第十八节　胃脘痛

胃脘痛又称胃痛，是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证。多由忧思郁怒、饮食不节、劳倦过度、感受外邪等导致胃之气机阻滞，不通则痛；亦有因脾胃虚弱，络脉失养，不荣则痛。病位在胃，但与肝脾关系最为密切。一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症、实证；脏腑失调，胃痛反复发作，时轻时重者，以虚证或虚实夹杂为主。常见于西医的慢性胃炎。

一、病因病机

胃痛的常见病因有寒邪客胃，饮食劳倦，肝气郁结，脾胃虚弱等几个方面。

1.寒邪客胃

外感寒邪，寒属阴邪，其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通，气候寒冷，寒邪由口吸入，或脘腹受凉，寒邪直中，内客于胃，或服药苦寒太过，或寒食伤中，致使寒凝气滞，胃气失和，胃气阻滞，不通则痛。正如《素问·举痛论》篇所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”

2.饮食伤胃

胃主受纳腐熟水谷，其气以和降为顺，故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，饮食停滞，致使胃气失和，胃中气机阻滞，不通则痛；或五味过极，辛辣无度，或恣食肥甘厚味，或饮酒如浆，则伤脾碍胃，蕴湿生热，阻滞气机，以致胃气阻滞，不通则痛，皆可导致胃痛。故《素问·痹论》篇曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传·胃脘痛》曰：“初致病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎爝，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深……故胃脘疼痛。”

3.肝气郁结

忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，肝郁气滞，横逆犯胃，以致胃气失和，胃气阻滞，即可发为胃痛。脾胃的受纳运化，中焦气机的升降，有赖于肝之疏泄，《素问·宝命全形论》篇所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土，或土虚木乘之变。肝郁日久，又可化火生热，邪热犯胃，导致肝胃郁热而痛。若肝失疏泄，气机不畅，血行瘀滞，又可形成血瘀，兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里，皆属木。胆之通降，有助于脾之运化及胃之和降。若胆病失于疏泄，胆腑通降失常，胆气不降，逆行犯胃，致胃气失和，肝胆胃气机阻滞，也可发生胃痛。

4.脾胃虚弱

脾与胃相表里，同居中焦，共奏受纳运化水谷之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以胃病常累及于脾，脾病常累及于胃。若素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或过服寒凉药物，或久病脾胃受损，均可引起脾胃虚弱，中焦虚寒，致使胃失温养，发生胃痛。若是热病伤阴，或胃热火郁，灼伤胃阴，或久服香燥理气之品，耗伤胃阴，胃失濡养，也可引起胃痛。肾为先天之本，阴阳之根，脾胃之阳，全赖肾阳之温煦；脾胃之阴，全赖肾阴之滋养。若肾阳不足，火不暖土，可致脾阳虚，而成脾肾阳虚，胃失温养之胃痛；若肾阴亏虚，肾水不能上济胃阴，可致胃阴虚，而成胃肾阴虚，胃失濡养之胃痛。

此外，若气滞日久，血行瘀滞，或久痛入络，胃络受阻，或胃出血后，离经之血未除，以致瘀血内停，胃络阻滞不通，均可引起瘀血胃痛。若脾阳不足，失于健运，湿邪内生，聚湿成痰成饮，蓄留胃脘，又可致痰饮胃痛。本病病因，初则多由外邪、饮食、情志不遂所致，病因多单一，病机也单纯，常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候，表现为实证；久则常见由实转虚，如寒邪日久损伤脾阳，热邪日久耗伤胃阴，多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候，则属虚证。因实致虚，或因虚致实，皆可形成虚实并见证，如胃热兼有阴虚，脾胃阳虚兼见内寒，以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃，与肝脾关系密切，也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞，胃络瘀阻，胃失所养，不通则痛。

二、辨证论治

胃脘痛病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃，或肝气犯胃，或阴虚、阳虚，胃失所养等不同，但终致胃之气机壅滞，胃失和降，不通则痛则是共同的病机。理气和胃止痛是治疗胃脘痛的根本大法。要结合具体辨证，采用相应的治法。主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、消导泻胃、补虚暖胃、滋阴养胃、化瘀通胃、清化醒胃、芳化胃浊、疏通胃气、升降调胃、补中益胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等，临床可灵活运用。

1.寒邪客胃证

证候：胃痛暴作，遇冷痛重，得温痛减，纳呆口淡，或兼寒热表证，泛吐清水，大便稀清，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧。

治法：温胃散寒，理气止痛。

方药：良附丸合香苏饮加减。

高良姜10g，香附10g，紫苏叶12g，荆芥穗10g，荜茇6g，厚朴12g，枳实12g，苍术6g，川芎10g，神曲10g，焦三仙15g，生姜6g。

2.肝气犯胃证

证候：胃脘胀痛，痛窜两胁，嗳气频作，气怒痛甚，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，喜太息，舌边红，苔薄白，脉沉弦。

