学中医药典籍必当“善入善出”

当前，在多数中医药工作人员中，大致有这样的共同认识，即学习中医药学，必先打好学术理论基础，而历代中医药临床著作和经典医籍的学习，又是学术奠基不可或缺的“入门之钥”，同时，亦应掌握一定的古典文献识读的方法，如此才能事半功倍地从中摄取精华，学以致用。

1949年以前存世的中医药图书有1万余种，其中以中医临床为主的文献，约占80%以上，这是从事中医诊疗和临床研究的宝贵财富。过去有人认为，《黄帝内经》《难经》等偏于学术理论的奠基典籍，文字比较深奥，难以卒读，有些词的意蕴精髓不易领会，可不必作为学习中医的重点。但是，回顾我初学《内经》时，业师秦伯未先生要求我遍读原文，多看注本，勤查有关辞书。他说：“要想达到预期的学习效果，首先要突破文字关，其后才能进一步深入探索经文的义理所在。因而在学习速度方面不宜贪快。遇到费解的词句，应经常翻阅相关的字典、辞书，或者请教积学之士与师友等。”我在学习过程中更体会到，读中医古书，必当“善入善出”。所谓“善入”，就是要钻进去，力求穷极学理；所谓“善出”，就是要出得来，能够联系实际，化书本知识以指导临床、科研与教学。同时在阅习古代医学名著时，还应该注意“四不要”。一是不要遇难而退。特别是古文基础薄弱者，须备用适量的字典、辞书等工具书，以供翻查、检阅。在开始学习阶段，尤需注意勤阅、勤问和勤记。通过一个阶段的认真学习，困难就会逐步减少。二是不要神秘玄化，防止以辞害义。中医古籍内容极其丰富，但又未必全是精华，宜用科学的眼光研读，对于一些可能属于糟粕的内容，要批判地对待。三是不要主观臆测。这主要启发我们研读古医书的有关内容，应力求理解书中的实义，要重视学术临床和可靠依据，所谓“言必有据”，否则就会失之毫厘、谬以千里。四是不要生搬硬套。在学习中医典籍文献时，要将书本知识和临床、科研、教学相结合。在研读时，重点是学习、运用典籍中的实质内容。应根据其表述的原义去认识和理解，避免用西医理论不恰当地予以述义。我们学习中医临床文献，当然也需要勤查有关工具书，以促进对原文的理解和应用。同时，应当注意以下几个问题。

1.不容忽视的一词多义

一词或一字多义在古文学及各个学科典籍中，均大量存在，中医古籍更为多见，如脉诊中的“三部九候”，最早见于《素问·三部九候论》。这是秦汉之前的脉诊方法，实际上主要是指全身的诊脉部位。所谓“三部”，即头部、上肢和下肢；“九候”是指上述“三部”有九处可供诊脉。头部为两额动脉，两侧耳前动脉和两颊动脉；上肢为寸口（手太阴肺经动脉）；下肢指“五里”或“太冲”（足厥阴肝经动脉），“箕门”（足太阴脾经动脉）及“太溪”（足少阴肾经动脉）。而同样是“三部九候”的诊脉部位名称，在《难经·十八难》中，只把它限制在“寸口脉”范围之内，即寸、关、尺三部，三部在取脉方面各有浮中沉的诊脉法，而称之为“九候”。

在中医临床文献中，这类情况很多。如“胞”字，原来指胎儿的膜质囊，但在中医妇科医籍中的“胞”，多指胞宫（即子宫），而内科杂病和一些妇科著作中所载述的一些有关“胞”的病症，如“胞系了戾”“转胞”之胞，则均指膀胱而言。至于病证或证候名称，如“失精”的病名，往往被单纯理解为肾虚遗精病证。而在《素问·疏五过论》中，还有这样一段描述，即“尝富后贫，名曰失精”，其证“身体日减，气虚失精，病深无气，洒洒然时惊”。此处所说的“失精”，从病因到证候，与前者判然有别。再如消渴，后世往往将之与糖尿病相对应。而中医古籍中存在三种含义：一是泛指多饮、多食、多尿、身体逐渐消瘦的病证，实际上包含糖尿病、尿崩症、甲状腺功能亢进等病。二是证候名，主症是口渴多饮、小便不利。三是单指糖尿病，如《外台秘要·消中消渴肾消方》中描述，是一种以多饮、多尿、尿甜为特征的疾病。

