第二十一节　呕吐

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中的食物和水液等经口吐出，或仅有干呕恶心的一种病证。前人以有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。但呕与吐往往并见，故一般合称呕吐。本病的发生常与外邪犯胃、饮食不洁、情志失调和脾胃虚弱有关。基本辨证为胃失和降，胃气上逆。病位在胃，但与肝脾有密切的关系。病性分虚实，实者由外邪、食滞、痰饮、肝气犯胃等，致胃气痞塞，上逆作呕，其中有偏寒、偏热之分；虚者为脾胃气阴亏虚，无力行使和降之职，其中又有阳虚、阴虚之别。初病暴病多实，病久损伤脾胃，可由实转虚；亦有脾胃素虚，复因饮食、情志所伤，而呈现虚实夹杂之证。常见于西医的急性胃炎、肝炎、肠梗阻、尿毒症等多种疾病。

一、病因病机

胃以降为和。无论任何原因，使胃的功能发生紊乱，导致胃气上逆，都能引起呕吐。实证可因风、寒、暑、湿之邪，或秽浊之气犯胃，胃失和降；或暴饮暴食，过食生冷，肥甘油腻，停滞脾胃，胃气受阻于和降而反逆为吐。虚证多因久病失养，或忧思伤脾，使胃气受损，脾阳不振，升降失调而吐；或热病伤阴，胃失濡养，不得润降，皆可致呕吐。常见病机有以下几种：

1.外邪犯胃

春冬多风寒、夏秋多暑湿及秽浊之邪，侵犯胃腑，清浊相干，致胃失和降，水谷随气逆而上，发生呕吐。

2.饮食失节

饮食过多，或生冷油腻之物停滞不化，以致胃气不能下行，上逆而呕吐；或脾胃运化失常，导致水谷不能化为精微，停痰留饮，积于中脘，痰饮上逆，发生呕吐。

3.肝病犯胃

忧思恼怒，以致肝失条达横逆犯胃，胃失通降则上逆为呕吐；肝气久郁化火犯胃，火扰气逆，发为肝胃火盛的呕吐；久病或热病伤阴，肝阴虚，虚风内动扰胃，胃失和降上逆而为呕吐。

4.脾胃虚寒

脾属阴，其气得阳之温煦始能升能运；胃属阳，其气得阴之滋润始能受纳能通降。故脾气病必累及于胃，临床较多见的是脾胃虚寒，阳气失于温运，每因寒凉、生冷、饥饱使脾阳不得温化转输，胃气失于和降，虚寒之气上逆而呕吐。

总之，从脏腑相传的关系来看，因脾病的多虚证，因肝病的多实证。肝胃受损一是饮食、情志久伤，脾胃渐虚，中阳不振，胃失和降而呕吐；一是久病、热病伤阴，胃失津液滋濡，不得润泽而呕吐。

二、辨证论治

本病的基本治则是和胃降逆。应分虚实进行辨证论治，实证重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品；虚证重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药；虚实夹杂者宜攻补兼施。

1.外邪犯胃证

证候：突发呕吐，脘腹满闷，如感受风寒，可兼有发热恶寒，头痛，周身酸楚或酸痛，舌苔薄白，脉浮紧；如感受风热，可兼有恶风，头痛身疼，汗出，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数；如感受暑湿，可兼有胸脘痞闷，身热心烦，口渴，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

治法：解表疏邪，和胃降逆。

方药：

（1）外感风寒，藿香正气散加减。

广藿香10g，紫苏叶10g，白芷10g，姜半夏9g，陈皮6g，生姜3g，厚朴10g，白术10g，茯苓15g。

（2）外感风热，银翘散加减。

金银花12g，连翘15g，竹叶10g，薄荷6g，荆芥10g，芦根30g，姜竹茹10g，陈皮10g，半夏9g。

（3）外感暑湿，黄连香薷饮加减。

香薷10g，厚朴10g，白扁豆花6g，荷叶15g，黄连6g，陈皮10g，半夏9g。

2.饮食停滞证

证候：呕吐酸腐，脘腹满闷，吐后得舒，嗳气厌食，大便臭秽，或清薄或秘结，舌苔垢腻，脉滑实。

治法：消食导滞，和胃降逆。

方药：保和丸加减。

山楂15g，神曲15g，莱菔子15g，陈皮10g，姜半夏9g，茯苓30g，连翘15g，厚朴10g，苍术10g。

3.肝气犯胃证

证候：呕吐吞酸，嗳气频频，胃脘不适，胸胁胀痛，每遇情志刺激而病情加剧，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝和胃，降逆止呕。

方药：四逆散合半夏厚朴汤加减。

柴胡12g，枳壳10g，白芍30g，姜半夏9g，厚朴10g，紫苏10g，郁金10g，茯苓12g，生姜3片，甘草6g。

4.痰饮内阻证

证候：呕吐痰涎清水，脘闷不适，不思饮食，头晕心悸，舌苔白腻，脉滑。

治法：温化痰饮，和胃降逆。

方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。

姜半夏9g，白术15g，茯苓15g，桂枝10g，陈皮10g，砂仁10g（后入），木香10g（后入），神曲10g，甘草6g，生姜3g。

5.脾胃虚弱证

证候：饮食稍多即易呕吐，时作时止，面色少华，倦怠乏力，四肢不温，大便清薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：温中健脾，和胃降逆。

方药：香砂六君子汤加减。

党参30g，白术15g，茯苓15g，干姜10g，砂仁10g（后入），陈皮10g，木香10g（后入），半夏9g，甘草6g。

6.胃阴不足证

证候：呕吐量少，反复发作，或时作干呕，口干咽燥，饥不欲食，舌红少苔，脉细数。

治法：滋养胃阴，降逆止呕。

方药：麦冬汤加减。

麦冬15g，太子参15g，姜半夏9g，竹茹10g，石斛10g，生地10g，百合30g，台乌药10g，甘草3g，大枣6g。

三、调护

平时应注意饮食卫生，不食生冷不洁的食物，不过食肥甘厚味，不饥饱无度；要注意精神调摄，保持乐观、舒畅的情怀，可预防本病的发生。发生呕吐时，要让患者适当休息，进食清淡、易于消化的饮食。汤药要少量频服，以防因服食过快而使服入的药液吐出。