第二十节　痞满

痞满是指胃脘部痞塞不通、胸膈满闷不舒、外无胀急之形、触之濡软、按之不痛的病证。为多种内外因素导致脾胃气机升降失常而成。病位主要在脾、胃、肝等脏腑，其中与脾胃的关系尤为密切。病性有虚有实，或虚实夹杂。

一、病因病机

本病病因有食、气、痰、虚之异，而脾胃升降失司为其基本病机。其病机有虚实之分，实即实邪内阻，包括外邪入里，饮食停滞，痰湿阻滞，肝郁气滞等；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱。实邪之所以内阻，多与中虚不运，升降无力有关；反之，中焦转运无力，最易招致实邪的侵扰，两者常常互为因果。如脾胃虚弱，健运失司，既可停湿生痰，又可食滞内停；而实邪内阻，又会进一步损伤脾胃，终至虚实并见。另外，各种病邪之间，各种病机之间，亦可互相影响，互相转化，形成虚实互见，寒热错杂的病理变化，为痞证的病机特点。

1.外感风寒湿邪

外邪入里或误攻伤中，致邪陷于里，阻碍气机，升降失司，气机郁滞，痞塞不通而成痞满。

2.饮食阻滞

由于饥饱不均，或过食生冷，损伤中阳，脾胃运化失司，气机升降失调，气滞食积相结，而成痞满。

3.情志损伤

多因忧思气结，恼怒气逆，或惊恐气乱，致气机逆乱，升降失和，郁结之气停滞于心下，而成痞满。

4.痰湿痞结

多为脾胃久伤，失于健运，水湿不化，蕴湿生痰，胃脘痰湿，壅塞中焦，使清阳不升，浊阴不降，而成痞满。

5.脾胃虚弱

素有脾胃不健，中气久虚，复为饮食劳倦所伤，或为过用寒凉克伐之剂，重伤中阳，或病后中气未复，均能导致胃纳呆滞，运化无力，痞塞胃脘，而成痞满。

二、辨证论治

痞满应先分虚实。实证治以清热消痞、消食导滞、祛湿化痰、疏肝解郁等法；虚证治以益气健脾、升清降浊等法。应该强调指出的是，痞满多呈慢性经过，病程迁延，反复发作，虚实相兼，寒热错杂者尤为多见，且随着病情的发展及治疗用药，虚实寒热之间会不断发生消长与转化，治疗上又以攻补兼施、寒热并用、扶正祛邪为常用之法，不可拘泥于一法一方。

（一）实证

1.邪热内结证

证候：心下痞满，胸膈满闷，按之濡软不痛，烦躁，口渴欲饮，或见大便秘结，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数。

治法：清热消痞，破结除满。

方药：泻心汤加减。

大黄6g，黄连6g，黄芩10g，瓜蒌10g，栀子10g，淡豆豉6g，竹茹12g，旋覆花10g（包煎），天花粉15g，石斛12g，芒硝6g，枳实12g。

2.饮食积滞证

证候：胸脘满闷，痞塞不舒，嗳腐吞酸，不思饮食，或恶心呕吐，呕吐物为胃中宿食积滞，舌质淡红，舌苔厚腻，脉弦滑。

治法：消食导滞，和胃降逆。

方药：保和丸合枳术丸加减。

焦山楂18g，焦神曲15g，半夏9g，茯苓10g，陈皮12g，连翘10g，枳实6g，白术12g，莱菔子12g，焦槟榔12g，厚朴12g，炒谷麦芽各12g，栀子10g，黄连6g，大黄10g，槟榔12g，苍术10g，薏苡仁15g，肉豆蔻6g。

3.痰湿内阻证

证候：胸脘痞塞，满闷不舒，恶心欲吐，痰多或咳出不爽，口淡不渴或泛吐清涎，头重如裹，四肢倦怠，舌质淡红，苔浊厚腻，脉滑或弦滑。

治法：化痰祛湿，理气宽中。

方药：二陈汤合平胃散加减。

陈皮12g，半夏9g，茯苓15g，苍术12g，厚朴12g，旋覆花10g（包煎），代赭石30g（先煎），薤白6g，枳壳12g，瓜蒌15g，黄芩12g，黄连6g，浙贝母12g，甘草6g，生姜6g。

4.肝郁气滞证

证候：胸脘痞满，胁腹作胀，郁郁寡欢或心烦易怒，时作太息，嗳气，纳差，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。

治法：疏肝解郁，理气消滞。

方药：四逆散合越鞠丸加减。

柴胡10g，枳实12g，白芍12g，苍术12g，香附10g，川芎10g，神曲12g，栀子10g，川楝子6g，茯苓15g，薏苡仁30g，半夏9g，陈皮12g，甘草6g。

