第二章　老年糖尿病的诊断、分型及特点

要点提示

1.采用世界卫生组织（1999年）糖尿病诊断标准。（A）①

2.老年糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、T2DM和特殊类型糖尿病等。（A）

3.老年糖尿病具有其自身特点，包括症状不典型、并发症和/或伴发病多等。（B）

4.建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查。（C）

指南内容

一、老年糖尿病的诊断

采用世界卫生组织1999年的糖尿病诊断标准，即根据空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖作为糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

老年糖尿病诊断标准为:典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；或加上空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；或加上葡萄糖负荷后2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。无糖尿病典型症状者，需改日复查确认（表2-1）。WHO建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA_1c）≥6.5%作为糖尿病的诊断切点［1］。国内符合要求的实验室检测的HbA_1c也可以作为糖尿病的诊断指标。

二、老年糖尿病的分型及特点

老年糖尿病是指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病患者。老年糖尿病患者以T2DM为主，包含少数的T1DM和其他类型糖尿病。

《指南》分型根据世界卫生组织1999年糖尿病病因学分型体系，将老年糖尿病分为T1DM、T2DM和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病等）。近年来不断有学者提出新的糖尿病分型方案，但各方案均存在一定的局限性。老年糖尿病患者的分型虽然重要，但更应关注老年糖尿病患者的特殊性。多数老年糖尿病患者的临床症状不典型，无明显的“三多一少”（即烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）症状；老年糖尿病患者合并症和/或伴发病较多，甚至以并发症或伴发病为首发表现。由于糖尿病和多种恶性肿瘤相关，尤其是68%的胰腺癌患者存在血糖升高［2-3］，建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤筛查。

解读

一、老年糖尿病的诊断

“老年人”是人为界定的概念，其标准国际上尚未完全统一。随着人类平均寿命的延长，越来越多的国家或组织将年龄≥65岁的人界定为老年人。《指南》中老年糖尿病患者指年龄≥65岁，包括65岁以前诊断和65岁以后新诊断的糖尿病患者。

随着年龄增加，血糖水平会逐渐升高。但目前缺乏针对老年人基于年龄增加的血糖参考值界定标准的研究，因此遵照一般人群的糖尿病诊断标准进行诊断。《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中明确指出，在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA_1c可以作为糖尿病的补充诊断标准，并与世界卫生组织的建议一致，将HbA_1c的诊断切点定在6.5%［1］。《指南》同样将HbA_1c纳为老年糖尿病的诊断指标之一。老年人以碳水化合物为主要供能来源，餐后血糖升高更为突出，仅筛查空腹血糖或HbA_1c具有一定局限性，易漏诊以餐后血糖升高为主要血糖异常表现的患者。因此，葡萄糖负荷后2小时血糖是老年人群中糖尿病诊断的重要指标。

但上述糖尿病诊断标准在老年人群中仍存在局限性。例如，老年人的血红蛋白寿命与一般人群不同，而HbA_1c水平受血红蛋白寿命影响，因此，以HbA_1c≥6.5%作为老年糖尿病的诊断切点需要进一步研究支持。此外，老年人常合并多种疾病，共病状态是否影响血糖以及HbA_1c的检测也需进一步研究。基于一般人群糖尿病诊断标准进行的老年糖尿病诊断与预后相关性也缺乏研究证据支持，仍需开展更多针对老年人群血糖与并发症关联的研究，为制定针对老年人的糖尿病诊断标准提供依据。

二、老年糖尿病的分型及特点

近20年来，随着基因组学和代谢组学等现代生物技术的发展，糖尿病的分型有了新的探索。2018年，来自瑞典隆德大学的Leif Groop教授团队根据诊断时的年龄、体质指数（BMI）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、HbA_1c、β细胞功能和胰岛素抵抗指数6个变量，将患者分为严重自身免疫性糖尿病（SAID）、严重胰岛素缺乏糖尿病（SIDD）、严重胰岛素抵抗糖尿病（SIRD）、轻度肥胖相关糖尿病（MOD）和轻度年龄相关糖尿病（MARD）［4］。其他地区及种族中的研究提示此分型方法具有一定的可重复性［5-6］。Leif Groop教授团队的研究中，39.1%的患者被归为MARD，这一类型患者的年龄较其他类型更大，而代谢紊乱较轻。他们的研究发现，MARD与T2DM易感基因TCF7L2（rs7903146）以及胰岛素分泌风险评分显著相关。MARD可以代表一部分老年糖尿病患者，对认识和理解老年糖尿病的临床特点和发病机制有意义。尽管学者对糖尿病分型进行了积极的探索，但被广泛认可的糖尿病新分型方法仍未出现。上述糖尿病分型也是基于一般糖尿病人群进行的探索，而并非针对老年糖尿病患者。在老年糖尿病患者中，有助于指导治疗并改善患者预后的糖尿病分型系统仍需进一步探索。《指南》沿用目前临床广泛接受的1999年世界卫生组织的糖尿病分型体系，将老年糖尿病分为T1DM、T2DM和特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物或化学品所致的糖尿病等）。

