第六节　肺胀

肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息气促，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦黯，或唇甲发绀，脘腹胀满，肢体水肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。本病多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪，诱使病情反复发作或加剧。病变首先在肺，继则累积脾肾，后期及心。病性多属本虚标实，多由气虚、气阴两虚，发展为阳虚，在疾病过程中可形成痰浊、水饮、瘀血等病理产物。病久因邪盛正虚，可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象。常见于西医的慢性阻塞性肺疾病。

一、病因病机

1.外邪频犯，肺失宣降

久病咳喘，肺气受损，卫不固外。外邪易犯，肺失宣降，加剧痰阻气壅，使病情加重，若素有痰饮肺胀之人，外感风寒则易诱发为痰浊壅肺之证；若素有痰热肺胀之人，外感风热燥邪则易诱发为痰热郁肺之证。

2.肺气壅滞，日久及肾

感受外邪或久病咳喘，使肺失宣降之功，痰浊壅滞不行而成肺胀。久病咳喘，损伤肺气，反复发作，日久及肾，肺肾俱损。肺失宣降而气滞，肾不纳气则气逆。清气难入，浊气难出，壅滞肺中而成肺胀。

3.阳虚不运，痰饮凝阻

脾阳虚不能传输水湿，水湿停积，聚而为饮，凝而成痰，痰饮阻塞于肺，则肺气壅郁而成肺胀。若肾阳虚，不能温化水液，下焦阴寒之气夹水饮上逆于肺，寒饮阻壅，亦可成肺胀。

4.痰阻气虚，瘀血内生

肺胀日久不愈，肺肾阳气受戕。气虚则失其温煦和运行血液作用而瘀血内生，脾虚生痰，痰阻气血，痰瘀相结。

肺胀的病理性质多属标实本虚。标实为痰浊、水饮、瘀血和气滞，痰有寒化与热化之分；本虚为肺、脾、肾气虚，晚期则气虚及阳，或阴阳两虚。其基本病机是肺之体用俱损，呼吸功能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体胀满，张缩无力，而成肺胀。如内有停饮，又复感风寒，则可成为外寒内饮证。感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。痰浊壅盛，或痰热内扰，蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；痰热内闭，热邪耗灼营阴，肝肾失养，阴虚火旺，肝火夹痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤，抽搐；痰热迫血妄行则动血而致出血。亦可因气虚日甚，气不摄血而致出血。病情进一步发展可致阴损及阳，阳虚不能化气行水，成为阳虚水泛证；阳虚至极，出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。

二、辨证论治

标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺、降气化痰、温阳利水、活血化瘀，甚或开窍、息风、止血等法。各种病理因素相兼为患者，又当数法同用。本虚者，当以补养心肺、益肾健脾为主，分别兼以益气、养阴，或气阴双补，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应扶正与祛邪共施。

1.外寒内饮证

证候：咳逆喘满不得卧，气短息促，咳痰稀白量多，呈泡沫状，胸部膨满，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。

治法：解表散寒，温肺化饮。

方药：小青龙汤加减。

麻黄10g，桂枝12g，干姜12g，细辛3g，陈皮12g，法半夏9g，五味子6g，白芍30g，白芷10g，羌活10g，独活10g，杏仁10g，桔梗10g，炙甘草6g。

2.痰浊阻肺证

证候：胸膺满闷，短气喘息，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便清，倦怠乏力，舌质偏淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉细滑。

治法：化痰降气，健脾益肺。

方药：苏子降气汤合三子养亲汤加减。

紫苏子10g，白芥子10g，莱菔子10g，前胡10g，厚朴10g，肉桂6g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓15g，当归10g，黄芪30g，白术15g。

3.痰热郁肺证

证候：咳嗽喘急，胸满气粗，咳痰黄或白，黏稠难咳，身热，烦躁，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿黄，便干，舌质红或边尖红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮滑数。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方药：越婢加半夏汤或合桑白皮汤加减。

麻黄6g，石膏30g（先煎），桑白皮12g，杏仁10g，黄芩10g，紫苏子10g，栀子12g，桔梗10g，川贝母6g，射干10g，葶苈子10g，知母12g，芦根15g，甘草10g。

4.肺肾气虚证

证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咳吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗，舌淡或暗紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结代。

治法：补肺纳肾，降气平喘。

方药：平喘固本汤合补肺汤加减。

黄芪30g，山茱萸10g，五味子10g，肉从蓉30g，淫羊藿30g，桔梗10g，补骨脂15g，沉香3g，紫菀12g，款冬花12g，紫苏子10g，法半夏9g，橘红12g，炙甘草6g。

5.阳虚水泛证

证候：喘咳不能平卧，咳痰清稀，心悸，胸满气憋，面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，脘痞，纳差，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细滑或结代。

治法：温肾健脾，化饮利水。

方药：真武汤合五苓散加减。

附子10g，桂枝12g，茯苓15g，白术16g，党参30g，陈皮6g，半夏9g，猪苓10g，泽泻12g，干姜10g，赤芍12g，甘草10g。

三、临证权变

初成和急性发作，治以祛邪为重，且大都因外感而诱发，故兼有外感者，宜用辛温和辛凉解表，兼用化痰平喘即可。久病正虚，宜重用调补。如喘满气急者，补肺气之怯则肺金之令行，肺气得开宣肃降；痰浊郁阻者，补脾健运，则湿浊得以运化而痰自消；喘促气不能续者，补肾纳气，则气得摄纳而喘促自止，此皆权变之法，往往病势得以缓解。缓解之后，须注意调理肺、脾、肾三脏。偏阴虚者，宜滋肺肾；偏阳虚者，宜温肾；不可过用开降宣化，喘不能愈而耗损正气。如果病势急重，发展至热痰内闭的危重证，宜安宫、至宝以清热、涤痰、开窍；正虚喘脱的危证，宜回阳固脱，用回阳救逆汤加减，皆以急救为主，不可拘于喘促症状，喘促汗出者，是正气浮散，急用黑锡丹之类，摄纳浮散之气。

四、调护

预防本病的关键，是重视对原发病的治疗。一旦罹患咳嗽、哮病、喘病、肺痨等肺系疾病，应积极治疗，以免迁延不愈，发展为本病。加强体育锻炼，平时常服扶正固本方药，有助提高抗病能力。既病之后，宜适寒温，预防感冒，避免接触烟尘，以免诱发加重本病。如因外感诱发，应立即治疗，以免加重。戒烟酒及恣食辛辣、生冷之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。