（二）虚证

1.脾胃虚弱证

证候：胸脘痞满不舒，病情时重时轻，饥不欲食，喜热喜按，倦怠懒言，气短乏力，大便溏稀，舌质淡红，舌体胖大或兼齿痕，舌苔薄白，脉沉细或虚大无力。

治法：益气健脾，调气运中。

方药：补中益气汤加减。

党参30g，黄芪30g，白术15g，当归10g，升麻12g，柴胡10g，陈皮6g，枳壳12g，麦芽15g，干姜10g，薏苡仁30g，茯苓15g，砂仁10g（后下），白芍30g，川芎10g，熟地黄15g，木香10g（后下），肉桂6g（后下），甘草6g。

2.肝胃阴虚证

证候：脘痞胁胀，胃中灼热，呃逆嗳气，口燥咽干，手足心热，大便干结，舌质红，苔少或光红无苔少津，脉细数。

治法：柔肝益胃，疏利气机。

方药：一贯煎合益胃汤加减。

北沙参12g，麦冬12g，当归12g，生地黄15g，枸杞子15g，川楝子6g，枳壳10g，玉竹10g，佛手10g，牡丹皮12g，栀子10g，黄连10g，吴茱萸3g，天花粉30g，石斛12g。

（三）虚实相兼，寒热错杂证

1.寒热互结证

证候：心下痞满，按之柔软不痛，呕恶欲吐，口渴心烦，脘腹不适，肠鸣下利，舌质淡红，舌苔白或黄腻，脉沉弦。

治法：辛开苦泄，和中消痞。

方药：半夏泻心汤合温胆汤加减。

法半夏9g，黄芩10g，茯苓15g，党参12g，黄连6g，枳壳10g，厚朴12g，大腹皮12g，竹茹12g，旋覆花6g（包煎），附子6g，吴茱萸3g，车前子12g（包煎），神曲12g，焦山楂12g，陈皮6g，炙甘草6g，大枣6枚。

2.水热互结证

证候：心下痞满，按之不痛，呕恶心烦，口渴不欲饮，干噫食臭，肠鸣下利，舌质淡红，苔白腻偏厚或滑腻，脉沉弦或虚大无力。

治法：调补脾胃，化饮清热。

方药：生姜泻心汤加减。

党参12g，黄芩10g，黄连3g，半夏9g，炒谷麦芽各12g，神曲12g，枳壳12g，厚朴12g，大腹皮12g，茯苓30g，车前子15g（包煎），甘草6g，生姜3片，大枣6枚。

三、临证权变

痞满初起，大抵为外邪所侵，情志、饮食所伤，以气机郁滞痞塞不通的实证为主，常兼有食滞、痰饮等，故治疗应不失时机，采用理气行滞，消导散痞等法。一般都可治愈或缓解。若迁延日久，反复发作，缠绵不已者，应调理心肝脾三脏，令气血和调，气机通畅，少佐行滞散痞即可，不宜过用、久用消导克伐之剂，以防耗伤正气。若因外感或误治失治而成痞者，应视正邪盛衰情况。若痞满胀闷等症悉具的邪实征象者，应及时治以行滞消散；若痞满虽成而脾胃已伤，症见时宽时急，不饮不食，身倦乏力，正虚邪实者，治宜补脾和胃，兼用消散痞满，更不可过用消导克伐脾胃之剂。病久的痞满，可因复感外邪，或饮食情志所伤，出现不同的兼证，与寒、热、痰、食兼杂出现，则须灵活加减，不可泥于常法。若久病痞满，按之不柔或时作时痛者，应详为诊察，是否内有积聚。若迁延日久，脾胃受损，气虚不运而反复发作痞满，治疗应着重健脾助运，以消痞满。

四、调护

对胃痞患者，要重视生活调摄，尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌粗硬饮食，暴饮暴食，或饥饱无常；应保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张；注意劳逸结合，避免劳累，病情较重时，需适当休息。

五、应用案例

刘某，男，30岁，2010年2月7日初诊。主诉：反复上腹胀十余年，伴神疲乏力2～3年。现空腹嗳气，嘈杂，有时食后作胀，近反酸不多，有时胃痛，纳佳，口不干，苔薄少津，边有齿印，暗红，脉弦。2008年行胃镜检查提示：慢性胃炎。中医诊断：痞满（脾虚气滞，胃失和降）。治则治法：益气健脾，和胃理气。方用六君子汤合补中益气汤加减，组成：太子参15g，白术15g，当归15g，黄芪15g，升麻10g，柴胡10g，茯苓15g，半夏15g，陈皮10g，炙甘草10g，海螵蛸30g，黄连5g，吴茱萸2g，大枣15g。14剂水煎服。

二诊药后反酸稍减，胃痛减轻，守上方加木香10g，砂仁10g，余不变，再服14剂。

三诊腹胀消减明显，晨起乏力好转。守上方去黄连、吴茱萸，加煅瓦楞子30g（先煎），继服14剂。

四诊食纳佳，二便正常，予服香砂六君汤巩固一月痊愈。