老年糖尿病患者分型固然重要，但关注老年患者的特殊性，基于患者特点个体化制定糖尿病管理策略更不容忽视。相较非老年患者，老年糖尿病患者具有以下特点:①尽管老年糖尿病患者是根据年龄进行定义的，但年龄不能反映患者的健康状况。老年糖尿病患者在身体健康程度、功能状态以及认知能力等多个方面个体差异较大。②高血糖相关临床症状可能不典型，无口干、多饮、体重下降等表现，而以合并症或伴发病为首发表现。③通常病程较长，合并大血管病变、视网膜病变、肾脏病变和神经病变等慢性并发症的比例更高。④常伴发高血压、血脂异常、高尿酸血症等代谢异常，以及心脏、肝脏、肾脏功能不全等慢性疾病。⑤可能合并多种老年综合征，如肌少症、衰弱、跌倒、阿尔茨海默病等。⑥由于知识水平限制、认知功能下降、肢体活动障碍等，自我管理能力降低，出现药物漏服、重复用药等问题的概率更高。⑦多重用药是老年人较为普遍且难以避免的现象。多重用药会增加药物相互作用风险，不仅可能影响降糖疗效，也可能增加低血糖等不良事件的风险。⑧神经反应性减弱，低血糖的反应阈值下降，低血糖风险更高，可导致患者跌倒、心律失常，甚至昏迷及死亡等不良结局。⑨胃肠道功能差，营养不良风险高。应重视老年糖尿病患者的营养治疗，选择胃肠道不良反应小与对体重影响小的降糖药物，避免诱发或加重老年患者营养不良。⑩老年糖尿病患者，多表现为餐后血糖升高。⑪增龄和糖尿病均是肿瘤发生的危险因素，老年糖尿病患者须警惕肿瘤，尤其须警惕胰腺癌。但对所有初诊的老年糖尿病患者进行胰腺影像学检查不实际，应根据患者是否存在体重下降、肿瘤家族史等临床特点，个体化选择肿瘤筛查项目。

总之，强调老年糖尿病的临床特点，有利于制定个体化的治疗策略，改善患者预后和临床结局。

（郭立新）

参考文献

［1］WORLD HEALTH ORGANIZATION.Use of Glycated Haemoglobin（HbA_1c）in the Diagnosis of Diabetes Mellitus:Abbreviated Report of a WHO Consultation［A/OL］.WHO/NMH/CHP/CPM/11.1.2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK304267/pdf/Bookshelf_NBK304267.pdf.

［2］AGGARWAL G，KAMADA P，CHARI S T.Prevalence of diabetes mellitus in pancreatic cancer compared to common cancers［J］.Pancreas，2013，42（2）:198-201.

［3］ANDERSEN D K，KORC M，PETERSEN G M，et al.Diabetes，Pancreatogenic diabetes，and pancreatic cancer［J］.Diabetes，2017，66（5）:1103-1110.

［4］AHLQVIST E，STORM P，KÄRÄJÄMÄKI A，et al.Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes:a data-driven cluster analysis of six variables［J］.Lancet Diabetes Endocrinol，2018，6（5）:361-369.

［5］ZOU X，ZHOU X，ZHU Z，et al.Novel subgroups of patients with adult-onset diabetes in Chinese and US populations［J］.Lancet Diabetes Endocrinol，2019，7（1）:9-11.

［6］WANG W H，PEI X B，ZHANG L N，et al.Application of new international classification of adult-onset diabetes in Chinese inpatients with diabetes mellitus［J］.Diabetes Metab Res Rev，2021，37（7）:e3427.