中医临床文献中同字异义的情况是相当多见的。如“内”字，或作内外的“内”字解；或指内脏，所谓“五内”，即五脏；《内经》的“内”字，《类经》释作“性命之道”，即“医学”的含义；或音义同“纳”，如“内药鼻中”，就是将药物放入鼻内的意思；或指房事，如“伤于内”，意即房事过度，体质受伤；有时又作妻妾解，如“张泰林内”，即张泰林的妻子。类似这种情况，必须承接前后句，判定其真实含义。

异字同义亦屡见不鲜。如阅读医案医话著作，描述治后的情况，用“痊”、“瘥”（差）、“瘳”、“已”、“安”、“康”等字，都是病好、逐步恢复健康的意思。当然，如细斟字义，也可能存在一些微小的区别。

2.须注意字词的古籍本义

我在中青年时期，曾经翻阅过较多的中医临床文献，深感有些字词，不能按通常字书、辞书中阐述的本义进行理解，否则可能失去原书意蕴。比如“乙癸同源”这个较为特殊的中医名词术语，我仅仅笼统地知道它和相火之间的关系。至于为何将肝与肾的相火与天干中的乙癸相联系，以及为什么称之为“龙雷之火”均不了解。后来读李中梓的《医宗必读》，发现他对“乙癸同源”、肝肾同治有相当精辟的释义。书中指出：“盖火分君相，君火者，居乎上而主静；相火者，处于下而主动。君火惟一，心主是也；相火有二，乃肾与肝。肾应北方壬癸，于卦为坎，于象为龙，龙潜海底，龙起而火随之。肝应东方甲乙，于卦为震，于象为雷，雷藏泽中，雷起而火随之。泽也海也，莫非水也，故曰‘乙癸同源’”。由此可见，此处的“乙”和“癸”系“甲乙”“壬癸”的简称，“甲乙”代表肝，“壬癸”代表肾，所谓“龙雷之火”，即“肾肝之火”，亦即相火。

如在“医案四则”中的第一案谓：“张养之令侄女，患汛愆而饮食渐减……”此处，“汛愆”之“汛”，并非指其本义（定期的潮水），而是指“月经”。所谓“汛愆”就是说“月经延迟”。又如“疝”在中医临床文献中属于病名是人所共知的，但查许慎《说文》释“疝”为“腹痛也”，而古今中医文献并不是将“疝”与腹痛相等同的。按《内经》中所说的“疝”，主要有两种含义，一是指剧烈腹痛，二是指生殖器肿痛的病证，这与现代对疝的理解也有区别。

我们在学习临床诊断医籍时，也须留意有些字、词，不能根据常规的文字知识加以解释。西晋时的王叔和在《脉经·序》中说：“脉理精微，其体难辨……在心易了，指下难明。”有些脉象的描述，相当形象化。如“芤”脉，乃指切脉中空，如按葱管之感。“喘”脉最早见于《内经》，明代李中梓《诊家正眼》谓：“曰喘，且浮且数也。”这里的“喘”字，就不能按《说文》中“喘，疾息也”的词义予以诠注，而是“浮数脉”指感形象化的表述。又如切脉中的“举、按、寻”，元代滑寿《诊家枢要》说：“持脉之要有三，曰举曰按曰寻。轻手循之曰举，重手取之曰按，不轻不重，委曲求之曰寻。”故此处所说的举、按、寻，实指切脉中的浮取、沉取、中取三种指法。

