第二节　甲状腺解剖

甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左、右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥状叶，借纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连（图2-1）。峡部一般位于第2～4气管软骨环的前方；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多位于第5～6气管软骨环水平。男性的甲状腺峡部位置一般较低，多在胸骨上缘水平；肥胖女性、老年人、颈项较短者的甲状腺峡部位置也较低；有的人甲状腺下极很低，可下达纵隔内，称为胸骨后甲状腺。正常甲状腺既“摸不着”也“看不见”，如甲状腺“摸得着”或“看得见”，则提示甲状腺肿大。甲状腺重20～30g，女性比男性略大且重，经期和妊娠期会增大，老年人甲状腺萎缩，重量仅为青壮年的1/3～1/2。

一、甲状腺被膜

甲状腺由两层被膜包裹，内层被膜称甲状腺固有被膜，很薄，紧贴腺体并形成纤维束伸入到腺体实质内；外层被膜包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨，实际上该膜不完全包被甲状腺，尤其在与气管接触处没有该层膜。外层被膜易于剥离，又称甲状腺外科被膜，内外两层被膜间有疏松的结缔组织、甲状腺动脉和静脉、淋巴、神经和甲状旁腺。手术时分离甲状腺应在此两层被膜之间进行。由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨，因此，吞咽时，甲状腺亦随之上、下移动。临床上常借此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

二、甲状腺血供

甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应（图2-2）。甲状腺上动脉和下动脉的分支之间及与咽喉部、气管、食管的动脉分支之间都有广泛的吻合、沟通，手术时虽将甲状腺上动脉和下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应。

甲状腺有三条主要静脉，即甲状腺上静脉、中静脉和下静脉，其中，甲状腺上静脉和中静脉血液汇入颈内静脉，甲状腺下静脉汇入无名静脉。

三、甲状腺淋巴结

甲状腺内丰富的淋巴管网逐渐向甲状腺被膜下集中，形成集合管，然后伴行或不伴行周边静脉汇入颈部淋巴结。颈部淋巴结分为七区（图2-3）。

Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。分布有1～14枚淋巴结，收纳颏、唇、颊、口底部、舌前、腭、舌下腺和颌下腺的淋巴液。Ⅰ区以二腹肌为界分两部分，内下方为ⅠA区，外上方为ⅠB区。

Ⅱ区：为颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。该区淋巴结常是喉癌转移的首发部位，具有重要的临床价值。Ⅱ区以副神经为界分为两部分，其前下方为ⅡA区，后上方为ⅡB区。

Ⅲ区：为颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区相通。

Ⅳ区：为颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区相通，位于肩胛舌骨肌、锁骨和胸锁乳突肌侧缘所围成的区域。

Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结或称副神经淋巴链及锁骨上淋巴结。后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。Ⅴ区以肩胛舌骨肌下腹为界，上方为ⅤA区，下方为ⅤB区。锁骨上淋巴结即属于ⅤB区。

Ⅵ区：为内脏周围淋巴结或称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围（喉返神经）淋巴结、甲状腺周围淋巴结，6～16枚。有学者将咽后淋巴结也归为这一区。此区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。喉前淋巴结位于环甲膜部，收纳声门下区淋巴液，具有重要的临床意义。

Ⅶ区：美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）在公布TNM分期时，又补充第七个分区，即上纵隔淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区共同构成颈内静脉淋巴结链，收纳腮腺、颏下、咽后壁及颈前淋巴结的淋巴液，因此是颈廓清术中的重点区域。

四、甲状腺周围神经

与甲状腺密切相关的神经有喉上神经和喉返神经（图2-4）。

喉上神经来自迷走神经，分为内支和外支：内支为感觉支，它与甲状腺上动脉的喉支伴行，穿甲状舌骨膜入喉，分布在喉内黏膜上，主管喉部黏膜感觉；外支与甲状腺上动脉及其分支伴行至环甲肌，支配环甲肌运动，使声带紧张。若喉上神经内支损伤，上喉部黏膜感觉丧失，表现为“呛水”；若喉上神经外支损伤，环甲肌麻痹，声带松弛，使发音减弱易疲劳，表现为“低音”。在施行甲状腺手术时，一定要保护好喉上神经，勿使之损伤。

喉返神经亦来自迷走神经，多在甲状腺下动脉的分叉间穿过，沿气管食管沟上行，于甲状软骨下角的后方经咽缩肌下部进入喉壁，支配声带以下的喉黏膜感觉及全部喉部肌肉运动。喉返神经是喉部肌肉的运动神经，由2束纤维组成，前支支配声带的内收肌；后支支配声带的外展肌。单纯前支损伤的结果是内收肌麻痹，声带在外展位，患者一般无呼吸困难，仅出现声音嘶哑，这种嘶哑为暂时性的，随着健侧声带的代偿性内收（可能超过中线）而与患侧声带闭合，可使发音逐渐恢复；单纯后支损伤的结果是外展肌麻痹，声带在内收位。若病变仅累及一侧，不仅发音无明显变化，且因健侧声带的外展可供足够的通气，一般无呼吸困难。如两侧的后支损伤，则可造成严重的呼吸困难，甚至窒息，常需进行气管切开，以抢救患者的生命。

大多数病例的喉返神经分支位置较高，神经损伤时多累及全支，结果使声带处于中间位，即在内收与外展位之间。如仅单侧损伤，其结果与单纯前支损伤相似，可无呼吸困难而有暂时性声音嘶哑；如两侧全支损伤，则声音嘶哑不能代偿而成永久性。简单而言，一侧喉返神经后支损伤，可无明显临床症状，而一侧前支或全支损伤，虽无呼吸困难，但将是永久性声音嘶哑或失声。若为两侧后支损伤，则出现呼吸困难，甚至窒息，需进行气管切开。

在施行甲状腺手术时，要高度重视对喉返神经的保护，特别在甲状腺下动脉分叉处、环状软骨入喉处。此两处称喉返神经的“危险区”，在此两处操作时要特别慎重。甲状腺手术后，如患者出现发音变化或呼吸不畅，一定要进行声带检查（纤维喉镜检查），判断是否有神经损伤及损伤的类型。

（徐志峰）