治法：疏肝理气，和胃止痛。

方药：四逆散合金铃子散加减。

醋柴胡12g，炒白芍30g，枳壳10g，延胡索10g，炒川楝子10g，海螵蛸15g，川芎10g，香附10g，瓦楞子15g，牡蛎30g，炙甘草6g。

3.痰饮停胃证

证候：胃脘痞痛，胸腹堵闷，呕吐痰涎，口黏不爽，肢体沉重，口淡不饥，舌白厚腻，脉弦滑。

治法：温化痰饮，理气和胃。

方药：苓桂术甘汤合二陈汤加减。

炒白术15g，茯苓15g，桂枝10g，党参30g，白术12g，法半夏9g，陈皮12g，枳实12g，竹茹10g，甘草6g。

4.饮食伤胃证

证候：胃脘疼痛，脘腹饱胀，厌食拒按，嗳腐酸臭，恶心呕吐，吐后症轻，大便不爽，矢气酸臭，舌苔厚腻，脉弦滑。

治法：消食导滞，理气和胃。

方药：枳实导滞丸合保和丸加减。

枳实12g，莱菔子15g，大黄6g，焦三仙15g，鸡内金15g，厚朴12g，半夏9g，神曲10g，茯苓15g，陈皮10g，连翘10g，山楂15g，枳壳10g，竹茹10g，甘草6g。

5.湿热蕴胃证

证候：胃脘热痛，胸脘痞满，口渴口黏不欲饮，身重纳呆，烦闷嘈杂，肛门灼热，大便不爽，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清化湿热，理气和胃。

方药：连朴饮合六一散加减。

黄连6g，厚朴12g，栀子10g，法半夏9g，枳壳10g，广藿香12g，茯苓12g，砂仁10g（后入），木香10g（后入），竹茹10g，六一散15g。

6.瘀血阻胃证

证候：胃痛如割，痛久拒按，痛处不移，入夜痛甚，痛彻胸背，食后痛重，或见呕血、黑便，舌质紫暗或舌质暗红，或有瘀斑，脉弦涩。

治法：活血化瘀，理气和胃。

方药：丹参饮合失笑散加减。

丹参15g，蒲黄12g，五灵脂10g，檀香5g，砂仁10g，枳壳10g，三七粉6g，台乌药15g，川楝子15g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，赤芍15g，当归10g，甘草6g。

7.胃阴亏虚证

证候：胃脘灼热隐痛，口干舌燥，烦渴思饮，食少干呕，似饥不食，空腹症重，或有大便干结，舌红少津，或有裂纹无苔，脉细数。

治法：养阴生津，益胃止痛。

方药：益胃汤合芍药甘草汤加减。

北沙参12g，麦冬12g，生地黄15g，熟地黄10g，玉竹12g，白芍15g，淡竹叶10g，天冬10g，陈皮6g，牡丹皮10g，百合30g，台乌药10g，山药30g，黄精30g，甘草6g。

8.脾胃虚寒证

证候：胃凉隐痛，喜按喜温，遇冷痛重，得食痛减，纳少便溏，畏寒肢冷，口淡流涎，舌淡有齿痕，舌苔薄白，脉沉细迟。

治法，益气健脾，温胃止痛。

方药：黄芪健中汤合香砂六君子汤加减。

黄芪30g，党参30g，茯苓15g，桂枝10g，白芍15g，延胡索10g，陈皮10g，姜半夏9g，白术15g，海螵蛸15g，瓦楞子15g，砂仁10g（后入），木香10g（后入），干姜10g，甘草6g。

三、临证权变

胃脘痛在临床上虽然有虚实寒热之分，然各证候之间往往有着密切的联系，相互影响，互为因果，或者出现虚实夹杂证和寒热错杂证，故临床应分别不同情况，知常达变。如寒凝气滞者，当理气散寒；寒凝血瘀者，当予温通血脉；寒湿成痰者，必当温中化湿祛痰；痛而兼呕者，当和胃降逆，代赭石、半夏、生姜等可酌情选用；肝郁有热者，金铃子散或左金丸合化肝煎，常有显效；寒热错杂者，仲景寒热并用之法可以仿用。久病必虚，久痛必瘀，致成虚实夹杂证居多。大凡阴伤，虚火内灼者重用芍药甘草汤，取酸甘化阴，缓急止痛之功，疗效显著；若气虚统摄不固，离经之血随大便而下，则以益气健脾止血为主，临床上常用人参归脾汤加阿胶、白及等治之；出血夹瘀者，可加花蕊石、三七等化瘀止血；若出血甚多，则大有气随血脱之虞，须重用独参汤或生脉散以防脱变。

四、调护

重视精神调养，使患者保持乐观、愉快的情绪。饮食失调是诱发胃脘痛的重要原因之一，胃脘痛患者饮食以清淡易消化的食物为宜，可采取少食多餐的方法。舌苔黄腻、灰腻，久而不化者，应忌食肥甘厚味、烈酒，以免助湿生热；舌质光红无苔或舌红少苔者，要忌食辛辣刺激性食物。胃脘痛持续不已者，应进食一段时间流质或半流质饮食。出现呕血或便血者，应及时住院治疗，以防不虞。

五、应用案例

黄某，男，43岁，闽清县人，干部，1984年4月26日初诊。上腹部疼痛剧烈，自服消炎镇痛西药不见减轻，兼见恶心呕吐，口苦口干，腹部胀满不舒，舌红苔白厚，脉弦数。证属肝气横逆犯胃，肝胃不和。治宜疏肝和胃，理气止痛。四逆散合越鞠丸加减治疗，处方：柴胡10g，白芍20g，枳壳10g，木香10g，川楝子10g，川芎10g，苍术10g，建曲10g，香附10g，栀子10g。服药后，疼痛减轻，口干口苦，舌红苔白，脉弦。前方加砂仁，处方：柴胡10g，白芍20g，枳壳10g，木香10g，川楝子10g，川芎10g，苍术10g，建曲10g，香附10g，砂仁6g，栀子10g。