而脉象中的“胃”与“神”，也有其特定的概念。如《素问·平人气象论》说“有胃则生，无胃则死”，这里的“胃”与六腑中的胃不宜混淆，而是指脉的“胃气”，代表正常情况下的“缓脉”。清·周学霆《三指禅》认为“缓即为有胃气”，亦即和缓有生气的脉。明·李梴在《医学入门》指出“不大不细，不长不短，不浮不沉，不滑不涩，应手中和，意思欣欣，难以名状者”，加上至数上的不迟不数，六脉（包括双手寸、关、尺）节律一致，即为正常有胃气的“缓脉”。“脉贵有神”的“神”字，同样不能用通常“神”的字义加以诠解。有些临床医生往往用“只可意会，难以言传”对待脉中之“神”。清·陈士铎在《辨证录》中对脉的有神、无神有较为详细中肯的阐析。他说：“无论浮沉迟数、滑涩大小各脉，指按之下，若有条理、先后秩然不乱者，此有神之至也；若按指而充然有力者，有神之次也；其余按指而微微鼓动者，亦谓有神。倘按之而散乱者，或有或无者，或来有力，去无力者，或轻按有而重按绝无者，或时而续、时而断者，或欲续而不能，或欲接而不得，或沉细之中倏有依稀之状，或洪大之内倏有飘渺之形，皆是无神之脉”。由此可见，有神之脉一定兼有柔和之象。再以《内经》所载四季正常脉象“春弦、夏洪、秋毛、冬石”，似亦不宜机械地按字义予以套释。如“春弦”“夏洪”只是说春天脉象微带弦意，夏天的脉象微兼洪意；“秋毛”系指秋季脉象微有涩意；“冬石”则明示冬令脉微有沉象。故在学习临床脉诊文献时，应从上述例子中得到启发。

3.用发展的眼光诠释病名举隅

中医所用不同的病名，有其一定的历史沿革。如“中风”在张仲景《伤寒论》中指的是外感热病——太阳病的一种类型，《难经》亦将其隶属于广义的伤寒病证中。而后世所说的“中风”，多指脑血管意外等病，这是不容混淆的。有些病名的文字描述，早期和后期也可以有明显的不同，故须综合古代文献加以探索，才能得出较为恰当的认识。

如“脱营”作为病名，最早见于《素问·疏五过论》：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营”。往往使人体“外耗于卫，内夺于营”，致使预后不良。即便是“良工”（高明的医生）也容易“诊之而疑”，而犯不知如何正确治疗的过错。《素问》所述，强调了内伤情志在发病方面的重要性，但略于述症。明·马莳《素问注证发微》解释“脱营”谓：“营气者，阴气也。阴气已脱，名曰脱营。”张介宾《类经》指出此病“血无以生，脉日以竭”的病理。对于脱营具有的突破性见解见于清初张璐所撰《张氏医通》。张氏指出：“夫脱营者，营气内夺，五志之火煎迫为患，所以动辄烦冤喘促。五火（五脏之火）交煽于内，经久始发于外。发则坚硬如石。毓仁（指明代著名外科学家陈实功）所谓初如痰核，久则渐大如石，破后无脓，惟流血水，乃百死一生之证……原夫脱营之病，靡不本之于郁。若郁于脏腑，则为噎膈等证。此不在脏腑，病从内生，与流注、结核、乳岩同源异流。推其主治，在始萌可救之际，一以和营开结为务……”

张璐对“脱营”的阐发，毋庸赘言是对恶性肿瘤的发病及其证候的生动描述。特别是他提到脱营后期“其破败之状，有如榴子之裂于皮外，莲实之嵌于房中，与翻花疮形象无异，非若流注、结核之溃后尚可图治”。

综上所述，张璐是首先将脱营与乳癌、噎膈（主要指食管癌，也包括胃贲门部癌等病）视为同一类疾病的医学家。他对此类病证通过血行、淋巴转移所产生的肿块，肿块形诸体表的常见部位及其破溃后的形象特点，有相当细致和全面的观察。还特别指出脱营属于“始萌可救”的病证，强调了早期治疗的特殊重要性。至于临床各科的多种疾病，均有其在认识上逐步深化的过程，需要我们用发展的眼光，探究其源流。

4.有关临床医著的书名涵义

中医临床著作中有关疾病科别和病症名称，绝大多数都是容易理解的，如《内科摘要》《外科正宗》，但有些书名，并不容易直接地予以理解。如张仲景《伤寒杂病论》的“杂病”，其含义可以从《金匮要略》具体内容中得到启示。该书论述以内科病证为主，兼及妇科、外科等少数病证，故后世书名凡有“杂病”二字者（如《杂病证治准绳》《杂病源流犀烛》等）绝大多数以内科为重点内容。

又如《女科经纶》（清·萧壎撰），“经纶”二字，首见于《易经》，本作整理丝缕（将丝分开为“经”，将丝合拢为“纶”）之意，其引申含义可作“操持国家大事，有条不紊”解。作为医书名，《女科经纶》可体会是“有条理、有系统的女科著作”。

