第九节　心痛

心痛是指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，病位在心，与肝、脾、肾三脏关系密切。本病相当于西医的心绞痛。

一、病因病机

本病主要由情志变化，饮食不节，劳倦不当及年老体衰等因素，造成脏腑不和，阴阳失调。主要为心的气、血、阴、阳不足，或肝、肾、脾、胃的失调，在病理变化过程中产生气滞、血瘀、痰浊、寒凝等辨证变化，成为虚证或本虚标实之证。

1.情志损伤

情志不和可引起气滞、血瘀、痰浊的辨证变化。较常见的为思虑用脑过度，损心脾，耗气血，致气血不足运行迟缓，气血由迟缓渐成郁滞，郁滞的气血痹阻心络而发心痛。情志抑郁恼怒，使肝失调达，气机郁滞，气郁不畅，鼓动血行之力不足，而气滞血瘀，心络受阻而痛。气郁久则化火，火郁煎津成痰，痰气郁阻，血行不畅，渐成血瘀，瘀血痰浊痹阻心络而发心痛。

2.饮食不节

多为恣食膏粱厚味，或饥饱不均，日久损伤脾胃致运化功能不健，饮食不化津血而变生痰浊，痰随气动，久则停阻络脉，使血生不畅而渐生瘀血，瘀血痰浊交结，痹阻心络而发心痛。

3.劳倦体衰

劳倦损耗阳气，或年老体衰，阳气亏虚，产生寒凝、痰浊、血瘀，阻塞心络，可造成心痛。由于心阳心阴不足，久而及肾，肾阳不足，不能鼓舞心阳，心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为心痛。

4.瘀阻心窍

血统于心，与五脏功能有关，如五脏功能障碍，气机运行失常，都能导致瘀血内生，闭阻络脉，瘀塞心窍。可由情志激动或暴怒而猝发心胸剧痛，痛甚则肢冷欲厥，乃心痛之危急重证。

二、辨证论治

本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、温通、化痰治疗。

（一）实证

1.痰阻心脉证

证候：胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咳吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。

瓜蒌12g，薤白12g，法半夏10g，枳壳12g，陈皮12g，石菖蒲12g，桂枝6g，黄连10g，竹茹10g，郁金12g，川芎12g，檀香10g（后入），砂仁10g（后入），丹参15g，天麻15g，茯苓15g，桔梗10g，甘草6g。

2.气滞心胸证

证候：胸痛时作，痛无定处，时欲太息，情志抑郁可诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦。

治法：疏肝理气，调畅心脉。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡10g，枳壳10g，香附10g，白芍30g，郁金10g，延胡索10g，牡丹皮10g，栀子10g，夏枯草30g，檀香10g（后入），丹参15g，砂仁10g（后入），神曲15g，苍术10g，川芎10g，炙甘草6g。

3.心血瘀阻证

证候：心胸疼痛，心痛如刺，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫暗有瘀斑，苔薄黄，脉涩或结代。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：血府逐瘀汤合失笑散加减。

桃仁12g，红花6g，川芎12g，赤芍12g，当归12g，柴胡10g，枳壳10g，桔梗15g，香附12g，檀香10g（后入），黄芪30g，党参12g，炒白术12g，乳香10g，没药12g，延胡索12g，丹参15g，砂仁10g（后入），生甘草6g。

4.寒凝心脉证

证候：心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。

治法：温经散寒，通阳止痛。

方药：瓜蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

瓜蒌10g，薤白12g，桂枝12g，当归12g，细辛3g，白芍30g，丹参12g，郁金12g，附子10g，川芎12g，延胡索12g，桃仁12g，红花6g，干姜6g，甘草6g。

（二）虚证

1.心气亏虚证

证候：心胸隐痛，气短心悸，动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：补益心气，畅脉止痛。

方药：保元汤加减。

黄芪30g，党参30g，山药30g，炒白术15g，茯苓15g，丹参12g，当归12g，麦冬15g，酸枣仁30g，远志15g，黄精30g，木香10g（后入），五味子10g，肉桂6g（后入），炙甘草6g。

2.心阴不足证

证候：心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，口燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。

治法：滋阴养心，润脉止痛。

方药：生脉饮合天王补心丹加减。

太子参30g，麦冬10g，五味子6g，生地12g，玄参15g，天冬12g，丹参12g，当归12g，茯苓15g，柏子仁30g，炒酸枣仁15g，远志10g，珍珠母30g（先煎），檀香10g（后入），砂仁10g（后入），磁石30g（先煎），桔梗10g，炙甘草6g。

3.心肾阳虚证

证候：胸闷心痛，心悸怔忡，神倦怯寒，面色白，四肢不温；舌质淡胖，苔薄白，脉沉细迟。

治法：补肾助阳，温通心脉。

方药：参附汤合桂附八味汤加减。

人参10g（另煎），附子10g，桂枝10g，炒白术12g，细辛3g，茯苓30g，熟地10g，山茱萸12g，山药30g，牡丹皮10g，丹参12g，泽泻30g，干姜10g，炙甘草6g。

三、临证权变

本病论治要点发作时多实，缓解后多虚，治疗总则是虚宜补，实宜通，然而具体到患者常是虚实兼杂，故治疗应通、补兼施，然从多从少，贵在权变。一般急发作，可分瘀血、痰阻两种证候施治，但更主要的应采取急救措施，用芳香宣窍，通络行瘀，如冠心苏合丸等为必选急用之品。心痛缓解已较稳定时，应注重调护锻炼，与药物调补。补气补阳，常用人参、党参、附子、黄芪。补血补阴，常用何首乌、生地、玄参、黄精、玉竹、当归、麦冬、白芍等。

四、调护

注意调摄精神，避免情绪波动，注意起居，做到生活规律，寒温适宜，劳逸结合，坚持适当的体育锻炼，如气功、保健操等，均可预防真心痛的发作。由于心痛反复发作，患者往往情绪紧张，思想负担较重，应开导患者，使之减轻思想压力，不要过度紧张，以利于气血畅通，防止瘀血阻滞的发生。饮食应避免过食肥甘，禁酒禁烟，以免损伤脾胃，痰湿内阻。

五、应用案例

孙某，男，50岁，干部，主诉：患者于2010年10月因骤发“胸痛”到某医院就医，经检查确诊为急性心肌梗死而急诊入院抢救，治疗月余病情缓解出院。但此后每逢气候变化或情志不畅即出现发作性胸痛。近因气候骤然转寒，于昨日则见胸闷憋气，胸痛掣背，四肢不温，右下肢拘挛疼痛，舌质暗，脉沉细，舌苔白。心电图提示：陈旧性心肌梗死（前壁）。

诊断：冠心病（陈旧性心肌梗死并心绞痛）。

辨证：寒邪内侵，胸阳不振，心脉不畅。

治法：温经散寒，通阳止痛。

方药：瓜蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

瓜蒌10g，薤白12g，桂枝12g，当归12g，细辛3g，白芍15g，通草3g，丹参12g，郁金12g，甘草3g，附子10g，干姜6g，巴戟天12g，川芎12g，延胡索12g，桃仁12g，红花12g，陈皮10g，杏仁10g。另以苏合香丸1粒（吞服），以温经通脉，宣闭开窍。

上方服3剂，发作次数明显减少，疼痛减轻。特随症依法达变，选用丹参、瓜蒌、檀香、蜈蚣、全蝎、僵蚕、石菖蒲、郁金等药，先后服药四十余剂，临床症状消失。心电图示：陈旧性心肌梗死，T波恢复。随访6年未见复发。