第八节 心悸
心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主为主要症状的一种疾病。常伴有胸闷不适，气短无力、神疲懒言、惊恐胆怯等症，本病可由外感六淫之邪、内伤七情引起，也可由饮食失节、操劳过度引发。其辨证关键是心脉瘀阻，心气不畅，心失所养。主要病位在心，涉及肺、脾、肝、胆、肾等脏腑。
一、病因病机
1.心虚胆怯
心神主持心的精神意识活动，胆气刚直与勇怯有关，心神健旺，胆气不怯，心动和缓而有力则无悸动之感。若素体心胆虚怯，突受惊恐，闻异声，见怪状，登高涉险则心悸胆怯，心动神摇，不能自持而成惊悸。
2.心阳不振
心的阳气能鼓动血脉运行，温养全身。若久病或劳倦不当，耗损心阳，心阳虚不能温运血脉，致心失所养而悸动，甚则心神不能自持而悸动不宁。
3.心血亏虚
若素体虚损，脏腑薄弱；或久病失养，阴亏血少；或思虑烦劳，耗损营血阴精；或亡精失血，均可导致心血亏虚，令心失所养而发为惊悸。
4.阴虚火旺
久病体虚，或房劳过度，或遗泄频繁，伤及肾阴；或肾水素亏，水不济火，致虚火妄动，上扰心神，发为心悸。
5.水饮凌心
心脾阳虚，不能疏布，蒸化水液，致水液停聚而为饮，饮邪上犯，侵凌心阳，心阳被抑，因而引起心悸。
6.心血瘀阻
多因久病心悸，心之气阳不足，血脉循行滞涩，或外感温热、疫毒、风寒湿邪，传犯心包，或生活失摄，内蕴痰火，累伤心血，循行不畅，日久生瘀，阻于血脉而致本病。
二、辨证论治
心悸有正虚为主、邪实为主、虚实夹杂、本虚标实者；有阳热证、阴寒证；有气虚、血虚、阴虚、痰浊、水饮、瘀血之异。但辨证关键是“瘀阻”与“亏虚”。因此，辨证时要分清瘀阻的虚实因素及病邪种类，亏虚的种类和涉及的脏腑。
1.心虚胆怯证
证候：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，食少纳呆，恶闻声响，苔薄白，脉细数或虚数。
治法：镇惊定志，养心安神。
方药：安神定志丸加减。
石菖蒲10g，远志10g，茯苓10g，磁石30g（先煎），龙齿30g，酸枣仁15g，人参10g，黄芪30g，桂枝10g，附子6g，丹参12g，檀香6g（后入），砂仁10g（后入），龙眼肉12g，柴胡12g，郁金12g，合欢皮15g。
2.心脾两虚证
证候：心悸不宁，动则尤甚，神疲倦怠，面色不华，头晕，舌质淡，苔薄白，脉细弱或结代。
治法：益气补血，养心安神。
方药：归脾汤加减。
黄芪30g，党参30g，白术15g，茯苓15g，当归10g，白芍30g，柴胡12g，远志10g，木香10g，大枣10g，炒酸枣仁15g，炙甘草5g，桔梗12g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），陈皮15g，神曲15g，山楂15g，鸡内金15g，枳壳10g，合欢皮15g。
3.阴虚火旺证
证候：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，苔少或无，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴有耳鸣，腰酸，脉细数。
治法：滋阴清热，养心安神。
方药：天王补心丹加减。
生地黄15g，玄参10g，白芍30g，当归10g，丹参15g，茯苓15，麦冬10g，柏子仁10g，炒酸枣仁15g，远志12g，桔梗15g，五味子6g，鳖甲30g，黄柏10g，浮小麦15g，麻黄根12g，黄芪30g，黄芩10g，黄连6g。
4.心阳不振证
证候：怔忡胸闷，面色
白，体倦懒言，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚无力。
治法：温补心阳，安神定悸。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
桂枝10g，炙甘草15g，龙骨15g，牡蛎15g，附子6g，党参30g，黄芪30g，肉桂3g，山茱萸12g，五加皮10g，丹参12g，川芎6g，桃仁10g，红花10g，五味子15g，檀香6g（后入），砂仁12g（后入），远志15g，酸枣仁15g。
5.水饮凌心证
证候：心悸，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢水肿，形寒肢冷；伴有头晕、恶心、呕吐、流涎；舌淡胖，苔滑，脉弦滑或沉细，或结、代。
治法：振奋心阳，化气利水。
方药：苓桂术甘汤合八味地黄丸。
茯苓15g，桂枝10g，白术15g，甘草6g，黄芪30g，人参10g（另煎），车前子30g，泽泻15g，厚朴12g，附子10g，牡丹皮12g，山药30g，山茱萸12g，熟地12g，肉桂3g。
6.痰火扰心证
证候：心悸胸闷，恶心纳呆，口黏痰多，头身困重，苔白腻或滑腻，脉滑。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：黄连温胆汤加减。