最早的儿科专著《颅囟经》，书名“颅囟”，以小儿初生，颅囟未合，其证治内容具有和成人不同的特点。故此处的“颅囟”可以说是“小儿病”的代词。署名唐·孙思邈编著的《银海精微》一书中“银海“二字，则为眼科的代词。因道家书以“目为银海”，故从书名即可推知内容。又如《重楼玉钥》（清·郑梅涧著）中的“重楼”，是作为咽喉的形象代词，故知此书为喉科著作。至于脉诊专著《诊宗三昧》（清·张璐撰），其中“三昧”本属佛教名词，是佛教重要的修行方法，意指“修行时能摒除杂念，专注一致”。此处用作书名，则有“精要”之意。《青囊秘录》（原题：汉·华佗著）中的“青囊”，本指古代医生盛书或装药的口袋，后也将之作为“医术”代名词。故不少书名是需要经过一番考证，才能获知真义的。

5.学习中医古籍处方名须知

古今中医临床文献中收载的方剂，总计有十余万首。较多的方名，直接反映其作用或主治，如清气化痰丸（《医方考》方）、定喘汤（《摄生众妙方》方）、养阴清肺汤（《重楼玉钥》方）、利膈汤（《普济本事方》方）、养精种玉汤（《傅青主女科》方）、首乌延寿丹（《世补斋医书》方）。也有大量的方剂是以主要药物加以命名的，如张仲景著作中的桂枝汤、麻黄汤、防己黄芪汤、大黄牡丹汤……以及后世的枳术丸、鹿茸丸、香砂六君子汤、杞菊地黄丸等。有不少方剂、方名同而药物组成及主治病证各异。如名为“牛黄丸”的方剂，最早见于北宋年间所编《太平圣惠方》，该书记述牛黄丸同名方二首，一方治“小儿惊热，发歇不定”，一方治“小儿慢惊风，发歇不止”，均以牛黄为君药。而名为牛黄丸的方剂，尚可见于《小儿药证直诀》《婴童百问》《审视瑶函》《医宗金鉴》等书。其中《小儿药证直诀》方，为牵牛子、雄黄、天竺黄三味组成，主治小儿疳积；《医宗金鉴》方系黑白牵牛、大黄、胆南星、姜半夏、皂角、枳实等药组成，主治“小儿痰盛，急惊风”。此二方虽名为“牛黄丸”，而实无牛黄。

又如治颈淋巴结结核的“消瘰丸”，《医学心悟》及《医学衷中参西录》均有同名方，前方由玄参、煅牡蛎、贝母三味组成；后方即前方加生黄芪、血竭、龙胆草、三棱、莪术、乳香、没药组成，两方主治病证相同。

我们尚须注意方剂名称中的不同数词概念。如五味消毒饮（《医宗金鉴·外科心法要诀》方）、六味地黄丸（《小儿药证直诀》方）、七味都气丸（《医宗己任编》方）都直接反映了方剂的药味数。有时则反映药物的剂量比例。如六一散（刘完素方，《宣明论方》名益元散）为滑石六两，甘草一两；“九一丹”（《医宗金鉴·外科心法要诀》方）方用煅石膏九钱，黄灵药一钱，同样反映了药量比例。

有些方剂联系到药物剂量。如“九分散”（《急救应验良方》）主治跌打损伤，筋骨受损。方用马钱子（去皮毛）、麻黄、乳香、没药（去油）各四两。共为细末，每服九分。此方之所以在方名中突出剂量，因方中有峻毒药马钱子，不能多服。又如七厘散（《良方集腋》，内有麝香、血竭、红花、冰片等药），是目前治疗跌打损伤、闪腰岔气、骨折筋伤、创伤出血等而产生瘀滞作痛的常用方，“七厘”也是指的服用量。

此外，方剂中的代词也须加以注意。如钱乙所创用的儿科五脏辨证，其主方有泻白散、泻黄散、泻青散、导赤散等，这里的白、黄、青、赤分别是肺、脾、肝、心的代词。如所谓“泻白”，实际上是指具有清泻肺热、止咳平喘之效。

总之，作为一名中医，应在可能范围内阅读较多的医籍和相关著作，这不仅有助于提高临床学术水平，也有利于我们对中医药学丰富的文化内涵加强认识。医圣张仲景“勤求古训，博采众方”的治学方法，应该成为我们学习研究中医者共同的座右铭。

（刊载于《中医药文化》2014年第3期）