第七节　肺痿

肺痿系咳喘日久不愈，肺气受损，津液耗伤，肺叶痿弱不用的一种肺部慢性虚损性疾病。临床以发作不已或次第出现的咳吐浊唾涎沫、气短为主症。常见于西医的特发性肺纤维化。

一、病因病机

久病损肺如痰热久嗽，热灼津伤，或肺痨久嗽，虚热内灼，耗伤阴津，或肺痈余毒未清，灼伤肺阴，或消渴津液耗伤，或热病之后，邪热伤津，津液大亏，以致热壅上焦，消灼肺津，变生涎沫，肺燥阴竭，肺失濡养，日渐枯萎。若大病久病之后，耗伤阳气，或内伤久咳，冷哮不愈，肺虚久喘等，肺气日耗，渐而伤阳，或虚热肺痿日久，阴伤及阳，亦可致肺虚有寒，气不化津，津液失于温摄，反为涎沫，肺失濡养，肺叶渐痿不用。误治津伤，因医者误治，滥用汗吐下等治法，重亡津液，肺津大亏，肺失濡养，发为肺痿。肺痿病机缘于肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤肺燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则痿。病理性质有肺燥津伤、肺气虚冷之分。其病理表现有虚热、虚寒两类：一为本脏自病所转归；一由失治、误治或他脏之病导致。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。

二、辨证论治

肺痿乃以咳吐涎沫、气短、动喘为主，临床常见虚热兼有肺热，虚寒兼有肾气不足，寒热错杂，肺肾气虚血瘀之证。治法有滋阴清肺，温肺益气，温清并用，润补肺肾，纳气活血等。该病常有变证，注意外感诱发咳喘加重，当标本兼顾。

1.虚热证

证候：咳吐浊唾涎沫，其质黏稠，不易咳出，或痰中带有血丝，咳声不扬，咽干而燥，形体消瘦，皮毛干枯，舌红质干，脉象虚数。兼肾阴亏损者，可同时有潮热盗汗、手足心热、腰膝酸软等症；兼心阴不足者，可见心悸虚烦、健忘少寐、失眠易惊、多梦纷扰等症。

治法：滋阴清热，润肺生津。

方药：清燥救肺汤加减。

桑叶10g，桔梗15g，太子参30g，麦冬10g，杏仁10g，枇杷叶15g，竹茹10g，款冬花15g，百部30g，天花粉30g，远志15g，酸枣仁15g，川贝粉10g（冲服），北沙参15g，仙鹤草30g，枸杞子15g，女贞子15g，海蛤壳30g（先煎），海浮石10g，甘草6g。

2.虚寒证

证候：咳吐涎沫，其质清稀量多，形寒气短，小便数；舌质淡润，脉象虚弱。兼肾气不足者，有腰腿无力、咳则遗尿、心悸气喘、动则加重、气不得续等症。

治法：温肺益气。

方药：甘草干姜汤合六君子汤加减。

炙甘草18g，干姜10g，党参30g，黄芪30g，桂枝10g，白术15g，茯苓15g，山药30g，陈皮10g，法半夏9g，枳壳10g，益智仁15g，桑螵蛸15g，附子6g，肉桂6g。

3.上热下寒证

证候：咳唾涎沫，或咳脓血，咽干而燥，下利泄泻，肢凉，形寒气短，舌淡红，苔薄白。

治法：寒热平调，温清并用。

方药：麻黄升麻汤加减。

炙麻黄10g，升麻10g，当归10g，知母10g，黄芩10g，玉竹10g，白芍12g，天冬15g，白术15g，干姜6g，桂枝10g，肉桂3g，石膏15g（先煎），桔梗10g，杏仁10g，黄连6g，甘草6g。

4.肾虚血瘀证

证候：喘促短气，呼多吸少，动辄尤甚，唇面青紫，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉虚而涩。

治法：纳气定喘，活血化瘀。

方药：七味都气丸合柴胡疏肝散加减。

五味子10g，山茱萸15g，熟地黄15g，人参10g，白芍12g，三七粉6g，川芎10g，香附10g，当归12g，山药30g，牡丹皮10g，泽泻12g，茯苓12g，柴胡12g，枳壳12g，炙甘草12g。

三、临证权变

肺痿之证，临床虽以虚热为多见，但若迁延日久，阴损及阳，往往可以出现气阴两虚，或者出现寒热错杂的情况，如症见咳唾脓血、咽干而燥，同时又有下利肢凉，形寒气短等，即是上热下寒之证，治疗不可单以燥肺津伤或肺气虚冷而论，当以温清并用，平调寒热之法，可选麻黄升麻汤加减，既养阴清热又益气祛寒，协调阴阳，以平为期。若症情复杂者，可根据临床证候表现及寒热多寡，审因论治。

此外，虚热肺痿或虚寒肺痿，兼见心阴不足，可见心悸虚烦、健忘少寐、失眠易惊、多梦纷纭等症。治疗虽宜滋阴清热为主，但兼肾阴不足者，当用百合固金汤、月华丸、麦味地黄丸、金水六君汤、拯阴理劳汤等加减以治之。若脾气虚弱者，可用补中益气汤、保元汤补益脾胃，或用六君子汤培土生金；兼肾阳不足的可用拯阳理劳汤温补肾阳，以益脾肺之虚弱。

四、调护

防止烟尘等空气的污染，戒烟，减少对呼吸道的刺激，对预防和减轻咳嗽症状有重要意义。忌食煎炒辛辣厚味的食物，宜清淡，肺虚热期可常服用琼玉膏。半流质可饮用银耳生梨羹、银耳生地羹等。