第二十三节　呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。《内经》首先提出本病病位在胃，并与肺有关；病机为气逆，与寒气有关。西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。

一、病因病机

本病多因情志、饮食、劳倦所伤，而产生寒、火、痰、食之邪，蕴结于中，胃失和降，多为实证。若久病，年老体衰，或热病之后，损伤脾阳，或耗伤胃阴，致使清阳不升，浊阴不降，气逆而呃，多为虚证。

1.饮食不当

多因过食生冷，或误服寒凉药物，或因病寒凉药物服得过多，寒气搏结，损伤胃阳，寒邪夹胃气上逆，则发为呃。

2.情志郁结

恼怒伤肝，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，脾失健运，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，胃气上逆夹痰动膈，皆可发为呃逆。

3.脾肾阳虚

年高体弱，或久泻久痢，大病之后，正气未复，均可损伤中气，使脾胃虚弱，胃失和降；或胃阴不足，不得润降，致胃气上逆动膈，而发生呃逆。若病深及肾，肾失摄纳，冲气上乘，夹胃气上逆动膈，也可导致呃逆。

4.肾阴不足

热病、久病或法吐下太过，耗伤胃阴，胃失濡润，虚火上炎，不得和降而上逆为呃。

二、辨证论治

（一）实证

1.胃中寒冷

证候：呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，进食减少，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。

治法：温中散寒，降逆止呃。

方药：六君子汤合丁香散加味。

丁香10g（后入），柿蒂10g，高良姜10g，党参30g，炒白术15g，茯苓15g，陈皮10g，法半夏9g，紫苏叶10g，砂仁10g（后入），木香10g（后入），甘草6g，生姜3片。

2.胃火上逆

证候：呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜饮冷，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

治法：清热和胃，降逆止呃。

方药：竹叶石膏汤合温胆汤加味。

竹叶10g，生石膏30g（先煎），党参30g，麦冬10g，茯苓15g，枳壳10g，法半夏9g，粳米10g，竹茹10g，陈皮10g，天花粉30g，甘草6g。

3.气机郁滞

证候：呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，纳减嗳气，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

治法：顺气解郁，降逆止呃。

方药：五磨饮子合旋覆代赭汤加味。

太子参30g，木香10g（后入），乌药10g，枳实10g，沉香2g，槟榔10g，川楝子10g，郁金10g，黄连6g，旋覆花10g（包煎），代赭石30g（先煎），法半夏9g，生甘草6g，大枣6枚，生姜3片。

（二）虚证

1.脾胃阳虚

证候：呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法：温补脾胃，和中降逆。

方药：附子理中汤合香砂六君子汤。

人参10g，白术15g，茯苓15g，半夏10g，附子6g，砂仁10g（后入），柿蒂10g，陈皮10g，木香10g（后入），甘草10g，干姜10g。

2.胃阴不足

证候：呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

治法：益胃养阴，和胃止呃。

方药：益胃汤加味。

北沙参30g，麦冬15g，玉竹15g，生地黄15g，柿蒂10g，刀豆壳10g，太子参30g，白术30g，山药30g，海螵蛸15g，石斛15g，火麻仁15g。

三、临证权变

本病是因外感、内伤各种病因所致胃失和降，胃气上逆而成，临证以虚、实为纲。然又可因脏气受损不同等而致变证。呃逆兼有表邪未解者，宜柴陈煎。若肺气郁闭，或阳虚浊阴上逆，亦能为呃。前者可用枇杷叶、川贝母、郁金、射干、白通草、淡豆豉，开泄肺气，复其肃降，以止呃逆。后者以人参、附子、丁香、柿蒂、茯苓、干姜温阳化浊降逆。呃逆屡治不效者，多属气阴不足，又兼有气滞，痰阻，食积，血瘀，可用启膈散加减。若因肝肾阴虚，其气必从脐下直冲上出于口，断续作声。此由相火上炎，夹其冲气，上逆为呃，治宜大补阴丸。对于在重病中出现的呃逆，乃正虚的危象，急当温补脾肾，扶正固本，摄纳真元之气。

四、调护

保持精神舒畅，避免过喜、暴怒等精神刺激；注意避免外邪侵袭；饮食宜清淡，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常。发作时应进食易消化饮食、半流饮食。

五、应用案例

王某，女，51岁，1981年12月2日初诊。患者形体肥胖，3年来呃逆反复发作，多因心情不快而诱发。3日前呃逆又作，连声不断，自感胸脘堵闷，不思饮食，头晕目眩，苔白，脉弦滑。证属肝郁气滞，痰热犯胃。宜疏肝散郁，和胃清痰。方用逍遥散加温胆汤：柴胡10g，白芍20g，云苓15g，白术15g，薄荷6g，当归10g，清半夏10g，陈皮10g，竹茹10g，枳实10g，甘草6g，生姜3片，水煎服。药进3剂，呃逆渐平，头晕减轻，又连进20剂，诸症悉除。随访未见复发。