫具有传染性。

肺脏病变，必然会影响其他脏器，本病初起病变部位主要在肺，随着病变的发展，可以累及脾肾，甚则传遍五脏。在气血虚弱的情况下，对其他脏器的影响，更为明显。尤以脾肾二脉见证为最多，肺虚不能输布津液，肾失滋生之源，表现为肾阴亏损，虚火妄动，如见骨蒸潮热，梦遗失精，女子经闭等肾虚症状。肺虚夺其母气以自养则脾虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚，终致肺脾同病，伴见疲倦、食少、便溏等脾虚症状，至疾病后期，往往可导致肺脾肾三阴亏虚，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。

二、辨证论治

本病为正气亏损，痨虫入侵，肺阴耗伤所致。治疗可遵循杀虫和补虚两大原则。杀虫是针对病因的治疗，补其虚，复其真元，以提高抗病能力。但补虚培元还要根据受损脏腑在肺、在脾、在肾的不同，以及病性为阴虚、气虚、阳虚的差异进行辨证治疗。

1.肺阴亏损证

证候：咳嗽，咳声短促，痰中带血丝或血点，胸部隐痛，手足心热，口干咽燥，舌边尖红，脉细或细数。

治法：滋阴润肺，杀虫止咳。

方药：月华丸加减。

生地黄10g，熟地黄10g，天冬10g，麦冬10g，北沙参10g，百部10g，川贝粉2g，三七粉3g（冲服），白及5g，茯苓15g，山药10g。

2.气阴两虚证

证候：咳嗽无力，气短声低，或干咳少痰，痰中夹血，血色淡红，午后潮热，热势一般不高，口燥咽干，畏风怕冷，自汗盗汗并见，舌质淡红，少苔，脉细数或虚大。

治法：养阴益气，润肺止咳。

方药：保真汤加减。

人参5g（另煎），白术10g，茯苓15g，甘草5g，炙黄芪20g，五味子10g，生地黄10g，熟地黄10g，天冬10g，麦冬10g，白芍10g，地骨皮10g，莲子心5g，百部10g，白及10g，当归10g。

3.瘀血痹阻证

证候：咳嗽，咯血，血色暗而有块，胸痛如刺，午后或夜间发热，肌肤甲错，面色黧黑，舌质暗或有瘀斑，脉涩。

治法：活血祛瘀生新。

方药：大黄虫丸加减。

大黄10g，虫6g，桃仁10g，丹参12g，生地黄12g，白芍10g，甘草6g，杏仁10g，黄芩10g，百部10g，当归10g，太子参15g。

三、临证权变

肺痨的治疗，除了以上各型所述的辨证论治外，还可根据不同的主证配合以下方法分别治疗。

1.咳嗽

用润肺宁嗽法，方取海藏紫菀汤、加味百花膏，偏于气虚者可予补肺汤。

2.咯血

一般在辨证治疗的基础上加减。痰中带血丝者，加鱼腥草、藕节、白茅根，或蛤粉炒阿胶。咯血量大者，加牡丹皮、山栀子、紫珠草、大黄炭。亦可用补络止血法。方取白及枇杷丸、补络补管汤，有瘀象者应祛瘀止血，配花蕊石、广郁金、血余炭，另吞三七粉。

3.潮热、骨蒸

可在辨证论治的基础上加银柴胡、功劳叶、地骨皮、青蒿、鳖甲等药。亦可用清热除蒸法，方取柴胡清骨散或秦艽鳖甲散。如属气虚劳热，则当合入甘温除热之意，用黄芪鳖甲散固卫助阳，清热养阴。

4.盗汗、自汗

盗汗者，可加乌梅、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根、浮小麦等。亦可用和营敛汗法，方取当归六黄汤。气虚明显者，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实表，固卫止汗。

