第十节　不寐

不寐是指入睡困难，或睡而不酣，或时睡时醒，或醒后不能再睡，或整夜不能入睡的一类病证。病位主要在心，与脾、胃、肝、肾等脏腑相关，病因多为心神失养或邪扰心神。脏腑功能失调，阴阳失衡是其主要病机。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏，精血内耗，彼此影响，每多形成顽固性不寐。

一、病因病机

人的正常睡眠，系由心神所主，阳气由动转静时即为入睡状态，阳气由静转动时为清醒状态，这种规律一遭破坏，就可导致不寐。常见病因有以下几种。

1.思虑劳倦，损伤心脾

思虑劳倦太过，必致阴血暗耗，阴血不足，心神失养，神不守舍；思虑伤脾，脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安。由此，心脾不足造成血不养神，神魂无主，会导致不寐。

2.阳不交阴，心肾不交

素体虚弱，或久病之人，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，则心阳独亢；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，心火独亢。热扰神明，神志不宁，因而不寐。

3.阴虚火旺，肝阴扰动

情志所伤，肝失调达，气郁不舒，郁而化火，火性上炎，或阴虚阳亢，扰动心神，神不安静造成不寐。

4.心虚胆怯，神魂不安

心虚胆怯，决断无权，遇事易惊，亦能导致不寐，因素体虚弱，心胆气虚，善惊易恐，稍有惊扰，即夜寐不宁；也有因突然受到惊恐，损伤心神，造成终日情绪紧张，惕惕不安而不寐，不论因虚、因惊所致不寐，二者又往往互为因果。

5.胃气不和，夜卧不安

饮食不节，肠胃受伤，宿食停滞，酿为痰热，壅遇中宫，致胃气不和而卧不得安。

二、辨证论治

主要病机为阳不入阴，阴阳失调。主要病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾等脏腑相关。虚证多属阴血不足，心失所养；实证多为火盛扰心，心神受扰。

治疗上应以补虚泻实、平衡阴阳为原则，通过调和脏腑最终达到宁心安神的目的。虚者宜补其不足；实者宜泻其有余；虚实夹杂者，应补泻兼顾。在泻实补虚的基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神，配合心理调适，消除紧张焦虑，保持精神舒畅。

1.心火炽盛证

证候：心烦不寐，躁扰不宁，口干舌燥，小便短赤，口舌生疮，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。

治法：清心泻火，安神定志。

方药：安神丸加减。

黄连6g，炒酸枣仁15g，黄芩10g，栀子10g，龙齿30g（先煎），柏子仁10g，远志10g，连翘10g，生地黄10g，当归10g，淡豆豉10g，竹茹10g，淡竹叶10g，琥珀粉3g，炙甘草6g。

2.肝郁化火证

证候：急躁易怒，不寐多梦，甚至彻夜不眠；伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦而数。

治法：疏肝泻热，佐以安神。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g，黄芩10g，炒栀子10g，泽泻10g，车前子10g，当归10g，生地黄10g，茯神10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），柴胡10g，香附10g，郁金10g，甘草6g。

3.痰热内扰证

证候：胸闷，心烦不寐，泛恶嗳气，伴有头重目眩，口苦，舌红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清化痰热，和中安神。

方药：黄连温胆汤加减。

黄连6g，枳实10g，竹茹10g，法半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，栀子10g，远志10g，珍珠母30g（先煎），神曲15g，连翘15g，山楂15g，甘草6g。

4.阴虚火旺证

证候：心烦不寐，心悸不安，腰膝酸软，伴头晕耳鸣，健忘遗精，口干津少，五心烦热，舌红少苔，脉细而数。

治法：滋阴降火，养心安神。

方药：黄连阿胶汤加减。

黄连6g，黄芩10g，白芍30g，龙齿15g（先煎），柏子仁15g，肉桂3g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），珍珠母30g（先煎），磁石30g（先煎），金樱子15g，山茱萸15g，生地黄15g，茯神15g，山药30g。

5.心脾两虚证

证候：多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，头晕目眩，伴有四肢倦怠，面色少华，舌淡，苔薄，脉细无力。

治法：补益心脾，养心安神。

方药：归脾汤加味。

黄芪30g，龙眼肉10g，党参30g，白术10g，当归10g，茯神15g，炒酸枣仁15g，远志10g，肉桂6g，川芎10g，白芍30g，五味子6g，柏子仁10g，合欢花15g，夜交藤10g，龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎），珍珠母30g（先煎），磁石30g（先煎），生姜6g，大枣10g，炙甘草6g。

6.心胆气虚证

证候：不寐多梦，易于惊醒，胆怯心悸，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，脉弦细。

治法：益气镇惊，安神定志。

方药：安神定志丸。

太子参30g，龙齿30g（先煎），茯苓15g，茯神15g，石菖蒲10g，远志15g，炒酸枣仁15g，琥珀粉3g，牡蛎30g（先煎），珍珠母30g（先煎），磁石30g（先煎）。

三、临证权变

为增强安神的效果，常根据患者的兼证选用佐助安神的药物，如五味子有敛气阴、生津液的作用，常配养血安神药用于不寐的虚证。丹参、莲子心、麦冬有清心除烦的作用，凡不寐而有心烦者都可配用。郁金、石菖蒲、白蒺藜、远志、合欢花有解郁舒气的作用，可用于不寐证兼有胸闷不舒、情志不快、时作太息者。山栀子、麦芽、莱菔子、神曲等和胃化滞，常用于胃不和而卧不安者。积滞已消，仍不能入睡者，常用半夏、秫米以和胃气，若由于痰湿扰心，不能安卧，胸闷气郁，是属痰火湿热之征，法当化痰燥湿，清热安神，常用温胆汤合清气化痰丸加减。若因肾阴不足，心火上亢，使心肾不交而怔忡不寐者，可用交泰丸以交通心肾。

四、调护

本病属心神的病变，故应注意喜怒有节，心情舒畅，居住环境安静，避免噪音。患者应参加适当的体力劳动和体育锻炼，促进身心健康，生活要有规律，按时作息，养成良好的睡眠习惯。不寐患者，服药时间以午后及晚上各一次为宜。