黄连10g，陈皮10g，法半夏9g，茯苓15g，竹茹10g，枳壳10g，白术15g，石菖蒲10g，远志10g，胆南星6g，甘草6g，栀子12g，珍珠母30g（先煎），石决明30g（先煎），磁石30g（先煎），黄芩12g。
7.心血瘀阻证
证候：心悸不宁，胸痛时作，面唇色暗，舌质紫暗或有瘀斑，舌下脉络迂曲，脉涩或结代。
治法：活血化瘀，理气宁心。
方药：血府逐瘀汤加减。
桃仁10g，红花10g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，丹参20g，郁金10g，枳壳6g，延胡索10g，柴胡12g，檀香6g，瓜蒌15g，薤白10g，法半夏9g，陈皮12g，乳香12g，没药12g，砂仁12g（后入），三七粉3g（冲服）。
三、临证权变
心悸之心虚胆怯证若兼心阴不足者，加柏子仁、酸枣仁、五味子以养心安神，收敛心气；若兼痰火内扰，胃失和降，症见心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉象滑数者，可用黄连温胆汤加酸枣仁、远志以清热痰、安心神；若心血不足而见脉结代者，乃气虚血少，血不养心之故，宜用灸甘草汤益气养血，滋阴复脉；若热病后期，损及心阴而致心悸者，可用生脉散益气养阴。阴虚火旺而兼见五心烦热，梦遗腰酸者，乃阴虚相火妄动之故，可用知柏地黄丸以滋阴降火。心阳不振重证，症见汗出肢冷，而唇青紫，喘不得卧者，加服黑锡丹以回阳救逆。水饮凌心发展至肾阳虚衰，不能制水时，症见心悸喘咳，不能平卧，小便不利，水肿较重者，宜用真武汤以温阳行水。
四、调护
保持心情愉快，避免情志内伤，防止突然而来的噪音刺激，恐吓。注意寒暑变化，避免外邪侵袭，以免诱发心悸，或使病情加重。轻症患者，可做适当体力活动，其强度以不感觉劳累为限。重症患者，应卧床休息。呼吸急促伴有痰声，咯血或下肢水肿者，可采用半卧位。
五、应用案例
［案1］
张某，男，31岁，工程师，天津人。2020年3月28日心悸一月余，来诊，现五心烦热、气短乏力兼见头晕口干、失眠多梦、阳痿等症，舌红，少苔，脉数兼结代。
治法：益气养阴，宁心安神。
方药：丹参饮合归脾汤加味。
黄芪30g，党参30g，白术15g，茯苓15g，当归10g，白芍30g，柴胡12g，远志10g，木香10g，大枣10g，炒酸枣仁15g，炙甘草5g，桔梗12g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），陈皮15g，神曲15g，山楂15g，鸡内金15g，枳壳10g，合欢皮15g。14剂水煎服。
二诊：2020年4月11日，上方加阳起石15g（先煎），酒苁蓉20g，炒芡实15g，14剂，水煎服。
十诊：2020年11月21日，现心慌缓解，盗汗明显减轻，脾胃怕凉已缓解，告知妻子已怀孕。刻诊：左侧卧位胸发紧，纳可，二便正常，晨起腰酸。方药：黄芪30g，党参30g，白术15g，茯苓15g，当归10g，白芍30g，柴胡12g，远志10g，木香10g，大枣10g，炒酸枣仁15g，炙甘草5g，桔梗12g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），陈皮15g，神曲15g，山楂15g，鸡内金15g，枳壳10g，合欢皮15g，牡丹皮12g，山药30g，山茱萸12g，熟地黄12g，肉桂3g。30剂，水煎服，日1剂。
［案2］
张某，女，50岁，教师。1个月前因时时心悸，夜间尤为严重，经常胸闷，发作性胸痛，活动则气短，上楼更加明显，神疲乏力，于2018年6月17日来诊。诊断为冠心病、心绞痛、心律失常。现面容消瘦，面色淡白，语声低，神气怯，脉弦，来盛去衰，重按力不足，80次/min，律不齐，有停搏，每分钟2次，舌色正常，苔厚腻微黄，血压106/70mmHg。
辨证：脾肺气虚，痰湿蕴肺。
治法：润肺健脾，清热化痰。
处方：全瓜蒌30g，桂枝18g，炙甘草10g，枳壳10g，川厚朴10g，熟附块10g，川象贝母各6g，法半夏9g，党参18g，生牡蛎30g，生龙骨30g，远志8g，炒酸枣仁30g，柏子仁10g。14剂，水煎服。
2周之后，复诊，西药停用，精神较前振作，咳痰均减，胸闷隐痛如前，仍有心悸和期前收缩，与2周前相似，加茜草12g，再服14剂。
又2周后复诊，病情明显好转，心电图示偶发期前收缩，ST段下移，适当增加扶正化痰散结药，巩固1月，患者基本痊愈。
按：肺为华盖，其主治节，助心行血，通调水道。因治节失常，聚湿成痰，损伤脾胃终成脾肺两虚。少小久病拖延，气血两伤必见面容消瘦，面色淡白，声低气怯。心主血脉，首主阳气，心气不足，动则气短。脾肺气虚，痰湿蕴肺，阴邪阻络，气机不畅，气短胸闷，脉代而心悸不安。肺气虚而不能助心行血，心阳不振，心血瘀阻，不通则痛当发胸痹。肺脾气虚为本，痰浊郁阻为标，血瘀心痛为果。诊断胸痹无疑。药证之合乃病愈。