二、冠状动脉性心脏病

冠状动脉性心脏病，系指由各种原因造成的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不同程度地减少，心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，主要病变为冠状动脉内膜脂质沉着、局部结缔组织增生、纤维化和钙化，管壁形成粥样斑块。粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。根据斑块引起管腔狭窄的程度可将其分为4级：Ⅰ级，管腔狭窄在25%以下；Ⅱ级，狭窄在26%～50%；Ⅲ级，狭窄51%～75%；Ⅳ级，管腔狭窄在76%以上。根据冠状动脉血管受累的支数、病变部位、范围、堵塞程度、心肌缺血的程度和病变发展的速度，临床表现和病程发展程度，一般分为无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）、猝死等5种临床类型。

（一）心绞痛

心绞痛是最常见的临床综合征，由于心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡而引起。心绞痛既可因心肌耗氧量暂时增加，超出已狭窄的冠状动脉供氧能力而发生（劳力性心绞痛）；亦可因冠状动脉痉挛导致心肌供氧不足而引起（自发性心绞痛）。劳力性心绞痛分为稳定型劳力性心绞痛、初发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛。其中，除稳定型劳力性心绞痛外的缺血性胸痛，包括初发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛及自发性心绞痛都称为不稳定型心绞痛。

（二）心肌梗死

心肌梗死是指由于绝对性冠状动脉功能不全，伴有冠状动脉供血区的持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。绝大多数（95%）的心肌梗死局限于左心室一定范围，并大多累及心脏壁各层（透壁性梗死），少数病例仅累及心肌的心内膜下层（心内膜下梗死）。临床表现为胸痛、血清心肌酶增高、急性循环功能障碍、心律失常、休克或心力衰竭，以及心电图反映急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性变化。

（三）合并症及后果

1.心脏破裂

占心肌梗死所致死亡总数的3%～13%，常发生在心肌梗死后1～2周，主要由于梗死灶周围中性粒细胞和单核细胞释出的蛋白水解酶以及坏死的心肌自身溶酶体酶，使坏死的心肌溶解所致。好发部位为：①左心室前壁下1/3处，心脏破裂后血液流入心包，引起心脏压塞而致猝死；②室间隔破裂，左心室血流入右心室，引起右心功能不全；③左心室乳头肌断裂，引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。

2.室壁瘤

10%～38%的心肌梗死病例合并室壁瘤，可发生于心肌梗死急性期，但更常发生在愈合期。由于梗死区坏死组织或瘢痕组织在室内血液压力作用下，局部组织向外膨出而成。多发生于左心室前壁近心尖处，可引起心功能不全或继发附壁血栓。

3.附壁血栓形成

多见于左心室。由于梗死区心内膜粗糙，室壁瘤处及心室纤维性颤动时出现涡流等原因，为血栓形成提供条件。血栓可发生机化或脱落引起大循环动脉栓塞。

4.心外膜炎

心肌梗死波及心外膜时，可出现无菌性纤维素性心外膜炎。

5.心功能不全

梗死的心肌收缩力显著减弱以至于丧失，可引起左心、右心或全心充血性心力衰竭，是患者死亡最常见的原因之一。

6.心源性休克

有学者认为，当心室梗死范围达40%时，心室收缩力极度减弱，心排血量显著减少，低血压，心动过速，即可发生心源性休克，导致患者死亡。

7.心律失常

见于75%～95%的患者，24小时内最多见。包括室性心律失常（室性期前收缩）、房性心律失常（心房颤动）等。

8.机化瘢痕形成

心肌梗死后，若患者仍然存活，则梗死灶被机化修复而成瘢痕。小梗死灶约需2周、大梗死灶4～6周即可机化。