5.泄泻

用培土生金法以补脾助肺，方取参苓白术散。

6.遗精、月经不调

用滋肾保肺法以资化源。方取大补元煎加减。男子遗精酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精，女子月经不调，合入芍药、丹参、牡丹皮、益母草调其冲任。在无潮热、咯血症状的情况下，主要是休息、营养、药物三结合，可常服基本方，南沙参、麦冬、百部、十大功劳叶、黄芩、丹参为方，日服一剂。或加服琼玉膏（成药）。但必须注意，本病过程中，有所见潮热咯血等症，可因外感而触发或加重，在临床应细心审察，如有外感，当先清解表邪。

四、调护

肺痨急性期，应卧床休息。环境应安静清洁，阳光齐足，空气新鲜。忌酒、烟及一切辛辣、发物。应给高热量、高蛋白、高维生素的食物，如牛乳、麦乳精、鸡蛋、肉、鱼和新鲜蔬菜等，食具要注意消毒。

五、应用案例

许某，男，50岁，闽清第一瓷厂干部，1982年4月26日初诊。患肺结核病数十年，X射线透视提示肺结核吸收期。近日咳嗽痰稠，舌红，舌根苔厚，脉细数。证为痰火恋肺，肺阴已伤，拟清热化痰，润肺养阴。处方：瓜蒌30g，枳壳10g，玄参12g，麦冬12g，五味子10g，甘草6g，桑白皮10g，牡丹皮10g，百部10g，水煎服。

二诊（4月27日）：咳嗽未瘥，两颧潮红，舌红苔厚微黄，脉细数，仍宜上方加减。处方：玄参12g，麦冬12g，百部10g，沙参12g，甘草6g，五味子6g，桑白皮10g，地骨皮10g，牡丹皮10g，瓜蒌30g，枳壳6g。26剂。

三诊（5月25日）：咳嗽时作，舌苔厚黄，拟健脾益气，培土生金，六君子汤加味。处方：党参10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，陈皮6g，黄柏10g，苍术10g，半夏10g，百部10g，莱菔子10g。6剂。

四诊（5月31日）：咳嗽痰稠，舌红苔黄厚浊，舌中光剥。拟化痰止咳。处方：茯苓10g，半夏10g，陈皮6g，甘草6g，百部10g，瓜蒌30g，枳壳10g，连翘10g，莱菔子10g。3剂。

五诊（6月2日）：食欲不佳，他症同上，宜健脾益气，清泻肺热。处方：桑叶10g，山楂10g，莱菔子10g，桑白10g，地骨皮10g，山药20g，茯苓10g，陈皮6g，半夏10g，党参10g。3剂。

六诊（6月5日）：自觉烦热，仍有咳嗽，X射线透视提示：两肺浸润型结核已部分吸收。宜清热养阴，润肺止咳。处方：玄参12g，甘草6g，石膏30g（杵，先煎），竹叶10g，麦冬12g，百部10g，桑白皮10g，地骨皮10g，天花粉12g。12剂。

七诊（6月26日）：咳嗽减轻，生脉散合六君子汤加减治之。处方：沙参12g，麦冬12g，五味子10g，白术10g，茯苓10g，甘草6g，陈皮6g，杏仁10g，百部10g，党参12g。14剂。

八诊（7月11日）：咳嗽又减，苔转薄黄，拟润肺养阴止咳。处方：百部10g，白及10g，百合10g，沙参10g，麦冬10g，五味子6g，玄参10g，甘草6g。16剂。

九诊（7月27日）：仍有咳嗽，苔又转厚。处方：沙参12g，麦冬12g，五味子10g，甘草6g，黄柏10g，苍术10g，百部12g，玄参12g。34剂。

十诊（10月3日）：咳嗽已愈，苔转薄白，拟益气健脾补肺。处方：红参10g（另炖服），白术10g，茯苓10g，甘草6g，麦冬12g，陈皮6g，百部12g，黄柏10g，苍术12g，五味子6g。20剂。